孫 靜李 臻

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江哈爾濱 150040）

·綜 述·

中醫(yī)舌診在冠心病診斷中的應用研究闡述

孫 靜1△李 臻2

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江哈爾濱 150040）

舌診為中醫(yī)望診中的關鍵內(nèi)容，通過舌診的判斷和歸納診斷冠心病在不同時期不同癥型的不同表現(xiàn)情況，結合近年來臨床對舌診的研究報告探討舌象與冠心病之間存在的關系和意義。

舌診 冠心病 疾病辨識

舌診是中醫(yī)望診中重要的診療手段之一，在心血管疾病領域有著很高的診斷價值?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分^“心主舌”，心“在竅為舌”。《千金要方》載有“舌者心之官，故心氣通于舌”?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》謂“手少陰之別……系舌本”。這都說明舌與心有著密切關系。匡調(diào)元認為，舌象具有生物全息性，與全身其他全息元具有隊形的相似性［1］。中醫(yī)通過辨舌質和舌苔來了解人體的臟腑的虛實，對診斷冠心病的病因病機、確立治法方藥、判斷預后與轉歸都有十分重要的意義。

冠心?。?］是指冠狀動脈發(fā)生嚴重粥樣硬化或痙攣，或（和）冠狀動脈狹窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔閉塞，導致心肌缺血缺氧或梗死的一種心臟病，屬于中醫(yī)學“胸痹”“心痛”“厥心痛”“真心痛”等范疇。由于“心之本脈系于舌根，脾之絡脈系于舌旁，肝脈循陰器，絡于舌本，腎之津液出于舌端，分布五臟，心實主之”，因此舌質和舌苔的變化可以反映出全身的病變，尤其是心的氣血陰陽變化。冠心病以心、脾、腎諸臟之虛為本，血瘀、痰濁為標，其在舌象上的變化是非常顯著的，中醫(yī)運用司外揣內(nèi)的思維方式通過舌象的變化了解臟腑內(nèi)在的病變，本文主要通過研究辨別舌象對冠心病診斷的意義，對近年來舌象研究的文獻作一綜述。

1 舌色在冠心病診斷中的應用

不同臨床類型冠心病患者的舌色變化有所不同。氣血的流通運行在舌色上的反映較為明顯。中醫(yī)認為心主血脈，心氣不足則無法推動血脈生成，舌得不到血脈濡養(yǎng)，則舌色偏淡色，反之心脈痹阻，血液無法正常運行，阻滯于脈絡，則舌色偏深。王萍等對冠心病血淤癥候的患者進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，大部分患者舌色發(fā)生由淡色變?yōu)榍嘧仙虬瞪?］。王建華等也認為，冠心病中痰瘀互阻最為常見，舌色發(fā)生顏色變深變暗具有統(tǒng)計學意義［4］。陳濤對《中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華》中4400個案例進行統(tǒng)計，舌色類別共有9類：淡白舌、淡紅舌、鮮紅舌、舌尖舌、絳舌、絳紫舌、瘀斑瘀點舌［5］。臨床上將冠心病分為5型：無癥狀型、心絞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型、猝死型［6］。谷萬里等指出舌的色澤表明舌淺表血液的流量，從而可以體現(xiàn)出心血管的不同內(nèi)在狀態(tài)［7］。楊紅等對60名冠心病患者在不同的治法下進行舌質觀察，通過給予阿司匹林腸溶片等常規(guī)藥物的治療組和在基礎藥物上給予PTCA治療組的比較，發(fā)現(xiàn)給予PTCA的治療組舌質紫暗率明顯下降。提示舌質的變化可以反映心臟的變化，心與舌之間存在著因果關系。舌質紫黯的深淺反映心臟淤血的嚴重程度［8］。陳朝輝等通過對336例冠心病患者進行治療前后舌色觀察，結果發(fā)現(xiàn)治療前多數(shù)患者以紫紅、紫黯為主，治療后以暗紅和淡紅為主，個體舌色治療前后有明顯差異。說明舌質的變化是跟隨治療的進程變化的。也與自身的體質有關，不同的舌色反映出同一疾病的不同嚴重程度。另外患者的周圍環(huán)境也是影響舌色的重要因素之一［9］。鄧露露等在對140例冠心病患者舌色診查中發(fā)現(xiàn)30例隱匿型與110例心絞痛患者中出現(xiàn)淡白舌分別為4例和10例。說明冠心病會導致人體氣虛和陽虛，與冠心病中左心功能減退保持一致。表明淡白舌也對診療冠心病有一定指導意義［10］。綜上所述，冠心病以血淤導致疼痛為主，舌色多為暗色。血脈不通，氣血無法濡養(yǎng)舌脈，當舌色由暗轉淡時，則提示疾病的轉歸。通過總結舌色的變化，從而便可推斷血液的流動情況，結合中醫(yī)對心主血脈的認識，判斷冠心病的發(fā)展演變過程。

