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        基于溫病視角的感染性心內(nèi)膜炎論治

        2017-01-15 14:46:48伏麗麗
        中國民族民間醫(yī)藥 2017年14期
        關(guān)鍵詞:心內(nèi)膜炎論治溫病

        伏麗麗

        山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250000

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        醫(yī)話醫(yī)案

        基于溫病視角的感染性心內(nèi)膜炎論治

        伏麗麗

        山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250000

        抗生素治療感染性心內(nèi)膜炎,易產(chǎn)生臨床耐藥或不良反應(yīng),可在應(yīng)用抗生素基礎(chǔ)上,聯(lián)合中醫(yī)溫病衛(wèi)氣營血理論論治。該病屬熱入營血證,初期當(dāng)予清營湯加減以清熱解毒,后期當(dāng)以有形之品滋養(yǎng)陰血,如此則效如桴鼓。

        感染性心內(nèi)膜炎;發(fā)熱;溫??;清營湯

        感染性心內(nèi)膜炎(Infective Endocarditis,IE)指病原微生物經(jīng)血行途徑侵襲心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動(dòng)脈內(nèi)膜而導(dǎo)致的炎癥性疾病,常伴贅生物形成[1]。其藥物治療原則為殺菌、早期、大量、長效,根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果給予4~6周足量抗生素治療[2]。臨床研究證實(shí),運(yùn)用抗生素治療該病,易產(chǎn)生耐藥性或副作用[3]。筆者跟隨導(dǎo)師陸峰副教授學(xué)習(xí),從溫病論治反復(fù)發(fā)熱的感染性心內(nèi)膜患者1例,效果顯著,現(xiàn)總結(jié)如下,以饗同道。

        1 病案實(shí)錄

        張某,男,72歲,因“反復(fù)發(fā)熱2月余”于2016年11月收入院?;颊?016年2月于阜外醫(yī)院就診,在全麻低溫體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣、二尖瓣生物瓣置換術(shù),升主動(dòng)脈部分切除伴人工血管置換術(shù)+冠狀動(dòng)張旁路移植術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好。2016年9月出現(xiàn)反復(fù)低熱,于山東齊魯醫(yī)院就診,結(jié)合血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖等診斷為:感染性心內(nèi)膜炎。予左氧氟沙星規(guī)律治療6周后發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)后出院。2016年11月反復(fù)出現(xiàn)低熱,伴乏力,為進(jìn)一步系統(tǒng)治療收入我院。現(xiàn)癥見:反復(fù)低熱,乏力,精神不振,胸悶,納可,眠差,二便調(diào)。查體:T:37.2℃,P:78次/min,R:18次/min,BP:146/62mmHg(1mmHg=0.133kPa),神清,精神差,面色黃,全身淋巴結(jié)未及腫大。雙肺未聞及干濕性啰音。未見異常心尖搏動(dòng),心率78次/min,律齊,二尖瓣聽診區(qū)可聞及4/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音,向左腋側(cè)傳導(dǎo),主動(dòng)脈第二聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)舒張期哈氣樣雜音。輔助檢查:白細(xì)胞9.93×109/L;血小板計(jì)數(shù):110×109/L;B型腦鈉肽前體851.98pg/mL;蛋白0.42g/L。血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果示:糞腸球菌(D群);萬古霉素MIC=1,敏感;高水平慶大霉素:協(xié)同耐藥;氨芐西林,MIC≤2敏感;青霉素G,MIC=4,敏感。超聲心動(dòng)圖示:符合主動(dòng)脈瓣二尖瓣置換術(shù)后超聲改變,室間隔增厚,雙房擴(kuò)大,三尖瓣反流(輕度),可疑二尖瓣贅生物。診斷為:感染性心內(nèi)膜炎。

