趙 曼 指導(dǎo) 陳育忠

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

淺析中醫(yī)“胃氣”理論在胃腸疾病手術(shù)前后的應(yīng)用

趙 曼 指導(dǎo) 陳育忠

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

中醫(yī)顧護(hù)胃氣理論是防病治病、攝生調(diào)養(yǎng)的重要原則?？v觀胃腸手術(shù)術(shù)前、術(shù)后調(diào)治方法，扶正氣，養(yǎng)胃氣的治療思路貫穿始終。本文主要從術(shù)前調(diào)治、術(shù)后治理方面簡單探討臨床上中醫(yī)學(xué)“胃氣”理論在胃腸道手術(shù)患者治療過程中的應(yīng)用體現(xiàn)。

胃氣理論 手術(shù)前后 治療方法 應(yīng)用體現(xiàn)

人以“胃氣”為本，“胃氣”充沛與否，與人體生理功能、病理變化、預(yù)后轉(zhuǎn)歸、養(yǎng)生調(diào)護(hù)、立法遣方等關(guān)系十分密切。歷代醫(yī)家對其含義均有論述，概括《內(nèi)經(jīng)》，其義有4，包括：1）胃經(jīng)之氣，即脾胃功能顯于脈象；2）胃腑之氣，即胃中水谷精微；3）胃腑氣機(jī)：即脾胃通降之功；4）胃腑氣化：即胃受納腐熟之功。張介賓認(rèn)為“胃氣者，正氣也”。查閱文獻(xiàn)，翻閱古籍，有關(guān)于胃氣理論的闡述當(dāng)屬《傷寒論》為最，其蘊(yùn)含的“胃氣”思想貫穿于疾病預(yù)防及善后的整個過程［1］，其臨證運(yùn)用始終貫穿“兩個宗旨”：1）保胃氣，存津液；2）陰陽和，必自愈［2］?；谶@些觀點(diǎn)，胃氣理論對胃腸疾病術(shù)前、術(shù)后調(diào)治尤其具有指導(dǎo)意義。在臨床中，我們對擬行胃腸手術(shù)治療的患者在術(shù)前、術(shù)后調(diào)治時均注重顧護(hù)胃氣，對提高患者手術(shù)耐受能力、保證手術(shù)順利進(jìn)行、術(shù)后增強(qiáng)正氣、減少感染、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、加速康復(fù)等均有療效。筆者從術(shù)前、術(shù)后各階段總結(jié)如下。

