方 華 孔 立 郝 浩△ 金靈燕

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014）

膿毒癥的中醫(yī)證候及其動態(tài)演變規(guī)律*

方 華1孔 立2郝 浩2△金靈燕1

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014）

膿毒癥的發(fā)病趨勢日益嚴峻，盡管目前對膿毒癥的探討已深入到生物分子水平，但臨床上仍缺乏有效的針對性治療。中醫(yī)辨證論治體系在膿毒癥診療上的運用，對膿毒癥的治療做出了卓越貢獻，但各醫(yī)家對本病所屬證候及其演變規(guī)律的認識各有不同，膿毒癥的中醫(yī)治療亦未形成規(guī)范化治療體系，筆者旨在通過分析總結(jié)近年來各醫(yī)家對膿毒癥的病因病機、臨床分型及其預后轉(zhuǎn)歸的研究，歸納出膿毒癥中醫(yī)證候的動態(tài)演變規(guī)律，形成膿毒癥中醫(yī)辨證分型的規(guī)范化方案。

膿毒癥 中醫(yī)證候 演變規(guī)律

膿毒癥Sepsis 3.0的提出，規(guī)范了膿毒癥新定義，即機體對于感染導致失調(diào)的宿主反應(yīng)所引發(fā)可以威脅生命的器官衰竭［1-2］。膿毒癥的早期表現(xiàn)主要以發(fā)熱為主，與中醫(yī)學的“熱病”相符，隨著病情發(fā)展，感染加重，“熱病”入里，漸出現(xiàn)“內(nèi)陷”，疽毒內(nèi)陷，正虛毒損，隨之出現(xiàn)的“脫證”與后期膿毒癥休克相符合［3］，膿毒癥的發(fā)生發(fā)展過程，在中醫(yī)的疾病傳變理論中有理可循。疾病本是一個動態(tài)演變過程，中醫(yī)強調(diào)臨床病證演變過程的重要性，隨著中醫(yī)辨證論治對膿毒癥的深入，膿毒癥的中西醫(yī)結(jié)合診療日臻完善?，F(xiàn)綜述如下。

1 膿毒癥機制研究進展

膿毒癥的本質(zhì)是全身炎癥反應(yīng)引起的綜合征，是以過度炎癥反應(yīng)、免疫損傷和凝血功能障礙為特點的臨床綜合病證。內(nèi)毒素入血，從炎癥介質(zhì)被激活開始，進而引發(fā)“熱源”反應(yīng)，臨床感染癥狀隨之出現(xiàn)，早期促炎機制占主導地位，后期抗炎機制觸發(fā)，免疫抑制接踵而至［4-5］；同時炎癥反應(yīng)與凝血系統(tǒng)相互影響，凝血反應(yīng)過度，漸進的序貫反應(yīng)往往引發(fā)微循環(huán)障礙［6］，血液流動受到制約，代謝產(chǎn)物蓄積或血栓形成［7-8］，造成組織缺血缺氧和器官功能衰竭。這些機制相互影響促進，是一個極其復雜的病理生理過程，共同作用貫穿膿毒癥的發(fā)生發(fā)展。

