楊一馳， 張雪暉

·衛(wèi)生政策與管理·

將遠程醫(yī)療納入基本醫(yī)療保險的研究

楊一馳， 張雪暉

將遠程醫(yī)療納入基本醫(yī)療保險的報銷范圍，促進其應(yīng)用與推廣，有助于提升基層、欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療水平，合理化就診結(jié)構(gòu)，優(yōu)化轉(zhuǎn)診模式，符合基本醫(yī)療保險的原則，且操作上為亦可行。為保障基本醫(yī)療保險金不因此被濫用，政府還需制定合理的報銷上限與報銷比例、明確遠程醫(yī)療服務(wù)中各方的責(zé)任關(guān)系、建立有效的監(jiān)督機制。

遠程醫(yī)療； 遠程會診； 基本醫(yī)療保險

遠程醫(yī)療(Telemedicine)是運用計算機、通信網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療技術(shù)與設(shè)備，通過對數(shù)據(jù)、語音、視頻和圖像等資料進行遠距離傳送，實現(xiàn)專家與病人、專家與基層醫(yī)務(wù)人員之間“面對面”溝通的新型醫(yī)療模式。遠程醫(yī)療的操作流程通常為：遠程醫(yī)療服務(wù)申請方通過電子郵件、網(wǎng)絡(luò)平臺等途徑向遠程醫(yī)療服務(wù)提供方提出申請，服務(wù)供方的相關(guān)職能部門審核后予以安排。例如，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院提供遠程會診服務(wù)，下級醫(yī)院向該院申請遠程醫(yī)療支援時，需在該院網(wǎng)站上下載、填寫遠程會診申請單，通過電子郵件發(fā)回溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院遠程會診中心，由醫(yī)務(wù)部審核后安排醫(yī)師遠程會診。目前在我國，遠程醫(yī)療服務(wù)仍沒有大范圍地被納入基本醫(yī)療保險享受切實的政策優(yōu)惠，這不利于遠程醫(yī)療的推廣使用與健康發(fā)展。

1 將遠程醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保險的意義

醫(yī)療資源分配不均是我國醫(yī)療體制改革中迫切需要解決的問題，開展遠程醫(yī)療服務(wù)其本質(zhì)正是讓醫(yī)療資源通過電子信息技術(shù)手段在網(wǎng)絡(luò)空間內(nèi)實現(xiàn)再次分配。將遠程醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保險，就是利用制度的實際優(yōu)惠鼓勵遠程醫(yī)療服務(wù)的合理使用，進而緩解醫(yī)療資源分配不均帶來的諸多問題。

1.1 有助于解決基層醫(yī)療機構(gòu)、欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療資源匱乏問題

地方優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源往往集中在大型三級甲等醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺乏診療力量。遠程醫(yī)療服務(wù)的再分配作用，可以使中心醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，惠澤基層醫(yī)療機構(gòu)?；鶎俞t(yī)生一旦遇到把握不準(zhǔn)的疑難病例，可通過邀約上級醫(yī)院的?？漆t(yī)生開展遠程會診，為患者尋求診療意見。杭州市四季青街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2012年10月開展遠程會診服務(wù)，診療力量得到提升。截至2013年12月，該中心通過邀約上級醫(yī)院醫(yī)生遠程會診，共指導(dǎo)42位患者調(diào)整用藥，建議5位糖尿病患者啟用胰島素，建議3位腎功能不全的高血壓病人住院治療[1]。

欠發(fā)達地區(qū)缺少先進的醫(yī)療器械與管理模式，也難吸引到優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人才。針對以上問題，遠程醫(yī)療也是一劑良方。地處北大西洋的佛得角共和國從2009年起便有心臟畸形患兒利用遠程醫(yī)療接受葡萄牙心臟病醫(yī)生診治，行心臟外科手術(shù)的事例，被認為是兒童醫(yī)護的重要進步[2]。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院開展遠程醫(yī)療服務(wù)，幫助無錫市第四人民醫(yī)院成功診斷當(dāng)?shù)囟嗬呻y皮膚病病例[3]。

