， ，

(1.北京市通州區(qū)婦幼保健院普兒科，北京 101100；2.首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院兒科，北京 101149)

[醫(yī)學(xué)薈萃]

D-二聚體在兒童支原體肺炎肺不張中的臨床意義探討

王亞龍1，何南2，齊夢瑚1

(1.北京市通州區(qū)婦幼保健院普兒科，北京101100；2.首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院兒科，北京101149)

目的探討D-二聚體(D-D)在支原體肺炎所致肺不張中的臨床意義。方法回顧性收集2012年1月至2013年12月在北京市通州區(qū)婦幼保健院兒科住院的103例支原體肺炎患兒臨床資料，分析入院患兒D-D值與治療后肺不張發(fā)生率的關(guān)系。結(jié)果103例支原體肺炎患兒依據(jù)D-D結(jié)果分為A組(D-Dlt;0.25μg/mL，52例)，B組(D-Dgt;0.25μg/mL～lt;1.0μg/mL，20例)和C組(D-D ≥1.0μg/mL，31例)。A、B、C三組患兒肺不張的總發(fā)生率為10.7%(11/103)，A組肺不張發(fā)生率0(0/52)，B組肺不張的發(fā)生率15.0%(3/20)，C組肺不張的發(fā)生率25.8%(8/31)，三組患兒肺不張發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.548，Plt;0.001)。將兩組之間肺不張發(fā)生率進(jìn)行比較，A組與B、C組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A與B組比較：χ2=8.139，P=0.004，A與C組相比：χ2=16.508，Plt;0.001，但B與C組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異：χ2=1.216，P=0.270。結(jié)論D-D升高對于兒童支原體肺炎發(fā)生肺不張有重要臨床意義。

D-二聚體；支原體肺炎；肺不張；兒童

肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae, MP)是引起各年齡段兒童上、下呼吸道感染較常見的呼吸道病原體。有資料統(tǒng)計(jì)顯示，肺炎支原體占社區(qū)獲得性肺炎各種常見病原體的15%～20%，占兒童社區(qū)獲得性肺炎常見病原體的40%[1-2]。肺炎支原體肺炎感染后可引發(fā)哮喘，出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性，并可遺留肺不張、閉塞性支氣管炎等后遺癥，國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道肺炎支原體肺炎肺不張的發(fā)生率約10%[3]。如何早期發(fā)現(xiàn)肺不張，從而降低肺炎支原體肺炎肺不張的發(fā)生率，目前少有此方面文獻(xiàn)報(bào)道。為了探討D-二聚體(D-D)與肺炎支原體肺炎肺不張的關(guān)系，希望通過D-D檢測結(jié)果早期預(yù)測肺不張的發(fā)生，能夠進(jìn)行早期干預(yù)，并降低肺炎支原體肺炎肺不張的發(fā)生率，本研究回顧性收集在北京市通州區(qū)婦幼保健院兒科住院并診斷為支原體肺炎的103例患兒臨床資料并加以分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對象與方法

1.1 研究對象

選取2012年1月至2013年12月在北京市通州區(qū)婦幼保健院兒科住院并為診斷支原體肺炎的患兒103例，其中男62例(60.2%)，女41例(39.8%)。年齡在9個(gè)月至12歲10個(gè)月，平均年齡(4.43±3.00)歲。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性期抗體滴度≥1∶40；影像學(xué)診斷支氣管肺炎但無肺不張；血常規(guī)檢測白細(xì)胞(WBC)為(3.4 ～18.6)×109/L；②年齡0.5～14歲；③在入院前12小時(shí)內(nèi)未使用抗生素、退熱劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素或?qū)ΠY的中成藥物等藥物；④患兒家長對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前胸片提示肺不張；②應(yīng)用激素或丙種球蛋白治療；③明確合并細(xì)菌、病毒、衣原體等感染患兒；④無復(fù)查影像資料患兒；⑤合并其它系統(tǒng)損害，如先天性心臟病、腎臟疾病、免疫功能低下等。

