安春耀 劉德山

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濟(jì)南 250012

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劉德山教授運(yùn)用援藥理論治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

安春耀1劉德山2△

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濟(jì)南 250012

劉德山教授擅長(zhǎng)中西結(jié)合治療糖尿病多種并發(fā)癥的診治，尤以糖尿病腎病見(jiàn)長(zhǎng)，師古而不泥古，辨證論治，活用援藥，為臨床治療此病提供了新的治療思路。

糖尿病腎??；劉德山；援藥理論

劉德山教授，全國(guó)第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師從全國(guó)著名中醫(yī)藥專家王新陸教授、山東省名中醫(yī)藥專家張繼東教授，長(zhǎng)期致力于中西醫(yī)結(jié)合臨床老年病防治，尤其擅長(zhǎng)糖尿病并發(fā)癥的中西醫(yī)診療。援藥理論由王新陸教授在《腦血辨證》[1]中首次提出，劉德山教授將其繼承并在臨床上多方面拓展，并取得了很好的療效。該理論治療糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy, DN)療效確切，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 援藥理論

通過(guò)現(xiàn)代中藥藥理研究證實(shí)，援藥可以直接作用于確切的靶器官，對(duì)主病、主癥有明確的治療作用，配伍使用可以緩解臨床癥狀或者改善實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，與君、臣、佐、使并列為方劑的重要組成部分，即君、臣、佐、使、援成為新的組方配伍[2]。臨床恰當(dāng)使用援藥，可以直達(dá)病所，事半功倍。援藥能夠消除或減輕癥狀，這不因病證的性質(zhì)、病人的體質(zhì)而變化[2]。援藥不能稱為中藥，因其不是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下使用的傳統(tǒng)藥物，應(yīng)稱之為天然藥物，由此在配伍時(shí)可以不考慮藥物的性味歸經(jīng)，而是根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢驗(yàn)指標(biāo)和診斷來(lái)應(yīng)用，前提是對(duì)所用援藥的藥理明確。這豐富和補(bǔ)充了傳統(tǒng)方劑的組方原則[2]。

2 DN機(jī)理初探

DN在中醫(yī)學(xué)中屬消渴伴發(fā)腎臟病變，臨床癥狀多表現(xiàn)消渴伴隨水腫、尿濁等。在臨床上，DN主要表現(xiàn)為水腫、微量蛋白尿、高血壓、惡心、嘔吐等。初期臨床癥狀較輕，可見(jiàn)倦怠乏力、口干、肢體輕微水腫、腰膝酸軟，隨著血糖控制不佳及病情的進(jìn)展，甚則出現(xiàn)尿濁、夜尿多，下肢、顏面乃至全身水腫，終末期表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿、惡心嘔吐、心悸氣短、胸悶喘憋等心腎同病。其主要發(fā)病因素為氣陰兩虛、氣滯血瘀、濁邪阻絡(luò)，糖尿病遷延日久，損及臟腑，漸至肺、胃、腎陰虛，陰損及陽(yáng)，病變晚期腎陽(yáng)衰敗，濁毒內(nèi)停，甚則陰陽(yáng)離決。

流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，中國(guó)現(xiàn)有超過(guò)9200萬(wàn)糖尿病患者，其中30%～40%可能發(fā)展為DN[3]。DN主要涉及腎臟微血管、大血管病變，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，血壓升高，體內(nèi)水液潴留，出現(xiàn)腎小球硬化，腎小球基底膜增厚，腎小球肥大，系膜細(xì)胞擴(kuò)張，足細(xì)胞丟失，間質(zhì)纖維化等主要病理改變，其中最重要的當(dāng)是進(jìn)展性的蛋白尿[4-7]。目前，尿微量白蛋白(Urine Microalbumin, U-MA)是腎臟損傷的早期敏感指標(biāo)，是診斷DN早期的主要依據(jù)[8]。DN的具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，環(huán)境因素和遺傳因素發(fā)揮主導(dǎo)作用[9-11],其中體內(nèi)高血壓和高血糖則起到了誘導(dǎo)和促進(jìn)作用[12],致病途徑主要有氧化應(yīng)激途徑、炎癥信號(hào)通路途徑、血流動(dòng)力學(xué)途徑、各種激酶通路(如蛋白激酶C途徑)等[13]。