1 先審“胃氣”，扶正固本，防邪入侵

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“胃氣者，正氣也”“邪之所湊，其氣必虛”，而“保胃氣”能起到“五臟六腑皆壯”之效，從而“內(nèi)養(yǎng)正氣，外避邪氣”［3］。臨床查病必須先查胃氣，治病必先調(diào)和胃氣［4］，以達(dá)到“未病先防，既病防變”的目的。胃腸疾病患者術(shù)前應(yīng)積極全面做好準(zhǔn)備，不僅應(yīng)了解患者胃腸疾病本身，還應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行全面體檢，了解患者心、肝、肺、腎、胃腸、免疫及營養(yǎng)狀況等［5］，了解患者術(shù)前“胃氣”“正氣”情況，通過保胃氣，調(diào)理五臟六腑、氣血陰陽，未病先防，已病防變，降低手術(shù)風(fēng)險，減少術(shù)后并發(fā)癥?？v觀西醫(yī)各項術(shù)前準(zhǔn)備，無不是通過評估五臟六腑、營養(yǎng)、免疫等生理病理功能，適當(dāng)調(diào)節(jié)，使術(shù)前患者各個器官功能達(dá)到最好狀態(tài)，更好耐受手術(shù)。如評估有無嚴(yán)重心臟疾?。簩τ趪?yán)重心律失常、嚴(yán)重心肌缺血、心絞痛、心衰患者，積極治療，待病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)。評估有無嚴(yán)重肝臟疾?。簩τ趪?yán)重肝臟損害者，伴嚴(yán)重營養(yǎng)不良、腹水患者，多不宜手術(shù)，若必須手術(shù)，術(shù)前可予高糖、高蛋白飲食改善營養(yǎng)狀況、糾正低蛋白血癥等。評估有無嚴(yán)重肺部疾?。夯颊咝g(shù)前肺功能不全、長期吸煙史、既往有慢性咳嗽病史、上腹部大手術(shù)史、手術(shù)麻醉時間超過3 h等均是術(shù)后肺部并發(fā)癥的易感因素，術(shù)前應(yīng)該予患者完善胸片、肺功能等檢查，改善肺功能，控制肺部感染等。胃腸道準(zhǔn)備方面：對于結(jié)、直腸手術(shù)的患者，術(shù)前3 d流食，口服抑菌藥，術(shù)前一日口服瀉藥或者灌腸，保證術(shù)中腸腔空虛，減少術(shù)后感染。評估營養(yǎng)及免疫狀況：營養(yǎng)不良，免疫力低下，可使手術(shù)耐受性降低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險增大，營養(yǎng)不良免疫力低下者，常伴有低蛋白血癥、貧血等，擇期手術(shù)患者可在術(shù)前1周左右予以口服或者靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)、維生素及糾正貧血，針對性使用抗生素，必要時免疫補(bǔ)償治療。西醫(yī)通過術(shù)前完善各項準(zhǔn)備，從多種角度、不同的手段來增強(qiáng)患者手術(shù)耐受能力，從本質(zhì)上講也相當(dāng)于中醫(yī)實(shí)胃氣，防邪氣，調(diào)節(jié)機(jī)體氣血陰陽，增強(qiáng)患者術(shù)前正氣的范疇。

2 術(shù)后養(yǎng)護(hù)，顧護(hù)胃氣，因時制宜

陳育忠教授總結(jié)中西醫(yī)治療外科疾病經(jīng)驗，對胃腸疾病術(shù)后的患者，主張從3個階段因時制宜，顧護(hù)胃氣：1）保證腸道適當(dāng)休息；2）保持腸道氣機(jī)通暢；3）適當(dāng)飲食，保證營養(yǎng)［6］。

2.1 補(bǔ)胃氣，存津液，供營養(yǎng) 《素問平人氣象論》云“人以水谷為本，故人絕水谷者死，脈無胃氣者死”，胃氣的充足與否，關(guān)系到臟腑整體的生理活動，疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸?！把a(bǔ)胃氣，存津液”對于胃腸道術(shù)后暫進(jìn)食的患者而言，顯得尤為重要，胃腸道術(shù)后患者胃氣受損，暫不能食，津液丟失，水液不足，水谷不進(jìn)，精微難化，臟腑失養(yǎng)，胃氣難復(fù)，不利術(shù)后康復(fù)。胃腸手術(shù)后，一般需要禁食24～48 h，此時應(yīng)當(dāng)在保證患者胃腸道休息的前提下補(bǔ)“胃氣”。中醫(yī)“保胃氣”適用范圍雖廣，但給藥途徑相對局限，不能適應(yīng)于各種急、危癥的搶救，對昏迷、禁食的患者更難使用，故適當(dāng)采用西醫(yī)臨床營養(yǎng)支持，尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)是十分必要的［7］。胃腸道術(shù)后患者通常予抑酸護(hù)胃、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療。而從維持胃腸道功能，保護(hù)胃腸道屏障著手，并予最佳的營養(yǎng)支持……與仲景之“保胃氣”思想有異曲同工之妙［8］。對于營養(yǎng)支持而言，中醫(yī)胃氣學(xué)說和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持理念不盡相同，均非常重視胃腸的消化、吸收及營養(yǎng)功能［9］。脾胃功能可以概括為“納、運(yùn)、化”3個方面，腸內(nèi)營養(yǎng)為部分胃腸手術(shù)患者在一定程度上解決“納”的問題，腸外營養(yǎng)可為無胃腸功能的患者給予營養(yǎng)支持，它直接將營養(yǎng)元素如氨基酸、糖、脂肪乳、維生素等送入血液循環(huán)，一定程度上解決了“運(yùn)”的問題［10］。腸內(nèi)腸外營養(yǎng)雖可保證營養(yǎng)供給有路可入，有道可循，卻無法可“化”，如何“化”的為題因患者術(shù)后本身胃氣恢復(fù)情況而定，中醫(yī)可予電針刺激、耳穴壓豆、穴位貼敷、穴位注射幫助營養(yǎng)化生為水谷精微。