        患者之前已行6周左氧氟沙星抗感染治療,后期出現(xiàn)低熱,考慮出現(xiàn)臨床耐藥。依據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果改用萬古霉素(生產(chǎn)廠家:VIANEX S.A.(PLANT C),希臘;批號(hào):C611944)1g,間隔12h使用1次,抗感染治療,至第7~10d出現(xiàn)最高溫度38.2℃,考慮萬古霉素臨床耐藥,遂停用萬古霉素,靜脈注射利奈唑胺(生產(chǎn)廠家:Fresenius Kabi Norge AS,挪威;批號(hào):16105U09)600mg,間隔12h使用1次,然而用藥16d后出現(xiàn)快速明顯的血小板減少(在每周兩次的監(jiān)測周期內(nèi)由8萬降至3.6萬),考慮為利奈唑胺的不良反應(yīng)。遂停用利奈唑胺,改用替考拉寧(生產(chǎn)廠家:浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠;批號(hào):113161111),并給予血小板、免疫球蛋白等進(jìn)行預(yù)防性治療。因長期大量應(yīng)用抗生素,臨床耐藥或不良反應(yīng)顯著,療效欠佳。為提高療效,陸教授以溫病理論為指導(dǎo),給予抗生素聯(lián)合中藥治療。

        2 從溫病論治

        患者現(xiàn)癥見:反復(fù)低熱、乏力、煩躁、心悸、胸悶、少寐、舌絳而干、脈細(xì)數(shù)。陸教授四診合參辨為溫病熱入營血證,治療以清營解毒、透熱養(yǎng)陰為原則。予以清營湯加減治療,藥用:水牛角15g,生地黃12g,玄參12g,金銀花9g,連翹9g,淡竹葉30g,黃連9g,黃芩9g,赤芍15g,丹皮15g,知母9g,甘草9g。14劑,水煎服,日1劑,早晚分服。服藥2周后療效明顯,癥見:體溫36.3~36.8℃,心悸、胸悶消失,乏力,精神不振,未見抗生素異常反應(yīng),舌紅潤,苔薄白,脈細(xì)弱。辨證為熱毒久滯,耗氣傷陰。因患者久病,草木滋陰養(yǎng)血力弱,遂予以龜板鱉甲等血肉有情之品、清熱滋陰、育陰潛陽,方選阿膠雞子黃湯加減,藥用:阿膠30g,鱉甲6g,龜甲膠9g,雞子黃2枚,白芍30g,茯神12g,熟地15g,桂枝15g,山萸肉15g,五味子12g,干姜6g,黃芪15g,黃柏15g,知母5g,炙甘草9g。7劑水煎服,日1劑,早晚分服。用藥后,體溫降至36.3℃~36.5℃,諸癥均消。經(jīng)6周系統(tǒng)治療后,復(fù)查尿常規(guī)、血常規(guī)、ESR等均正常,停藥1、2、6周血培養(yǎng)均為陰性。

        3 討論

        中醫(yī)學(xué)無感染性心內(nèi)膜炎的病名,根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于“心癉”等范疇[4]?!斗郊悸浴吩?“五臟六府癉十二病方”,其五臟癉中當(dāng)有心癉?!锻馀_(tái)秘要》卷四云:“心癉,煩心,心中熱?!?/p>

        溫病是感受溫邪引起的、以發(fā)熱為主癥,多具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點(diǎn)的一類疾病[5]。溫病經(jīng)典辨證理論即衛(wèi)氣營血辨證[6]。溫病初起,首先犯肺,邪郁衛(wèi)表,肺衛(wèi)失和,病變部位以表為主。如邪盛正虛,溫邪由衛(wèi)及氣,正邪相爭,熱熾津傷,則發(fā)熱,不惡寒,口渴,苔黃。如正不勝邪,溫邪由氣分進(jìn)一步深入營分,邪熱壅盛,耗傷營陰,則身熱夜甚。營氣通于心,營分受熱,擾及心神則心煩,嚴(yán)重者熱邪閉阻心包,可出現(xiàn)神昏譫語。營分受熱,竄于肌膚血絡(luò),則斑疹隱隱。若邪熱由營分入于血分,血分熱毒熾盛,耗傷血絡(luò),經(jīng)血離經(jīng)沸騰,迫血妄行,則出現(xiàn)斑疹透發(fā)、咳血、吐血、尿血等,血熱內(nèi)盛,日久耗氣傷陰,陰損又可及陽。故若診治不當(dāng),則后期患者恢復(fù)欠佳。此患者久病傷正,加上行主動(dòng)脈瓣、二尖瓣置換術(shù)耗傷正氣,心氣衰微,機(jī)不能健致陰襲陽位。復(fù)感溫?zé)岫拘埃瑑?nèi)舍于心,損傷心之肌肉、內(nèi)膜。陸教授經(jīng)過辨證,分析溫病衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律,認(rèn)為感染性心內(nèi)膜炎主要集中于營分,遂應(yīng)用清營湯加減施治。

