許俊峰 郭獻(xiàn)廷

(洛陽市第六人民醫(yī)院普外科，洛陽 471003)

·臨床研究·

腹腔鏡再次膽道手術(shù)治療膽總管結(jié)石的外科技巧與應(yīng)用價值

許俊峰 郭獻(xiàn)廷

(洛陽市第六人民醫(yī)院普外科，洛陽 471003)

目的 探討腹腔鏡再次膽道手術(shù)治療膽總管結(jié)石的手術(shù)技巧。 方法 回顧性分析我院2011年1 月～2015年12 月54例既往有膽道手術(shù)史的膽總管結(jié)石行腹腔鏡下膽總管切開取石的臨床資料，術(shù)中通過穿刺孔選擇、肝臟面顯露、膽總管顯露確認(rèn)途徑，行膽道鏡取石T管引流術(shù)或膽總管一期縫合術(shù)。 結(jié)果 52例腹腔鏡手術(shù)均成功，中轉(zhuǎn)開腹2例。術(shù)中出血量40～150 ml，平均70 ml；手術(shù)時間75～180 min，平均120 min；術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間24～48 h，(27±13) h。術(shù)中十二指腸穿孔性損傷1例，術(shù)后發(fā)生膽漏2 例，殘余結(jié)石2 例，分別采用腹腔鏡下縫合修補(bǔ)、延長拔腹腔引流管時間、經(jīng)竇道膽道鏡取石等方法處理。術(shù)后住院時間6～9 d，(7.0±1.5) d。54例隨訪3～24 個月，平均14.8 月，均恢復(fù)良好，無膽道狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)。 結(jié)論 掌握熟練的腹腔鏡手術(shù)方法和分離術(shù)區(qū)粘連技巧，腹腔鏡再次膽道手術(shù)治療膽總管結(jié)石是安全可行的。

腹腔鏡； 再次手術(shù)； 膽總管結(jié)石

肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后患病率高, 多需要再次手術(shù),反復(fù)開腹手術(shù)對病人創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多，腹腔鏡手術(shù)由于損傷小、恢復(fù)快、對腹腔干擾輕等優(yōu)點(diǎn)，已被廣大患者接受。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷提高，手術(shù)適應(yīng)證逐漸拓寬，原本屬于相對手術(shù)禁忌證的腹腔鏡治療有膽道手術(shù)史的膽總管結(jié)石患者成為可能[1]。我院2011年1月～2015年12月對54例既往有膽道手術(shù)史的膽總管結(jié)石行腹腔鏡下膽總管切開取石，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組54 例，男32 例，女22 例，年齡28～86 歲，平均58 歲。42 例有上腹痛、發(fā)熱、皮膚黃染等臨床表現(xiàn)，其余12例僅有皮膚瘙癢、黃染表現(xiàn)。既往均有膽道手術(shù)史：第1次膽道手術(shù)33例，包括單純膽囊切除術(shù)后14例,膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石19例；第2次膽總管切開取石15 例；第3次行膽總管切開取石6 例。距離第1次手術(shù)時間0.5～28年，中位數(shù)10 年。54例均有膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主，總膽紅素23～258 μmol/L，平均116.7 μmol/L(我院參考值：3～20 μmol/L)，直接膽紅素18～199 μmol/L，平均78.4 μmol/L(我院參考值：1.7～6.8 μmol/L)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶60～1046 U/L，平均384.6 U/L(我院參考值：0～32 U/L)。術(shù)前超聲、CT及MRCP檢查明確診斷，膽總管直徑1.0～2.5 cm，平均1.8 cm，膽總管單發(fā)結(jié)石16 例，多發(fā)結(jié)石38 例，結(jié)石直徑0.5～2.2 cm，平均1.2 cm。合并2型糖尿病3例，原發(fā)性高血壓9例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前彩超、CT或MRCP等檢查診斷膽總管結(jié)石，膽總管直徑>10 mm；距上次手術(shù)時間半年以上且術(shù)后無腸粘連、梗阻情況；排除急性梗阻性化膿性膽管炎、膽道良惡性狹窄；排除心、肺、腎功能障礙及其他手術(shù)絕對禁忌證患者。