2.2 調(diào)氣機(jī)，降濁氣，復(fù)功能 醫(yī)學(xué)中認(rèn)為“只要腸道有功能，患者就有救了”，西醫(yī)胃腸功能屬于中醫(yī)“脾胃”范疇，脾胃乃氣機(jī)升降之樞。單兆偉教授在治療胃腸病時遵循胃以通為補(bǔ)、以降為順的生理特點(diǎn)，將“通降胃氣”視為重要法則，貫穿疾病治療的始終［11］。張曉萍將氣機(jī)升降與胃腸動力的關(guān)系概括為生理和病理上的聯(lián)系，生理上：胃腸運(yùn)動的調(diào)節(jié)可概括為胃主通降，病理上：升降有序是胃腸道運(yùn)動的根本，脾胃氣機(jī)升降在胃腸功能恢復(fù)中起著重要作用［12］。胃腸疾病術(shù)后患者胃腸功能在一定程度上都會受損，其恢復(fù)需要一段時間，一般而言，小腸動力在術(shù)后24 h恢復(fù)，胃動力在24～48 h恢復(fù)，結(jié)腸動力在48～72 h恢復(fù)［13］?；颊咝g(shù)后，胃氣漸復(fù)未復(fù)，此時對于術(shù)后患者而言，正所謂“六腑以通為補(bǔ)”，審大便，問矢氣是我們需密切關(guān)注的指標(biāo)?！秱摗返?80條“太陰為病，脈弱，其續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之。以其人胃氣弱，易動故也”；第214條“因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升。若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之”?？梢姡t(yī)圣張仲景不僅將審大便，問矢氣作為評判胃氣強(qiáng)弱的指標(biāo)之一，同時用以指導(dǎo)選方投藥。胃腸疾病術(shù)后，胃腸功能逐漸恢復(fù)，可予電針刺激、穴位貼敷調(diào)暢胃腸氣機(jī)，使脾胃升清降濁，促進(jìn)胃腸蠕動。陳育忠教授認(rèn)為：胃腸疾病術(shù)后，患者若2～3 d聽診腸鳴音不明顯，肛門未有排氣排便，可予中藥湯劑保留灌腸，促進(jìn)胃氣恢復(fù)。藥用：大黃30 g（后下），枳實(shí)60 g，姜厚樸60 g，芒硝30 g，龍膽草60 g，萊菔子60 g，大腹皮60 g。共2劑，日2劑，水煎至150 mL，溫度適宜，保留灌腸，依患者肛門排氣排便情況選擇繼續(xù)灌腸與否。在保留灌腸的同時，囑患者早日下地活動，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