1.2 有助于解決就診結(jié)構(gòu)不合理問題

目前民眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的認可度仍不高。2013年6—8月的一份針對廣州市社區(qū)居民的調(diào)查顯示，仍有37%的社區(qū)居民沒有在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)的經(jīng)歷，而有此經(jīng)歷的居民中僅有42%患小病時愿意再次選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)[4]。社區(qū)醫(yī)院遭冷遇，大型三甲醫(yī)院卻過于熱鬧，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院長期承受日門診量2萬人次以上的沉重壓力。通過遠程醫(yī)療的牽線搭橋，將基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)同大醫(yī)院緊密聯(lián)系，提升前者的醫(yī)療力量，使病患對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的信任提升，有助于促成小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院的分級診療新格局。

1.3 有助于優(yōu)化轉(zhuǎn)診模式，緩解醫(yī)院醫(yī)療資源浪費與百姓看病貴問題

基于遠程醫(yī)療技術(shù)構(gòu)建的新型轉(zhuǎn)診模式可減少醫(yī)療資源浪費，節(jié)約病患的就醫(yī)成本。過去，就診于基層醫(yī)院的疑難病患者不得不轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院尋求診治，在這期間患者需負擔(dān)食宿、交通、誤工等成本，位處偏遠地區(qū)的患者尤甚。而在遠程醫(yī)療技術(shù)的幫助下，患者可免受轉(zhuǎn)診顛簸之苦，大醫(yī)院的醫(yī)療資源消耗亦可減少。有研究團隊為研究法國南部比利牛斯遠程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)對神經(jīng)外科患者醫(yī)療相關(guān)費用的影響，調(diào)查了172份有轉(zhuǎn)診需要的病案。結(jié)果顯示，遠程醫(yī)療為他們共節(jié)約住院治療開支198 643歐元，運輸費用172 533歐元[5]。在新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院6 928例遠程會診病例中，僅有415例轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，大大減輕上級醫(yī)院的壓力；6 594位病人留在屬地治療，人均節(jié)約6 726元[6]。

2 將遠程醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保險的可行性分析

2.1 符合基本醫(yī)療保險原則

遠程醫(yī)療服務(wù)的開展可有效提升醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率，保障人民的健康權(quán)利，符合基本醫(yī)療保險注重效率的原則。遠程醫(yī)療服務(wù)是基層、偏遠地區(qū)醫(yī)生遇到疑難病例無力診治時不得已向上級醫(yī)院申請的必要的醫(yī)療服務(wù)，符合基本醫(yī)療保險保障基本需求的原則。它同院外會診、出診有本質(zhì)區(qū)別，不要求醫(yī)務(wù)人員發(fā)生空間上的轉(zhuǎn)移。在遠程醫(yī)療中被邀約的醫(yī)師不必離開崗位，坐在診室的攝像頭前即可會診病例，不消耗額外的醫(yī)療資源。且許多疑難病例的診療可由專家于遠端指導(dǎo)基層、偏遠地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者執(zhí)行，降低患者轉(zhuǎn)診率，讓醫(yī)療資源的使用效率不減反增。

2.2 遠程醫(yī)療服務(wù)供體與受體皆已成熟

我國遠程醫(yī)療服務(wù)推進在現(xiàn)實層面曾為兩大問題所阻：大醫(yī)院缺少遠程醫(yī)療會診中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構(gòu)覆蓋率低。時至今日，以上問題已基本解決。

北京、上海、廣州等一線城市大醫(yī)院已經(jīng)開始為有需要的地區(qū)提供遠程醫(yī)療支援，甚至連我國臺北醫(yī)學(xué)大學(xué)雙和醫(yī)院都開始為大陸醫(yī)院提供遠程醫(yī)療服務(wù)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院開展門診化遠程會診以來，每天會診量達20～30例[7]。二三線城市醫(yī)院和各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也積極進行信息化建設(shè)，為接受遠程醫(yī)療支援做好了準(zhǔn)備。如今我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已經(jīng)初步完成基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的覆蓋工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室等基層衛(wèi)生機構(gòu)已覆蓋城市與農(nóng)村，例如，在山東全省，揚州、嘉興等許多地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的覆蓋率已達100%，這使得遠程醫(yī)療服務(wù)的充分開展成為可能。

在對BIM技術(shù)進行具體應(yīng)用的過程中，其可以在建筑體熱環(huán)境性能的模擬節(jié)能設(shè)計中發(fā)揮重要作用。具體的應(yīng)用作用主要體現(xiàn)在可以利用BIM技術(shù)進行建筑物熱島效應(yīng)的分析，并建立起適宜的綠化系統(tǒng)對其熱島情況進行改善與處理，進而促進建筑物的舒適度提升，避免建筑物使用中熱島效應(yīng)帶來的空調(diào)能耗提升現(xiàn)象。