1.3病例分組

依據(jù)患兒D-D檢測結(jié)果將所有患兒分為A、B、C三組：A組(D-D lt;0.25μg/mL，52例)、B組(D-D≥0.25μg/mL且lt;1.0μg/mL，20例)和C組(D-D≥1.0μg/mL，31例)。其中A組：男33例，女19例，平均年齡(4.37±2.81)歲；B組：男12例，女8例，平均年齡(3.93±2.76)歲；C組：男17例，女14例，平均年齡(4.85±3.48)歲；三組患兒性別、年齡等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均Pgt;0.05)，均具有可比性。

1.4 方法

診斷明確患兒均給予對癥支持治療：①給予阿奇霉素口服(希舒美，國藥準(zhǔn)字：H10960112，規(guī)格：0.10g)10mg·kg-1·d-1頓服，服用3d停用4d，總療程3w；②布地奈德、復(fù)方異丙托溴銨等霧化吸入及加強(qiáng)呼吸道管理；③肺部痰多的患兒給予鹽酸氨溴索靜脈滴注；④入院后出現(xiàn)肺不張給予外院纖維支氣管鏡灌洗治療；⑤C組給予低分子肝素皮下注射。

1.5觀察指標(biāo)

①臨床表現(xiàn)：發(fā)熱(發(fā)熱峰值、持續(xù)時(shí)間)、病程等；②實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、D-D、病原學(xué)檢查等；③影像學(xué)檢查：胸片；④轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。

1.6 標(biāo)本采集

①所有入院患兒第2天晨起(入院24小時(shí)內(nèi))空腹抽靜脈血查血常規(guī)、D-D、病原學(xué)檢查等；肺炎支原體檢測采用日本富士瑞必歐株會社試劑，Elisa法，愛普益醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)公司檢測，急性期抗體滴度≥1∶40為陽性；D-D檢測采用美國美德聲科技公司生產(chǎn)的德帕斯檢測儀，采用Elisa法，正常值小于0.25μg/mL；②入院后5～7d復(fù)查胸片。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)

入院時(shí)所有患兒病程1～10d(A組1～8天，B組4～7d，C組3～10d)，平均5.42±1.33d(A組5.37±1.33d，B組5.55±0.89d，C組5.42±1.59d)。無發(fā)熱患兒4例(A組0例，B組2例，C組2例)；其余患兒均有發(fā)熱。A組體溫37.6℃～40.1℃，平均38.60℃±0.53℃，發(fā)熱天數(shù)1～6d，平均4.04±1.20d；B組體溫37.9℃～39.5℃，平均38.65℃±0.67℃，發(fā)熱天數(shù)4～26d，平均3.45±1.73d；C組體溫37.6℃～40.2℃，平均38.92℃±0.88℃，發(fā)熱天數(shù)2～6d，平均3.84±1.57d。所有患兒均有咳嗽，無三凹征，病程中所有患兒肺內(nèi)聞及濕性啰音，合并喘息16例(A組7例，B組4例，C組5例)。A、B、C各組患兒病程、體溫、發(fā)熱時(shí)間對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

血常規(guī)：WBC(3.0～18.7)×109/L，中性粒細(xì)胞17%～72%；C-反應(yīng)蛋白(CRP)≤8mg/L有60例(58.25%)，CRPgt;8mg/L有43例(41.75%)，A組為9～47mg/L，B組為18～44mg/L，C組為11～62mg/L。各實(shí)驗(yàn)室檢查對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

2.3治療和轉(zhuǎn)歸

治療5～7d后復(fù)查胸片出現(xiàn)肺不張11例(A組0例，B組3例，C組8例)。肺不張的發(fā)生率為10.7%(11/103)，其中A組無肺不張病例發(fā)生(0/52)，B組15.0%(3/20)，C組25.80%(8/31)。至出院時(shí)A、B、C各組間肺不張的發(fā)生率比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=15.548，Plt;0.001)，肺不張發(fā)生率A組與B、C組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，A與B組：χ2=8.139，Plt;0.05，A與C組：χ2=16.508，Plt;0.001，但B與C組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，χ2=1.216，Pgt;0.05。治療后肺不張發(fā)生率見表1。