2.3 試藥食，問飲食，常養(yǎng)護(hù) 術(shù)后患者脾胃升降功能逐漸恢復(fù)，肛門有排氣排便，胃氣趨于基本恢復(fù)。《傷寒論》主張試驗性的予患者投以藥食，并觀察患者有無發(fā)熱、嘔吐及腹中轉(zhuǎn)矢氣情況、面色、兩目色澤，以判斷胃氣恢復(fù)、疾病轉(zhuǎn)歸。《傷寒論》第209條“攻之……欲飲水者，與水則噦”，患者在服用攻伐藥后，胃氣受損，飲水則噦，指導(dǎo)我們在調(diào)理胃腸疾病術(shù)后患者之時用藥宜溫和，切勿藥效過猛，損傷胃氣?！秱摗返?32條“食以索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈”，若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷［14］。病后宜素食、少食以助胃氣漸復(fù)［15］。以上均強(qiáng)調(diào)依據(jù)患者消化功能進(jìn)食，若患者進(jìn)食后無消化不良、食積發(fā)熱表現(xiàn)，提示其胃氣恢復(fù)尚可，疾病向愈。胃腸道術(shù)后患者，飲食需逐漸過渡，患者肛門排氣排便后，可予全流飲食，如：粥水、腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑沖服、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液等，溫?zé)徇m宜，適量適中，多次頻服，觀察患者食后有無腹脹腹瀉、惡心嘔吐等不適；若無明顯不適，可予進(jìn)食少量糜粥以養(yǎng)胃；若無不適，可予進(jìn)食爛面、湯粉類，逐漸投其所適，切莫進(jìn)食難消難化之品。常人尚需養(yǎng)胃氣以養(yǎng)生，患者更需如此，且不僅限于住院期間精心養(yǎng)護(hù)，藥復(fù)胃氣，康復(fù)出院后仍需堅持顧護(hù)胃氣。飲食失節(jié)，舉凡勞倦，情志寒暑都能直接間接地傷及胃氣［16］，對于胃腸疾病手術(shù)后的患者，更需在術(shù)后日常生活中長期堅持養(yǎng)護(hù)胃氣，不僅應(yīng)做到“飲食有節(jié)”，還應(yīng)做到勞逸結(jié)合，外防六淫，內(nèi)調(diào)七情。