臨床試驗(yàn)表明，嚴(yán)格控制血糖和血壓對(duì)于減慢DN的進(jìn)展，防止腎功能進(jìn)一步損害和腎功能不全意義重大[14]。血糖控制依據(jù)1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)，血壓控制在140/90mmHg以內(nèi)就可以明顯延緩腎臟的慢性損傷進(jìn)展過(guò)程[15]。DN若早期確診，前期積極治療有治愈可能，但后期多為對(duì)癥治療。

3 運(yùn)用援藥理論治療DN

劉德山教授在辨證論治的基礎(chǔ)上，運(yùn)用援藥理論，針對(duì)患者血糖和U-MA水平，善用黃芪、山藥、葛根、黃連、丹參、川芎、牛膝、地龍等藥早期防治DN。DN初起氣陰兩虛，間雜痰、濁、熱、瘀，病久則可能遷延至肺、胃、腎，致其陰陽(yáng)兩虛。早期針對(duì)氣陰兩虛、夾雜營(yíng)脈運(yùn)行不暢辨證治療，宜用黃芪、山藥、牛膝益氣補(bǔ)腎，葛根、黃連、丹參、川芎活血化瘀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，黃芪能擴(kuò)張腎血管、增加腎血流量、保護(hù)腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞、減少蛋白尿[16]，這可能是通過(guò)其有效成分黃芪甲苷上調(diào)血清脂聯(lián)素水平來(lái)改善尿蛋白、糾正低蛋白血癥等發(fā)揮作用[17]，與山藥同用還可以改善患者腎臟病理學(xué)改變[18-19]。葛根本身就有降血糖的功效[20]，其有效成分葛根素可以通過(guò)改善DN患者腎臟微循環(huán)，顯著降低U-MA[21]。黃連的有效成分黃連素可降低2型糖尿病患者血糖、血脂水平，在改善脂肪肝、減輕肥胖的同時(shí)可降低糖尿病患者24h U-MA排出,延緩腎病的發(fā)生和進(jìn)展[22]，這可能與其通過(guò)調(diào)節(jié)蛋白激酶C途徑上調(diào)胰島素受體表達(dá)改善胰島素抵抗有關(guān)[23]。丹參、川芎合用，可以穩(wěn)定血糖水平，并有效降低U-MA[24]。牛膝多糖可減少U-MA排出、血尿素氮濃度、減少腎臟轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(Transforming Growth Factor，TGF)-β1表達(dá)，保護(hù)腎功能[25]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[26]證實(shí)，地龍可以降低腎臟Ⅳ型膠原蛋白的表達(dá),糾正細(xì)胞外基質(zhì)積聚,減輕腎小球硬化及腎小管損傷的程度,改善糖尿病腎病大鼠腎臟的病理改變,顯著減少糖尿病腎病模型大鼠24h U-MA。綜上所述，諸藥合用，可以通過(guò)多途徑改善DN患者U-MA水平。

4 驗(yàn)案舉隅

驗(yàn)案1 患者張某，女，63歲。于2002年查體發(fā)現(xiàn)血糖高，被診斷為“糖尿病”，平素服用降糖藥物，血糖水平控制不佳。一診：2015年11月4日初診空腹血糖8mmol/L,糖化血紅蛋白7.2%， U-MA 62.2mg/L，斷其在糖尿病基礎(chǔ)上伴發(fā)DN?？滔拢弘p下肢、眼瞼水腫，易疲勞，口干，多飲。納眠可，或便秘或大便次數(shù)多，小便多。舌暗，苔薄白，邊有齒痕，脈沉弦。病屬消渴并發(fā)尿濁，證屬氣陰兩虛,水停血瘀，治宜益氣滋陰，利水化瘀。處方：生黃芪30g，葛根30g，蒼術(shù)9g，生地18g，澤瀉9g，山藥12g，川芎15g，茯苓12g，川牛膝18g，巴戟天18g，黃連6g，鉤藤30g，白茅根30g，車前子18g(包煎)，甘草6g。6劑，日1劑，水煎2次，煎取300mL，早晚溫服。二診：2016年1月16日(期間中藥治療在原方基礎(chǔ)上針對(duì)患者臨床癥狀辨證加減)復(fù)查U-MA 35mg/L，下肢、眼瞼水腫明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)感明顯乏力，舌淡，苔薄黃，邊有齒痕，脈弦。處方：黃芪45g，葛根30g，生地18g，澤瀉12g，山藥18g，川芎15g，茯苓15g，川牛膝18g，巴戟天18g，黃連6g，鉤藤30g，白茅根30g，車前子24g(包煎)，甘草6g，蟬蛻6g，丹參24g，地龍18g，土元6g，太子參18g，白術(shù)18g。6劑，日1劑，水煎2次，煎取300mL，早晚溫服。三診：2016年2月3日(期間中藥治療在原方基礎(chǔ)上針對(duì)患者臨床癥狀辨證加減)復(fù)查基本指標(biāo)，空腹血糖6.7mmol/L, U-MA 11.7mg/L。納眠可，小便調(diào)，大便干。舌淡，苔白，脈沉弦。處方：在2016年1月16日方基礎(chǔ)上，加減太子參18g，丹參30g，車前子30g，黃連9g，澤瀉12g，加地骨皮12g。6劑，日1劑，水煎2次，煎取300mL，早晚溫服。針對(duì)患者病況沿用此治療思路，2016年2月19日檢驗(yàn) U-MA小于10.5mg/L，余癥均明顯好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：通過(guò)患者眼瞼、四肢水腫，加乏力舌暗等癥狀，其證屬氣陰兩虛,水停血瘀，在辨證論治的基礎(chǔ)上，加用援藥，患者U-MA水平不斷得到改善，臨床癥狀緩解，證實(shí)了援藥理論的臨床價(jià)值。