2.3 醫(yī)療保險基金有力負擔(dān)遠程醫(yī)療服務(wù)的費用

《關(guān)于2013年全國社會保險基金決算的報告》指出，我國2013年醫(yī)療保險基金收入共計10 800億元，支出9 355億元，年結(jié)余1 445億元，結(jié)余率13.38%?；鹩囝~充裕。雖然醫(yī)保難以為PET-CT等費用高昂的診療項目報銷，但是為遠程醫(yī)療服務(wù)報銷并不困難。青島市醫(yī)院開展遠程會診的費用僅為150元/小時，基本醫(yī)療保險有能力承擔(dān)。另外，遠程醫(yī)療服務(wù)帶來的診療、轉(zhuǎn)診模式優(yōu)化可有效節(jié)約基本醫(yī)療保險基金的開支。

2.4 已有成功將遠程醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保險的先例

目前，衢州市常山縣、內(nèi)蒙古阿拉善地區(qū)等已將遠程會診費用納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度報銷范圍?；颊咴诎⒗泼酥行尼t(yī)院接受遠程會診，產(chǎn)生的費用個人自付30%，其余70%按盟中心醫(yī)院住院報銷比例補償。青島市政府于2014年1月指定11家試點醫(yī)院將遠程會診費用納入醫(yī)保范圍，患者在試點醫(yī)院接受遠程會診服務(wù)產(chǎn)生的費用可報銷80%[8]。一些地區(qū)正積極促使遠程醫(yī)療服務(wù)進入基本醫(yī)療保險，2014年1月10日，沈陽市人大代表韓春榮提案，主張將遠程醫(yī)療納入醫(yī)保，讓群眾得到更多實惠[9]。值得一提的是，遠程醫(yī)療不存在異地醫(yī)保報銷問題。以內(nèi)蒙古阿拉善盟中心醫(yī)院為例，患者在該院接受北京、上海等地醫(yī)院的遠程會診時，醫(yī)患關(guān)系僅存在于盟中心醫(yī)院和患者間，而提供遠程醫(yī)療支持的異地醫(yī)院和盟中心醫(yī)院為醫(yī)學(xué)咨詢關(guān)系，因此患者的醫(yī)療記錄、賬目不會在異地生成，其診療費用按本地醫(yī)療進行報銷即可。遠程醫(yī)療提供方醫(yī)院的報酬則由盟中心醫(yī)院負責(zé)結(jié)算。由此可見，將遠程醫(yī)療納入基本醫(yī)療保險是完全可行的。

3 將遠程醫(yī)療納入基本醫(yī)療保險應(yīng)注意的問題

3.1 制定合理的報銷上限與報銷比例

目前，我國的遠程醫(yī)療服務(wù)依據(jù)受眾定位，可以分為針對高收入人群開展的特需遠程醫(yī)療和針對一般人群開展的常規(guī)遠程醫(yī)療。前者服務(wù)收費較高，如廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院同解放軍總醫(yī)院合作開展的遠程會診服務(wù)費用為850元/次，不符合基本醫(yī)療保險保障基本醫(yī)療需求的原則；后者服務(wù)收費較低，如青島市11家試點醫(yī)院的遠程醫(yī)療服務(wù)，收費每小時僅150元。為了避免特需遠程醫(yī)療對基本醫(yī)療保險經(jīng)費造成不必要的占用，各地方政府需要為遠程醫(yī)療制定合理的報銷額度上限，超額費用基本醫(yī)療保險不應(yīng)予償付。此外，若一家基層醫(yī)療機構(gòu)同時接受多家醫(yī)院的遠程醫(yī)療支援，它的患者在接受遠程醫(yī)療時會傾向選擇其中知名度較高、診療力量較強的醫(yī)院作為服務(wù)的提供方，可能造成醫(yī)療資源的不合理使用。所以，各地方政府還需要制定一個合理的、有梯度的醫(yī)保報銷比例，患者接受的遠程醫(yī)療服務(wù)費用越高，越接近特需醫(yī)療，則報銷比例應(yīng)越低。