追溯膿毒癥起因，中醫(yī)學認為由“毒”而發(fā)，外毒乃源于自然界，或為六淫之變而為之，正所謂“邪氣時時所熵，正氣時時所殃”，外毒之邪氣蘊結(jié)，損傷正氣，化變?yōu)閮?nèi)毒，內(nèi)毒傳化入里，化熱煎熬津血，煉津為痰，從而產(chǎn)生熱、痰、瘀等病理產(chǎn)物［9-10］，病理產(chǎn)物的積累逐步誘導膿毒癥的發(fā)生發(fā)展［11］。膿毒癥時所呈現(xiàn)的免疫抑制，歸屬中醫(yī)學“虛勞”范疇，多為邪毒內(nèi)蘊，損傷人體氣血津液，正氣無力御邪，最終呈現(xiàn)為虛實夾雜、以虛為主的病理狀態(tài)。遵循上述理論，邱澤亮等研究發(fā)現(xiàn)，益氣復脈類中藥兼具促炎、抗炎雙向調(diào)節(jié)作用，其益氣養(yǎng)血、平調(diào)陰陽，對機體內(nèi)環(huán)境平衡及膿毒癥的免疫紊亂病理狀態(tài)，具有雙向調(diào)節(jié)作用，可增強機體免疫功能［12］。膿毒癥后期異常凝血產(chǎn)生的凝血功能障礙繼而誘導全身微循環(huán)功能障礙，此病變過程在傳統(tǒng)中醫(yī)可追溯于“血瘀證”范疇［13-14］，氣虛則失于對血液的推動、固攝及調(diào)控作用，繼則呈現(xiàn)血流瘀滯狀態(tài)，其發(fā)展過程與“氣血相關(guān)功能理論”相符合。近年來隨著“邪毒滯絡(luò)、血瘀阻絡(luò)”等理論的提出，中醫(yī)對膿毒癥凝血病機的認識日臻完善，活血化瘀類的中藥亦在膿毒癥治療中得到了廣泛應(yīng)用并逐漸取得認可［15］。

2 膿毒癥中醫(yī)證候的研究

根據(jù)中醫(yī)學辨證分析理論，王今達本著 “異病同治”原則，將臨床急危重癥概括為“三證三法”。根據(jù)膿毒癥的嚴重感染、凝血障礙及免疫抑制，分別對應(yīng)中醫(yī)的毒熱熾盛、瘀血阻滯及急性虛證，其精煉的血必凈，乃傳統(tǒng)古方血府逐瘀湯化裁，兼具散毒、祛瘀、通絡(luò)等功效，可驅(qū)邪外出，抑制內(nèi)毒素過度釋放入血，并對炎性生物活性物質(zhì)的失控釋放具有調(diào)控作用，隨著對膿毒癥辨證論治治療的深入及近年來血必凈注射液在臨床上的運用，膿毒癥的臨床療效及其預后得以進一步改善［16］。曹書華基于“菌血并治”理論，研究腸源性內(nèi)毒素血癥與MODS的發(fā)生發(fā)展關(guān)系，在膿毒癥的“三證三法”基礎(chǔ)上，進一步完善辨證思路，提出通里攻下法以治療腑氣不通證，運用涼膈散及大承氣湯的臨床研究發(fā)現(xiàn)，MODS患者腸道功能改善的同時，炎性介質(zhì)在體內(nèi)的釋放也明顯降低，其對免疫失衡狀態(tài)具有調(diào)節(jié)作用，改善病情，符合中醫(yī)“肺與大腸相表里”理論。通過對腸源性感染的重視及與中醫(yī)理論的結(jié)合，MODS在中醫(yī)方向的診療有了新的認識，臨床上進一步規(guī)范了對 MODS 的治療［17］。

歷代醫(yī)家對膿毒癥的認識均是以急性感染性疾病論著?！秱摗穼Χ喾N急性傳染病有系統(tǒng)性描述，明末《溫熱論》的出現(xiàn)，形成急性感染性疾病的理論基礎(chǔ)。張淑文在六經(jīng)辨證與衛(wèi)氣營血辨證的基礎(chǔ)上，以辨證論治為研究核心，對100例感染并MODS患者進行臨床研究并分析統(tǒng)計，總結(jié)出膿毒癥的4個辨證分型：實熱證、血瘀證、腑氣不通證和厥脫證，并指出厥脫證屬嚴重膿毒癥的表現(xiàn)形式，根據(jù)膿毒癥各證型不同制定出針對性方藥用于臨床［18］。張儉等以虛實為綱，將臨床膿毒癥患者證型以虛實歸類，歸納總結(jié)出膿毒癥正虛邪實的中醫(yī)證候特點；提出膿毒癥早期以邪實為主，邪熱耗氣傷津，致氣陰兩傷，正虛多表現(xiàn)為氣虛、陰虛，并提出重視補虛在治療膿毒癥中的重要作用；主張以益氣扶正、益氣養(yǎng)陰為基本治法；提出顧及正氣應(yīng)在膿毒癥早期開展。同時提出在疾病進展期及后期更應(yīng)注意顧護正氣，養(yǎng)陰益氣，并在膿毒癥的發(fā)展過程中，兼以清熱、利濕、祛痰、活血，以驅(qū)邪外出，通過扶正兼以驅(qū)邪來平調(diào)機體陰陽平衡以治療膿毒癥［10］。