驗(yàn)案2 患者趙某，女，43歲。于2013年查體檢測(cè)體內(nèi)血糖升高，血糖最高8mmol/L,被診斷為“糖尿病”，于2016年7月13日初診， U-MA 35.7mg/L，斷其兼DN?？滔拢含F(xiàn)夜間睡眠伴頭汗出，尿液伴有氣泡，余無(wú)異常，納眠可，大便調(diào)，舌尖紅，邊略有齒痕，苔白膩，舌中裂痕，脈沉細(xì)弱。病屬消渴并發(fā)尿濁，證屬陰虛發(fā)熱，治宜滋陰清熱。處方：生黃芪30g，葛根30g，黃連9g，麥冬20g，太子參20g，煅牡蠣30g，五味子15g，仙鶴草30g，地骨皮15g，生地黃20g，山藥30g，蒼術(shù)12g，甘草6g。14劑，日1劑，水煎2次，煎取300mL，早晚溫服。于2016年8月3日次診，快速血糖6.5mmol/L， U-MA 30.1mg/L，現(xiàn)晨起小便泡沫較多，夜間汗出明顯好轉(zhuǎn)，納眠可，大便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)轉(zhuǎn)有力。處方：于2016年7月13日方基礎(chǔ)上加龍骨30g，桑葉30g。14劑，日1劑，水煎2次，煎取300mL，早晚溫服。于2016年8月31日三診，快速血糖6.4mmol/L， U-MA小于10.5 mg/L，恢復(fù)正常，現(xiàn)夜間偶有汗出，晨起稍有泡沫，納眠可，大便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈沉有力。處方：于2016年8月3日方基礎(chǔ)上加白茅根20g。14劑，日1劑，水煎2次，煎取300mL，早晚溫服。患者繼續(xù)此治療方法，于2016年9月14日復(fù)查，汗出、小便泡沫均明顯改善，U-MA仍小于10.5mg/L，病情得到很好控制和治療。

按語(yǔ)：本DM患者通過(guò)后期篩查，診斷為DN，以夜眠伴頭汗出，尿液伴有氣泡為主要臨床癥狀。辨證論治其為陰虛發(fā)熱，夜間盜汗，陰不斂陽(yáng)。尿有氣泡，為腎氣不固，治當(dāng)顧護(hù)陰陽(yáng)，針對(duì)DN加以援藥治療，均有顧及，病情得以好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步印證援藥理論的臨床應(yīng)用價(jià)值。

5 小結(jié)

隨著中醫(yī)學(xué)臨床治療研究的不斷發(fā)展，君、臣、佐、使、援共同配伍，與時(shí)俱進(jìn)，尊古不泥古。劉德山教授運(yùn)用援藥理論對(duì)于DN的治療及其臨床指標(biāo)的控制，效果明顯，為臨床防治DN提供可借鑒的理論實(shí)踐。

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國(guó)家自然科學(xué)基金(81173250)。

安春耀(1990- )，男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)。E-mail：577243861@qq.com

指導(dǎo)老師：劉德山(1966- )，男，漢族，博士，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合糖尿病防治。E-mail：liudeshan@sdu.edu.cn

R259

A

1007-8517(2017)14-0079-03

2017-05-17 編輯：穆麗華)