2 舌苔在冠心病診斷中的應用

舌苔的判斷是舌診中至關重要的一部分。中醫(yī)學認為：舌苔乃脾胃之氣上熏、胃津上朝、聚集于舌面而生［11］。脾胃為后天之本，諸臟腑均需要脾氣的濡養(yǎng)，心與脾為母子關心，脾氣不足則會使心氣虧耗過度以生脾，導致心臟疾病的發(fā)生。陳燕等認為舌苔在辨證中的價值重大，且察舌苔較為直觀和客觀，簡便易行［12］。李銀昌認為冠心病的舌苔答題可歸納為薄白苔、薄黃苔、白膩苔、黃膩苔，或舌光無苔之別［13］。李敬華等在對200例舌苔研究中把冠心病患者按照不同苔色和苔質進行歸類，發(fā)現(xiàn)不同類型的色質在冠心病中醫(yī)各型中均有不同的變化。提示隨著冠心病癥型的變化，舌苔也會發(fā)生變化，而不是一成不變的［14］。林雪娟對100名冠心病患者進行舌苔診查，發(fā)現(xiàn)不同證型間的舌苔分布差異非常顯著，痰瘀阻痹的患者舌苔成白厚苔＞黃厚苔＞灰黑苔遞減；氣虛血瘀患者依次為白厚苔＝薄白苔＞黃厚苔＞薄黃苔遞減；陰虛血瘀患者依次為黃厚苔＞薄厚苔＞薄白苔＞白厚苔遞減；氣滯血瘀患者依次為黃厚苔＞白厚苔＞薄黃苔＞薄白苔遞減；陽虛血瘀患者依次為白厚苔＞薄白苔＞灰黑苔遞減。從中可以得出舌苔的變化反映了病邪和病證的性質。舌苔變厚、苔色變黃或黑，提示疾病向復雜轉變。舌苔變薄，苔色變淡，提示疾病轉歸。觀察舌苔對冠心病不同證型及其鑒證的診斷有著重要的價值［15］。陳巖等分析了136例冠心?。ú环€(wěn)定型心絞痛）患者的診治舌苔變化，發(fā)現(xiàn)在治療之前后潤苔數(shù)量增多，燥苔，膩苔數(shù)量均有不同程度的減少，厚苔患者舌體相應變薄，正常舌體數(shù)量明顯升高，治療前后有顯著差異。提示，隨著病情好轉，氣陰回復，舌苔也就逐漸生長出來［16］。中醫(yī)認為舌苔有判斷疾病邪氣進退的效果，趙地通過觀察急性冠脈綜合征發(fā)現(xiàn)，病情的進退與舌苔的生長有很大的關系［17］。吳喜慶等認為舌苔變化的評價指標在治療前后有顯著性差異，能夠準確反映出患者治療前后的臨床狀態(tài)及療效［18］。通過觀察舌苔的變化，便可判斷冠心病以上臨床研究表明舌苔在冠心病診療中有著提示病情演變的作用。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，舌苔變薄，苔色變淡提示冠心病病情趨于好轉。

3 舌形在冠心病診斷中的應用

舌形在舌診中容易辨識，并且受外來因素 （如食物、藥劑等）的影響較少，因而望舌形在臨床辨證中非常關鍵［19］。王建華等［3］在對102例冠心?。ㄌ叼龌ソY型）患者進行舌形頻數(shù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，齒痕舌占31.43%，胖大舌占25.71%，舌形老占10.48%。從而得出結論，齒痕舌為冠心病（痰瘀互結癥）患者的常見舌形，為臨床痰瘀論治冠心病提供了一定的依據(jù)。孫德昭等在對50名從事心血管專業(yè)的專家進行問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，冠心病中齒痕舌出現(xiàn)率最高，達到70%［20］。梁金鳳等認為根據(jù)冠心病患者的心脈阻滯，臨床常見舌質暗紅、舌邊有瘀點、有齒印，為痰濁和瘀血阻滯在心脈之中所致［21］?？椎抡训日J為，舌形的判斷與高血壓合并冠心病患者的診斷有密切相關性［22］。張劍等通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大量冠心病患者舌形是以胖大、有齒痕為主。認為是脾虛的表現(xiàn)，脾虛則更加鑄成痰濕內(nèi)生導致心脈痹阻疼痛［23］。以上研究表明舌形的變化可以對冠心病的診治有很強的幫助作用。齒痕舌作為高頻率出現(xiàn)的舌型，而齒痕舌又表明體內(nèi)脾虛痰勝，后天之氣不能濡養(yǎng)心脈，固然出現(xiàn)胸痹心痛等問題。提示在臨床治療中應高度重視補脾益氣的治療方法。