1.2 方法

仰臥位,氣管插管全身麻醉。穿刺點(diǎn)的選擇應(yīng)離原手術(shù)切口約3 cm以上或開放方法建立氣腹, 壓力10～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入腹腔鏡, 觀察腹腔內(nèi)粘連情況, 大多數(shù)病例為右上腹粘連。若上次手術(shù)為直切口, 粘連可能延伸到臍部或臍部以下。在左上腹無粘連區(qū)穿刺作為主操作孔,如果整個上腹部粘連, 則在左中腹或下腹部穿刺。右上腹的粘連松解后, 完成另外2 個輔助操作孔的穿刺。沿肝臟面進(jìn)行分離,要注意是否有胃、十二指腸、結(jié)腸與膽總管粘連， 直至顯露膽總管, 用細(xì)針穿刺抽出膽汁證實(shí)為膽總管后, 縱行切開膽總管前壁, 膽總管內(nèi)結(jié)石可通過生理鹽水加壓沖洗、間接擠壓、膽道鏡網(wǎng)籃取石等方法逐一取出，對于膽總管下端嵌頓較緊、網(wǎng)籃無法通過的結(jié)石, 用膽道鏡活檢鉗將結(jié)石咬碎再用網(wǎng)籃取出。結(jié)石取凈后根據(jù)膽總管直徑、膽管壁炎癥程度及乳頭開口通暢情況行膽總管T 管引流或膽總管一期縫合[2],縫合膽總管,小網(wǎng)膜孔常規(guī)置腹腔引流管引流。

術(shù)后給予抗感染對癥治療。48～72 h無膽漏可拔除腹腔引流管，出現(xiàn)膽漏需延長拔管，待膽漏消失再拔管。膽總管一期縫合者1周后可出院，行膽總管T管引流患者觀察T 管引流膽汁量及性狀,2周后夾閉T管，4 周后經(jīng)T 管造影, 膽道通暢無結(jié)石及狹窄, 拔除T 管；若有殘余結(jié)石，6周后經(jīng)竇道行膽道鏡取石，竇道內(nèi)置引流管，造影顯示確實(shí)無結(jié)石再拔除。年老、糖尿病及低蛋白血癥患者竇道形成慢，可適當(dāng)延長拔管時間。

2 結(jié)果

52例順利完成腹腔鏡手術(shù)，2 例因手術(shù)部位粘連致密、局部解剖難以辨認(rèn)中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中出血量40～150 ml，平均70 ml；手術(shù)時間75～180 min，平均120 min；術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間24～48 h，(27±13)h。術(shù)中因十二指腸與膽總管粘連緊密導(dǎo)致十二指腸穿孔性損傷1例，行腹腔鏡下縫合修補(bǔ)，恢復(fù)良好。術(shù)后發(fā)生膽漏2例，延長拔管時間，待膽漏消失再拔腹腔引流管，未出現(xiàn)膽汁性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后住院時間6～9 d，(7.0±1.5) d。4周后經(jīng)T 管造影, 膽道通暢無結(jié)石及狹窄, 拔除T 管。結(jié)石殘余2例，6周后經(jīng)竇道行膽道鏡取石。54例隨訪時間3～24個月，平均14.8月，均恢復(fù)良好，彩超檢查無膽道狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

我們經(jīng)歷了5年多的臨床實(shí)踐,共施行54例腹腔鏡再次膽道手術(shù)治療膽總管結(jié)石,腹腔鏡下成功完成52例，中轉(zhuǎn)開腹2例，成功率96.3%，結(jié)果令人滿意，我們的體會如下。