        清營湯是溫病學(xué)中治療營分證的經(jīng)典方,吳鞠通曾于《溫病條辨》[7]中云:“十五、太陰溫病,寸脈大,舌絳而干,法當(dāng)渴,今反不渴者,熱在營中也,清營湯去黃連主之?!庇钟小叭⒚}虛,夜寐不安,煩渴,舌赤,時(shí)有譫語,目常開不閉,或喜閉不開,暑入手厥陰也,手厥陰暑溫,清營湯主之?!笨梢娗鍫I湯主治病癥“熱在營中”、“邪在血分”、“煩渴,舌赤”、“舌黃燥,肉色絳”等[8]。此患者久病體虛,復(fù)感熱毒病邪內(nèi)傳營血,耗傷營陰。邪熱伏于陰分,入夜陽氣歸于營,與熱相合,故患者身熱夜甚;營氣通于心,邪熱擾心,故患者神煩少寐,同時(shí)熱邪伏于陰分,蒸騰營陰。此階段屬于衛(wèi)氣營血中的營分階段,同時(shí)兼見氣分證表現(xiàn)。治療當(dāng)清熱解毒,透熱養(yǎng)陰。其組方原則是根據(jù)《素問·至真要大論》中“熱淫于內(nèi),治以咸寒,佐以甘苦”而確定的“咸寒苦甘法”。其中水牛角為君藥,清解營分熱毒,涼血散瘀。生地涼血滋陰,玄參降火解毒,滋陰涼血。二藥共為臣藥,既助君藥清營涼血解毒,又可滋陰生津,有祛邪扶正之功。金銀花、連翹清熱解毒,又可透熱轉(zhuǎn)氣,“在衛(wèi),汗之可也,到氣才可清氣,入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣……”,使初入營分熱毒猶可從氣分而解。淡竹葉清心除煩,黃芩、黃連清心解毒,赤芍、丹皮清熱涼血散瘀,預(yù)防瘀血形成。葉天士云: “營分受熱則血液受劫”,指出營分證和血分證同樣存在著“熱瘀交結(jié)”的病理。同時(shí)清熱藥易傷及陰液,故用知母清熱滋陰,甘草調(diào)和諸藥。同時(shí)后期當(dāng)以血肉有情之品滋養(yǎng)陰血,故用阿膠雞子黃湯加減。

        以溫病理論為指導(dǎo),運(yùn)用中藥聯(lián)合抗生素治療感染性心內(nèi)膜炎療效確切,尤其對(duì)單用抗生素治療易產(chǎn)生臨床耐藥或副作用的患者具有較好的臨床參考價(jià)值。

        [1]復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》編委會(huì) . 實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:1827-1832.

        [2]龔輝.2015 歐洲心臟病學(xué)會(huì)感染性心內(nèi)膜炎管理指南解讀[J].醫(yī)藥專論,2016,37(5):300-303.

        [3]鄒存麗.濫用抗生素容易導(dǎo)致耐藥性[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(19):182-183.

        [4]國家技術(shù)監(jiān)督局.中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分[M]. 1997:8.

        [5]馬健,楊宇,王秀蓮,等.溫病學(xué)[M].北京:人民出版社,2014:31-33.

        [6]及孟.感染性心內(nèi)膜炎的中醫(yī)辨證治療初探[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2010,16(9):785-786.

        [7]吳瑭.溫病條辨[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:13.

        [8]馬小麗,宋乃光.對(duì)溫病名方清營湯的認(rèn)識(shí)[J].中國中醫(yī)藥信息雜志, 2009,16(3):88.

        伏麗麗,女,碩士研究生在讀,研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)心病。E-mail:2295332382@qq.com

        R249

        A

        1007-8517(2017)14-0069-02

        2017-05-09 編輯:穆麗華)

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