綜上，近年來各家以八綱辨證、臟腑辨證及衛(wèi)氣營血辨證為基礎(chǔ)［19］，對膿毒癥的中醫(yī)證型進行了多方面的臨床研究和探討，總結(jié)并優(yōu)化中醫(yī)證型，雖然膿毒癥的辨證證型復雜多樣，大家普遍認為膿毒癥的基本病機是正虛邪實，患者多感受實熱邪毒，而正氣未盛，實證的主要病理基礎(chǔ)為瘀血、痰熱、腑實；虛證則為氣虛、陽虛、陰虛［20］。

3 膿毒癥中醫(yī)證候的動態(tài)演變規(guī)律

膿毒癥初期以發(fā)熱為主要表現(xiàn)形式，與《傷寒論》中太陽病及《溫病學》之衛(wèi)分證相符合。其發(fā)展期邪正相爭，正氣不虛，主要表現(xiàn)為陽明病、少陽病范疇，病邪由衛(wèi)分傳化入里，屬氣分、營分、血分范疇。嚴重膿毒癥及膿毒癥休克往往出現(xiàn)胃腸功能障礙、循環(huán)衰竭、肝功能障礙等［21-22］，對應(yīng)傷寒理論之太陰、少陰、厥陰病。劉清泉等通過將傷寒學說與溫病理論相結(jié)合來辨證分析膿毒癥發(fā)展過程，對膿毒癥的傳變過程進行系統(tǒng)性探究分析，提出六經(jīng)辨證及衛(wèi)氣營衛(wèi)對膿毒癥辨證論治及傳變過程具有指導作用［23］。戴林峰等通過臨床實驗，將膿毒癥衛(wèi)氣營血各項分型與西醫(yī)臨床診斷指標進行相關(guān)性分析，為膿毒癥衛(wèi)氣營血辨證提供臨床依據(jù)［24］。《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》的提出［25］，肯定了中醫(yī)辨證對膿毒癥的診療價值，其草案對膿毒癥的定義、診斷標準進行了系統(tǒng)性總結(jié)，并結(jié)合中醫(yī)證候診斷，將膿毒癥演變過程概括為發(fā)病初期、極期以及疾病恢復期，認為膿毒癥初期以毒為主，以熱毒內(nèi)蘊證和瘀毒阻滯證多見；毒邪入里，正氣無力抵邪，發(fā)展為氣陰耗傷證、陽氣暴脫證、內(nèi)閉外脫證之極期，此期多為虛實夾雜，以虛為主；膿毒癥恢復期，正虛邪戀，氣血陰陽俱損，表現(xiàn)為氣虛陰傷與氣虛陽傷兩大證候。在此基礎(chǔ)上建議以柴胡類中藥為主以治療膿毒癥，為中醫(yī)中藥診治膿毒癥提供了依據(jù)。