3.1 穿刺孔位置的選擇

能否安全建立氣腹和操作通道是手術(shù)成功的前提, 因再次或多次腹部手術(shù)可造成腹腔不同程度的粘連, 如何設(shè)計(jì)穿刺孔以便更利于操作是其特有的難題[3]。為避免穿刺過程中損傷腸管或血管, 第1個穿刺點(diǎn)的選擇應(yīng)離原手術(shù)切口約3 cm 以上。因以往手術(shù)形成的粘連大部分局限在右上腹,所以一般選擇臍下緣, 用氣腹針直接穿刺建立氣腹，若下腹部也有手術(shù)切口, 此時應(yīng)在臍左緣行開放法置入穿刺套管。開放法建立氣腹可避免盲穿導(dǎo)致內(nèi)臟或血管損傷, 但若所取切口過小, 則不便于暴露腹腔臟器,盲目切開腹膜, 有時更易造成腸管損傷。切口2～3 cm長, 過大則需縫合。腹腔鏡探查時若看不到肝臟, 應(yīng)在右下腹無粘連的地方置入5 mm trocar, 用電刀或超聲刀分離粘連顯露肝臟后再放入主輔操作孔。操作孔位置與數(shù)量根據(jù)手術(shù)情況決定, 以方便手術(shù)操作為原則。

3.2 肝臟面的顯露

有膽道手術(shù)史患者均有不同程度上腹部粘連, 故再次腹腔鏡膽道探查術(shù)關(guān)鍵的技術(shù)難點(diǎn)是分離腹腔粘連時避免各種副損傷的發(fā)生[4]。腹腔鏡探查時因右上腹大網(wǎng)膜和腸管與腹壁粘連, ?？床坏礁闻K。此時應(yīng)在直視下右側(cè)腹建立5 mm trocar, 網(wǎng)膜與腹腔的粘連在氣腹壓力下常成幕狀, 用超聲刀或電鉤靠近腹壁較易分離;但對腸管與腹壁的粘連, 只能用組織剪或超聲刀緊貼腹壁進(jìn)行銳性分離[5], 直至顯露肝臟面。

3.3 膽總管的顯露確認(rèn)

手術(shù)區(qū)的粘連主要為網(wǎng)膜和腸管覆蓋肝十二指腸韌帶并與肝下間隙粘連, 對于僅行腹腔鏡或開腹膽囊切除的患者, 粘連多在膽囊窩處, 容易分離, 尋找膽總管不困難。對于有多次開腹膽道探查手術(shù)史者, 肝下間隙的粘連較致密, 分離時易出血?？裳馗尉壪旅婊蚋螆A韌帶的左下方沿肝臟的臟面，緊貼肝臟包膜由上向下進(jìn)行分離,應(yīng)邊操作邊吸引，保持術(shù)野清晰，分離出明顯的粘連索帶時電凝或超聲刀切斷，一旦找到間隙，繼續(xù)采用鈍、銳結(jié)合的方法一般可獲得滿意的解剖結(jié)構(gòu)顯露，直至顯露肝十二指腸韌帶[6]。盡可能尋找周圍的解剖標(biāo)志如膽囊管殘端、小網(wǎng)膜孔、十二指腸球部、上次手術(shù)的縫線和鈦夾, 甚至可直接觸到膽總管內(nèi)的結(jié)石等, 根據(jù)這些標(biāo)志反復(fù)用細(xì)針穿刺已分離出的肝十二指腸韌帶, 有膽汁溢出就可確認(rèn)膽總管的位置[7]。有條件的術(shù)中可用B超探查最為可靠，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