遠程醫(yī)療服務(wù)帶來的成本主要是服務(wù)供體醫(yī)療機構(gòu)專家的診療費用以及供體、受體醫(yī)療機構(gòu)雙方的人工、設(shè)備維持費用。然而，患者與基本醫(yī)療保險所提供的醫(yī)療費用卻不能僅以供體、受體醫(yī)療機構(gòu)提供的以上成本的比例進行分配。原因在于目前我國關(guān)于遠程醫(yī)療服務(wù)各方責(zé)任界定尚不明確。在當(dāng)前實踐中，遠程醫(yī)療服務(wù)供方提供的診療思路僅作為受體醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師的參考意見，供方醫(yī)療機構(gòu)不對其提供的方案負擔(dān)法律責(zé)任。這就使得兩個醫(yī)療機構(gòu)共同參與的醫(yī)療活動中，全部的風(fēng)險成本皆由受體醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。這一風(fēng)險成本難以量化，所以遠程醫(yī)療服務(wù)供體、受體醫(yī)療機構(gòu)之間針對醫(yī)療費用的分成難以做到公平合理。為了合理償付，明確其間各方責(zé)任勢在必行。

3.3 建立對應(yīng)的監(jiān)督管理機制

傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)對應(yīng)的基本醫(yī)療保險監(jiān)督模式是醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)審批、監(jiān)督、控制參?；颊叩尼t(yī)療行為，而由政府機構(gòu)監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為。這一監(jiān)管模式對于遠程醫(yī)療同樣適用。作為補充，我們可以借鑒美國醫(yī)療保險中健康維持組織(HMO)計劃的運作經(jīng)驗。HMO計劃要求參與其中的基層全科醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)過程中擔(dān)當(dāng)守門人的角色。除緊急醫(yī)療情況外，病人需要從全科醫(yī)生處得到許可，才能看?？漆t(yī)生或是其他醫(yī)生，病人若未經(jīng)許可自行轉(zhuǎn)診將不能得到醫(yī)療保險的補償[10]。同理，患者就診于基層、欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，其接受遠程醫(yī)療服務(wù)應(yīng)得到基層醫(yī)師的許可。只有當(dāng)主管醫(yī)師認為患者所患疾病難以診治時，才能為病人開據(jù)遠程醫(yī)療許可，而且主管醫(yī)師有義務(wù)根據(jù)自身經(jīng)驗，引導(dǎo)患者選擇合適的遠程醫(yī)療供體醫(yī)療機構(gòu)，避免患者一味追求高端服務(wù)而造成過度醫(yī)療?；颊咚技膊‰y以診治之處應(yīng)在患者病案中有明確體現(xiàn)，供相關(guān)部門監(jiān)督。未經(jīng)許可的遠程醫(yī)療，基本醫(yī)療保險將不予補償。

此外，遠程醫(yī)療服務(wù)中供方醫(yī)療機構(gòu)同樣應(yīng)當(dāng)參與到監(jiān)督中，對濫用遠程醫(yī)療、浪費上級醫(yī)院醫(yī)療資源的行為，供方醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)上報衛(wèi)生主管部門，由主管部門核查、處置。

綜上所述，將遠程醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保險報銷范圍，充分發(fā)揮遠程醫(yī)療服務(wù)對醫(yī)療資源的再分配作用，有助于提升基層、偏遠地區(qū)醫(yī)療力量，解決就診結(jié)構(gòu)不合理、醫(yī)療資源浪費與百姓看病貴等問題，對我國醫(yī)療體制改革意義重大。遠程醫(yī)療服務(wù)符合基本醫(yī)療保險原則，具備進入基本醫(yī)保的理論條件，同時也具備進入基本醫(yī)保的現(xiàn)實條件。所以，應(yīng)當(dāng)積極鼓勵各地方政府將遠程醫(yī)療納入基本醫(yī)療保險的報銷范圍，并明確各方責(zé)任界定，建立對應(yīng)的報銷、監(jiān)管機制。

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Study on Incorporating Telemedicine in Basic Medical Insurance

YANG Yichi，ZHANG Xuehui.

Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou，350000，China

Incorporating telemedicine in the expense coverage of basic medical insurance and promoting the application and popularity of telemedicine，which will help improve the medical level of grass-roots medical institutions and underdeveloped areas，rationalize visiting structure and optimize referral model，is feasible in operation and also conforms to the principle of basic medical insurance.In order to ensure no abuse of basic medical insurance fund，the government should set an upper limit of reasonable expense，realize responsibility relations of each party in telemedicine service and construct effective supervision mechanism.

Telemedicine； Distant consultation； Basic medical insurance

國家級大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃項目(201410392023)

福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，福建福州，350000

張雪暉

F840.684

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.01.003

2016-02-29)(本文編輯 王芳)