4 舌下脈絡在冠心病診斷中的應用

舌下脈絡是位于舌系帶兩側縱行的大絡脈。中醫(yī)學認為舌下絡脈是臟腑經(jīng)絡通于舌體的直接脈絡，與臟腑、經(jīng)絡、氣血具有直接聯(lián)系。冠心病為我國老年高發(fā)病，張平等認為隨著年齡的增長，陽性舌下脈絡的比例明顯增高，與老年性疾病有著關系［24］。高秀娟等在對110例冠心病心絞痛患者舌下脈絡的觀察中發(fā)現(xiàn)，冠心病患者的舌下脈絡均有不同程度的改變即長度、寬度超過正常范圍，出現(xiàn)瘀血絲或瘀血點。舌下脈絡擴張的占總調(diào)查人數(shù)的100.00%，舌下脈絡扭曲的占86.40%［25］?！秲?nèi)經(jīng)》中云“心痹者，脈不通”，舌下脈絡的變化體現(xiàn)出人體脈絡的瘀阻，與診斷冠心病血瘀程度有密切的關系。王穎等在對139例穩(wěn)定心絞痛且頸動脈有粥樣硬化的患者進行治療前后的對比觀察，發(fā)現(xiàn)舌根靜脈呈樹冠狀改變提示：有無癥狀心肌缺血即要出現(xiàn)心絞痛或既往有缺血性心絞痛病史，舌下脈絡呈串珠樣、糖葫蘆樣改變，靜脈外出現(xiàn)瘀點，表示動脈粥樣硬化將形成腦梗死，舌下脈絡2級瘀滯轉為3級，舌脈絡外瘀點形態(tài)顆粒改變，提示腦梗死將要轉變?yōu)榛旌闲湍X中風［26］。近幾年觀察表明，舌下脈絡外觀改變、顏色發(fā)暗已經(jīng)成為提示冠心病發(fā)病的顯著因素。林成仁等通過動物實驗觀察，冠心病與舌下脈絡紫脹、扭曲有明顯相關性［27］。中醫(yī)認為不通則痛，心脈痹阻，血流不暢。人的五臟六腑都需要靠心脈推動血液的作用進行濡養(yǎng)。舌下脈絡可以直觀的反映血管內(nèi)的變化，血管不通暢、扭曲、暗紅等都可導致“不通”。心主血脈，脈不通則心不榮，故出現(xiàn)心痛的癥狀。

5 舌診在急性病診斷中的應用

古人望舌知病，通過舌象的辨證分析，準確快速判斷疾病的輕重緩急、轉歸與預后，使舌象在八綱辨證中占有很重要的地位，尤其是在某些危重病情中，如中風、昏仆、高熱寒戰(zhàn)，都可以通過望舌有效快速辨證。李海霞等通過觀察急性心肌梗死病人的舌象變化發(fā)現(xiàn)，梗死的不同時期，舌象有不同的變化。通過舌象可提示急性病癥本虛標實的特點，指導臨床用藥。各種特殊病變的舌象診斷可以快速使醫(yī)者辨別出疾病的危急［28］。高秀梅等認為剝斑舌可能是由于冠狀動脈急性閉塞，心泵功能減退，各種酶類釋放入血，影響到舌，即出現(xiàn)此種舌象。若有舌卷不能伸，多提示心肌梗死合并有心源性休克，病情危重［29］。高書勤等認為舌象改變有一定規(guī)律，如舌形由正?！嵝薄砜s→萎軟為逆，反之為順，舌卷縮、痿軟者死亡了極高［30］。池黯等對16頭幼豬進行急性心肌梗死培育。經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)，舌色紫暗程度越重，舌血流灌注量越低，提示心肌梗死的程度越嚴重。當今醫(yī)療對待急診只是一味使用西醫(yī)手段，很少運用中醫(yī)四診觀察。但研究表明，舌診可以預判冠心病的急性發(fā)病原因，尤其是對待急性心肌梗死的判斷。該領域研究較少，有待進一步探究［22］。

6 存在的問題與展望

舌診為中醫(yī)四診中必不可少的一部分，能實時反映人體臟腑功能的變化，對包括心血管在內(nèi)的各個臟腑的診斷起著很大的輔助作用。當今西醫(yī)發(fā)展迅速，很多專家學者在診治疾病當中往往只依靠西醫(yī)儀器診斷病情，忽視舌診的作用，輕視中醫(yī)診療手段在人類醫(yī)學領域中的意義。其實，舌診具有很強的實時性，能快速直觀的體現(xiàn)出當前患者情況。但就目前而言我們對舌診的存在著一些問題：1）對舌診的現(xiàn)代化診療手段還不全面，應用當代手段，如反射光譜法、數(shù)字舌圖等?？梢愿毼⒌脑\斷舌象的變化，發(fā)現(xiàn)不同舌象潛移默化的差別。2）舌象發(fā)展不夠迅速，依然維持著原有的舌象分類，更加精確的舌象測量和舌象臨床辨證研究有待發(fā)掘。3）對待危急病種的舌象診療判斷運用不明顯，單純依賴西醫(yī)治療手段診治疾病，而忽略中醫(yī)四診合參。而今，中西醫(yī)結合診療技術日新月異，運用現(xiàn)代科技完善發(fā)展中醫(yī)診療手段，進一步讓舌診更加全面的體現(xiàn)出人體內(nèi)在的臟腑功能和疾病的演變發(fā)展過程，使舌診在冠心病領域的診治判斷發(fā)揮重要作用，才能使舌診在心血管領域有更好的發(fā)展空間。

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1004-745X（2017）07-1229-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.031

2016-12-29）

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