我們要解決的是腹壁與網(wǎng)膜、胃腸道的粘連及膽道周圍的粘連。在分離粘連時應(yīng)注意:①只處理影響手術(shù)操作的粘連。②先將腹腔內(nèi)組織、器官與腹壁分離，一般位于周邊的比較疏松，位于核心部分的沿切口走行的比較致密，前者可用剪銳性分離，后者要仔細(xì)有耐心，必要時可把部份腹膜連同粘連器官一起分離，在粘連的左、右兩側(cè)交替進(jìn)行，中心部分側(cè)枝循環(huán)血管多，無損傷鉗將粘連的組織、器官輕輕牽拉，找到間隙分離。分離粘連過程中最常見的并發(fā)癥是出血和胃腸道損傷[9]。本組1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷, 在分離粘連時造成,用3-0可吸收線修補(bǔ)，術(shù)后恢復(fù)良好。如果不及時妥善處理, 術(shù)后出現(xiàn)十二指腸漏后再處理將十分棘手, 可伴發(fā)嚴(yán)重感染危及生命。對于出血和滲血，勿盲目鉗夾或盲目電凝止血, 避免造成膽管損傷及其他副損傷，可用紗布塊或壓迫止血，如仍出血,可用吸引器吸凈周圍積血, 慢慢松開紗布塊, 辨清出血點(diǎn), 再用超聲刀或電凝止血，創(chuàng)面滲血可填塞止血材料。③如果粘連嚴(yán)重應(yīng)當(dāng)及時中轉(zhuǎn)開腹[10]。這時的膽總管管徑粗，管壁厚，失去特有的藍(lán)色，并可能與胃、十二指腸、橫結(jié)腸等粘連，失去原有的解剖關(guān)系，如術(shù)中無法辨認(rèn)清楚，適時中轉(zhuǎn)開腹是保證患者安全和手術(shù)質(zhì)量的重要措施。本組2例再次膽道手術(shù)引起的嚴(yán)重粘連使膽總管的位置及形狀發(fā)生改變, 術(shù)中多次穿刺仍無法在腹腔鏡下確認(rèn)膽總管, 從而果斷選擇中轉(zhuǎn)開腹。

術(shù)者只要熟練掌握腹腔鏡手術(shù)方法和操作技巧，對既往有膽道手術(shù)史患者行腹腔鏡膽總管探查石術(shù)是安全、有效的。

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(修回日期：2016-11-05)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Surgical Technique and Application Value of Laparoscopic Reoperation in the Treatment of Common Bile Duct Stones

Xu Junfeng, Guo Xianting.

Department of General Surgery，The Sixth People’s Hospital of Luoyang City, Luoyang 471003, China

Correspondence author: Xu Junfeng, E-mail: xujunfengly@163.com

Objective To explore the technique of laparoscopic reoperation in the treatment of common bile duct stones.Methods A retrospective analysis of the clinical data of 54 cases of common bile duct stones undergoing laparoscopic common bile duct stone surgery in our hospital from January 2011 to December 2015 was conducted. Through the choice of puncture hole, the exposure of the liver surface and the confirmation of the common bile duct, T-tube drainage and primary suture of common bile duct were carried out for the treatment of bile duct stone. Results The laparoscopic operations were successful in 52 cases, while conversions to open surgery were required in 2 cases. During the operation, the amount of bleeding was about 40-150 ml (average, 70 ml), the operation time was 75-180 min (average, 120 min), and the postoperative gastrointestinal function recovery time was 24-48 h (average, 27±13 h). There were 1 case of duodenal perforation injury, 2 cases of bile leakage, and 2 cases of residual stones after operation, which were cured with laparoscopic repair, prolonged drainage time, and choledochoscope treatment via abdominal sinus. Postoperative hospital stay was 6-9 d (average, 7±1.5 d). A total of 54 cases were followed up for 3-24 months (mean, 14.8 months). All the patients recovered well, without bile duct stricture or stone recurrence. Conclusion As long as the application of skilled laparoscopic surgery methods and separation of surgical area skills, laparoscopic bile duct surgery for the treatment of common bile duct stones is safe and feasible.

Laparoscopy; Reoperation; Common bile duct stones

，E-mail：xujunfengly@163.com

A

1009-6604(2017)07-0615-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.011

2016-08-02)