3 病案舉隅

某女，65歲，主因“全身乏力1月余，加重10 d”于2017年2月23日入住血液科?？贪Y見：神清，精神欠佳，全身乏力，時有心慌，無胸悶氣促，偶有頭暈，余無特殊，納差，眠可，小便頻數(shù)，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力。既往病史：高血壓病史8年，既往血壓控制在150～160/90～100 mmHg，自訴近期血壓偏低（具體不詳）；糖尿病病史8年，規(guī)律服藥，血糖波動在11～12 mmol/L。生命體征：T 36.3℃，P 104次/min，R 18次/min，BP 95/65 mmHg。貧血貌，心肺腹查體未見明顯異常。實(shí)驗室檢查：紅細(xì)胞計數(shù)2.19×1012/L，血紅蛋白濃度35 g/L，血小板計數(shù)513.1×109/L；血清鐵1.4 μmol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度1.5%，鐵蛋白2.55 ng/mL；血糖12.27 mmol/L；抗“O”陽性；大便檢查隱血弱陽性。凝血4項加D-二聚體、相關(guān)抗原五項、尿組合、胸片、心電圖無明顯異常。治療予糾正貧血、營養(yǎng)支持、控制血壓、血糖等對癥處理，請肛腸科會診后排除痔瘡出血，繼續(xù)完善相關(guān)檢查。2017年2月27日回復(fù)腸鏡病理檢查示：乙狀結(jié)腸中分化腺癌。請胃腸外科會診后于2017年3月1日轉(zhuǎn)入，擬擇期手術(shù)。診斷：乙狀結(jié)腸惡性腫瘤；重度貧血；高血壓病2級，高危組；2型糖尿病。請血液科及麻醉科評估認(rèn)為，患者基礎(chǔ)狀況差，手術(shù)風(fēng)險大，建議先糾正貧血，改善基本狀況后擇期手術(shù)，治療上予糾正貧血，改善營養(yǎng)狀況、控制血壓及控制血糖等對癥處理，包括間斷輸注紅細(xì)胞懸液共4.5 U、靜脈補(bǔ)鐵、皮下注射益比奧糾正貧血，補(bǔ)液及腸內(nèi)營養(yǎng)等營養(yǎng)支持，調(diào)節(jié)血壓，控制血糖等。中醫(yī)辨證為心脾氣血兩虛證，予歸脾湯加減：黃芪20 g，白術(shù)15 g，熟黨參15 g，當(dāng)歸15 g，茯神15 g，制遠(yuǎn)志15 g，炒酸棗仁20 g，龍眼肉15 g，生姜10 g，黑棗10 g，木香6 g，甘草片6 g。共3劑，每日1劑，水煎至150 mL，早晚各1次溫服，以后在上方基礎(chǔ)上調(diào)整用藥。7 d后，患者面色稍紅潤，精神狀態(tài)良好，全身乏力癥狀好轉(zhuǎn)，心慌、頭暈改善，納眠可，小便次數(shù)較前減少，大便成型，日1次，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。紅細(xì)胞計數(shù)4.21×1012/L，血紅蛋白濃度103 g/L，血小板計數(shù)389×109/L；血壓控制在130～140/80～90 mmHg；血糖波動在9～11 mmol/L。遂決定行手術(shù)，做好腸道準(zhǔn)備，遂于2017年3月13日在全麻下行乙狀結(jié)腸癌根治性切除加腸粘連松解加開腹惡性腫瘤特殊治療加腹腔穿刺置管術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后安返，治療上予心監(jiān)，禁食，胃腸減壓，抑酸護(hù)胃，預(yù)防感染，補(bǔ)液營養(yǎng)支持等對癥支持治療。術(shù)后第1日：患者精神欠佳，傷口疼痛，余無特殊，肛門未排氣排便，胃聞及腸鳴音，在原治療方案基礎(chǔ)上加用穴位貼敷、吳茱萸燙熨治療及耳穴壓豆促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。術(shù)后第2日：患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，肛門未排氣排便，腸鳴音較弱，續(xù)以原治療方案，囑患者適當(dāng)活動促腸蠕動。術(shù)后第3日：患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，肛門仍未排氣排便，腸鳴音較弱，囑加用本院中藥灌腸方 （具體方詳見前述）每次150 mL，適溫保留灌腸，日2次。術(shù)后第4日：患者精神好，肛門已排氣排便，余無特殊，予拔除胃管，囑進(jìn)食粥水，少量多餐，酌情減少補(bǔ)液，加中藥湯劑少量頻服，患者未訴進(jìn)藥食后不適。術(shù)后第5日：神清，食少量稀粥，無不適，二便調(diào)。術(shù)后第6日：神清，繼食少量稀粥，無不適，二便調(diào)，停用補(bǔ)液。術(shù)后第7日：拆線出院，囑患者飲食節(jié)制，適當(dāng)食爛熟湯粉，逐漸過渡，不適隨診。1個月后復(fù)查，神志清，形體稍胖，飲食基本正常，二便尚可。

按語：本例患者術(shù)前表現(xiàn)為一派的中醫(yī)胃氣不足，正氣虧虛的征象，難以耐受手術(shù)，經(jīng)過中西醫(yī)調(diào)理后胃氣漸復(fù)，正氣漸強(qiáng)，手術(shù)順利進(jìn)行；術(shù)后禁食期間，予西醫(yī)靜脈營養(yǎng)支持、抑酸護(hù)胃等，中醫(yī)特色療法促胃腸動力；進(jìn)食后，藥食共復(fù)胃氣，飲食由湯水-糜粥-粉、面-病愈康復(fù)后普食的逐漸過渡，顧護(hù)胃氣理論一直貫穿始終。

4 結(jié) 語

胃氣理論源于《內(nèi)經(jīng)》，論著較多，屬《傷寒論》之為最，它貫穿人體常態(tài)、疾病、向愈轉(zhuǎn)歸的全過程，與人體生命活動息息相關(guān)?！秱摗氛撌鑫笟饫碚撆c臨床應(yīng)用全面詳盡，為胃腸疾病手術(shù)患者術(shù)前調(diào)護(hù)、術(shù)后治理提供了治療思路及臨床經(jīng)驗。以中醫(yī)辨證養(yǎng)護(hù)胃氣思路為指導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)養(yǎng)護(hù)胃氣方法為手段，更利于手術(shù)患者康復(fù)。

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R256.3

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1004-745X（2017）08-1394-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.023

2017-02-12）