李文強等對膿毒癥中醫(yī)證型分布規(guī)律研究中發(fā)現(xiàn)，膿毒癥發(fā)病初起易虛易實，或為實證或為虛證，虛實夾雜不常見，膿毒癥早期邪氣亢盛而正氣不虛，邪正劇爭，反應(yīng)較強，證候以實熱為主，其余多為氣血不足、陰陽兩虛的患者。邪氣亢盛而正氣衰弱，正氣無力與邪抗爭，可見明顯虛弱證候，此期多以上焦肺氣失宣為臨床表現(xiàn)；正邪相爭的中期，患者多不呈現(xiàn)單一的虛證或?qū)嵶C，這一階段，患者癥狀亦虛亦實，以脾胃虛弱、傳導失司為主，加之痰熱內(nèi)蘊，腑氣不通，疾病表現(xiàn)為以虛實夾雜為主。這一時期膿毒癥臨床表現(xiàn)由上焦肺臟漸至中焦脾胃，遵循從上焦到下焦的傳變規(guī)律；膿毒癥后期以虛證、虛實夾雜證為主，通過對這一階段的辨證分析與研究發(fā)現(xiàn)，此期瘀毒傷絡(luò)，氣化不利證所占比例明顯增加，提示該階段病勢由中焦?jié)u傳至下焦［26］。麥舒桃等在運用Picco探索膿毒癥休克患者早期中醫(yī)證候的研究中發(fā)現(xiàn)，膿毒癥早期以高動力型血流動力學改變?yōu)楸憩F(xiàn)，此時邪盛正不虛，正邪相搏，屬于熱毒、腑實、瘀血等實證范疇。后期膿毒癥休克以低灌注血流動力學為主，此時正氣漸衰，臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)以陽氣衰微甚至陽氣暴脫等急性虛證為主。得出結(jié)論，膿毒癥從早期實證、虛實夾雜、虛證不斷進展，最終發(fā)展為厥脫證，厥脫證是膿毒癥各種證候發(fā)展殊途同歸的結(jié)果［27］。

綜上所述，各家對膿毒癥證型的傳變規(guī)律的探究，多隨著由三陽傳至三陰，亦或衛(wèi)轉(zhuǎn)氣傳營入血，或是上、中、下三焦的傳變，在這個過程中，患者的病情多是逐步加重的過程，與六經(jīng)辨證及溫病學派提出的衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證是吻合的［28-29］。

4 結(jié)語與展望

膿毒癥是一系列炎癥反應(yīng)的綜合征，隨著感染程度的加重，其進展過程或許呈現(xiàn)相應(yīng)變化，但疾病的傳變主要依賴于機體的反應(yīng)性，反應(yīng)機制的觸動引發(fā)后期膿毒癥系列性規(guī)律發(fā)展［30-32］，其演變過程值得大家深入思考?！吨袊鴩乐啬摱景Y/膿毒性休克治療指南（2014）》［33］新增中醫(yī)及中藥的診療部分，體現(xiàn)了中醫(yī)學的優(yōu)勢。疾病本是一個動態(tài)演變過程，中醫(yī)強調(diào)臨床病證演變過程的重要性，中醫(yī)辨證論治的深入及中醫(yī)分型演變過程的研究，為膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診療提供了新思路和參考。

目前中醫(yī)對膿毒癥的治療，多為臨證選方，即隨著膿毒癥的證型演變，選取對應(yīng)方劑針對性治療，然而我們發(fā)現(xiàn)，“治未病”思想在膿毒癥的研究中較少，膿毒癥證型非由一而終，其傳變規(guī)律也不盡相同，其發(fā)展多呈現(xiàn)由淺及深，由單純至復雜的變化，基于這一特點，故應(yīng)盡早阻截其發(fā)展以力挽狂瀾，使病情逆轉(zhuǎn)，這一思路與中醫(yī)學“治未病”思想相符合。因此，預測膿毒癥演變規(guī)律，利用“既病防變”理論，給予提前積極干預，是我們需要研究的方向，有助于膿毒癥診療方案的進一步完善。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2017.09.031

2017-04-19）

國家中醫(yī)藥管理局科研專項（JDZX2015302）；山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃（2009-099）

△通信作者（電子郵箱：haohao0826@163.com）