表1 各臨床資料對比

3討論

3.1肺炎支原體肺炎的流行現(xiàn)狀

肺炎支原體是兒童社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體[1-2]。近年來肺炎支原體引起的肺炎感染率逐年增高，肺不張為肺炎支原體肺炎常見并發(fā)癥，并可導(dǎo)致閉塞性細(xì)支氣管炎及單側(cè)透明肺等[3]，肺炎支原體肺炎肺不張?jiān)蛞酝嗫紤]為支原體感染引起細(xì)支氣管壁上皮細(xì)胞壞死，支氣管黏膜腫脹，平滑肌痙攣，呼吸道管腔被黏液、纖維素及破碎細(xì)胞堵塞，引起閉塞；也有可能為分泌物阻塞所致[4]。但近幾年關(guān)于支原體肺炎后導(dǎo)致各部位栓塞的文獻(xiàn)報(bào)道不斷增多，并且有文獻(xiàn)報(bào)道在感染性疾病中D-D含量增高，提示肺炎支原體肺炎患兒體內(nèi)存在臨床未注意到的凝血、纖溶活性異常[5]。

3.2支原體肺炎患兒機(jī)體D-二聚體變化

D-D是纖維蛋白降解產(chǎn)物，當(dāng)肺部疾病時(shí)，若干因素會導(dǎo)致血管的內(nèi)皮受到損傷，比如感染和內(nèi)毒素的釋放等，此時(shí)的細(xì)胞因子也會加速釋放，其結(jié)果為凝血機(jī)制發(fā)生障礙，通過一系列反應(yīng)，產(chǎn)生了高凝血癥和纖維蛋白溶解的亢進(jìn)，使血栓形成。同時(shí)，體內(nèi)纖維蛋白的溶解系統(tǒng)開始激活，形成包含D-D纖維蛋白降解產(chǎn)物。由于正常人體內(nèi)的原發(fā)性蛋白溶解D-D水平并不增高，故D-D水平的上升表明體內(nèi)存在繼發(fā)性的纖維蛋白溶解過程，可作為血栓形成的明確標(biāo)志，反映體內(nèi)存在高凝狀態(tài)及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一[6]。文獻(xiàn)報(bào)道急性 MP 感染患兒血漿 D-D明顯增高，提示了重癥支原體肺炎患兒體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，且與支原體肺炎的嚴(yán)重程度及肺部病變范圍有關(guān)，血漿D-D水平可為支原體肺炎臨床治療提供監(jiān)測和判斷依據(jù)。

3.3 D-二聚體與肺不張的關(guān)系

本文D-D升高組患兒肺不張的發(fā)生率為21.6%(B、C組)，明顯高于A組患兒肺不張的發(fā)生率為0，A、B、C三組間肺不張的發(fā)生率有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Plt;0.05)，說明D-D升高的肺炎支原體肺炎患兒比D-D正常的肺炎支原體肺炎患兒更易發(fā)生肺不張。本研究顯示A組與B組肺不張的發(fā)生率有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Plt;0.05)，A組與C組肺不張的發(fā)生率相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。雖然B組與C組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)，但隨著D-D水平的升高，A、B、C三組肺不張的發(fā)生率逐漸升高，分別為0%(0/52)，15.00%(3/20)和25.80%(8/31)。本研究顯示D-D水平高組的支原體肺炎患兒肺不張發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果提示血漿D-D測定，有利于早期預(yù)測肺不張的發(fā)生，預(yù)防、指導(dǎo)并及時(shí)用藥，并對療效觀察和評估預(yù)后具有重要意義。

D-D常作為重癥肺炎的一項(xiàng)判斷指標(biāo)[7]。通過上述分析，D-D亦可作為肺炎支原體肺炎后期發(fā)生肺不張的一項(xiàng)觀察指標(biāo)，對于D-D升高患兒其肺不張的發(fā)生率明顯高于對照組，因此對于D-D升高患兒應(yīng)早期臨床干預(yù)，以防止肺不張的發(fā)生。本文中11例肺不張，出院時(shí)有5例給予小劑量紅霉素口服及激素吸入后，1月后復(fù)查胸片時(shí)肺不張均消失。

本次研究存在樣本量較小，人為干預(yù)因素多，重癥患兒出組較多，未動態(tài)監(jiān)測D-D值等不足，日后需加大樣本量進(jìn)一步深入研究。

[1]Rogozinski L E,Alverson B K,Biondi E A.Diagnosis and treatment of Mycoplasma pneumoniae in children[J].Minerva Pediatr,2017,69(2):156-160.

[2]Vervloet L A,Vervloet V E,Tironi J M,etal.Mycoplasma pneumoniae-related community-acquired pneumonia and parapneumonic pleural effusion in children and adolescents[J].J Bras Pneumol, 2012,38(2):226-236.

[3]宋雅慧.兒童肺炎支原體肺炎合并肺不張發(fā)病率及預(yù)后研究[J].黑龍江醫(yī)藥,2015,28(3):629-630.

[4]江載芳,申昆玲,沈穎.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)(下冊)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:1204-1205.

[5]郝麗,鄭成中.支原體肺炎患兒D-二聚體、免疫功能變化及其意義[J].中國生化藥物雜志,2014,3:156-159.

[6]Xiao H L,Xin L,Wang Y,etal.Establishment of a predictive diagnostic model for acute mycoplasma pneumoniae infection in elderly patients with community-acquired pneumonia[J].Biomed Environ Sci,2017,30(7):540-544.

[7]陳苗苗.肺炎支原體肺炎患兒血漿D-二聚體與血清IL-6水平的相關(guān)性研究[J].國際兒科學(xué)雜志,2016,43(12):973-974.

[專業(yè)責(zé)任編輯： 侯 偉]

ClinicalsignificanceofD-dimerindiagnosisofatelectasisinducedbymycoplasmapneumoniainchildren

WANG Ya-long1, HE Nan2,QI Meng-hu1

(1.DepartmentofPediatrics,MaternalandChildHealthHospitalofTongzhouDistrictinBeijing,Beijing101100,China; 2.DepartmentofPediatrics,LuheTeachingHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China)

ObjectiveTo discuss the clinical significane of D-dimer (D-D) in diagnosis of atelectasis induced by mycoplasma pneumonia (MP) in children.MethodsThe clinical data of 103 children with MP, who were admitted in hospital from January 2012 to December 2013, were retrospectively collected to analyze the relationship between D-D value and incidence of atelectasis after treatment.ResultsThe cases were divided into three groups according to D-D level, group A (DD lt;0.25ug/mL, 52 cases), group B (1.0ug/mLgt; DDgt;0.25ug/mL, 20 cases) and group C (DD≥1.0ug/mL, 31 cases). The total incidence of atelectasis in three groups was 10.7% (11/103), and the incidence of atelectasis was 0% (0/52), 15% (3/20) and 25.8% (8/31) in group A , group B and group C, respectively. There was significant difference among three groups (χ2=15.548,Plt;0.001). Group comparison of group A and group B as well as group A and group C showed statistical significance (χ2=8.139,P=0.004;χ2=16.508,Plt;0.001), but the difference between group B and group C was not significant (χ2=1.216,P=0.270).ConclusionIncreased D-D is valuable for diagnosis of atelectasis in children with MP.

D-dimer (D-D)；mycoplasma pneumonia (MP)；atelectasis；children

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.11.038

R725.6

A

1673-5293(2017)11-1430-03

2017-04-04

王亞龍(1977—)，男，主治醫(yī)師，主要從事兒童肺炎及重癥感染的研究。

齊夢瑚，主任醫(yī)師。