馬超光 閆成智

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，天津 301800)

·臨床研究·

3D腹腔鏡腎部分切除術治療腎腫瘤(附11例報告)

馬超光*閆成智

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，天津 301800)

目的 探討3D腹腔鏡腎部分切除術治療腎腫瘤的效果。 方法 2013年10月～2015年9月我院利用3D腹腔鏡對11例腎腫瘤施行腎部分切除術。采用腹膜后途徑，分離并阻斷腎動脈, 顯露腫瘤后沿腫物邊緣將其完整切除，創(chuàng)面用薇喬線雙層連續(xù)縫合。 結果 所有手術均在3D腹腔鏡下順利完成，無中轉開放手術。手術時間70～180 min，平均100 min；缺血時間14～35 min，平均25 min。出血量50～300 ml，平均90 ml。術中腹膜損傷1例，皮下氣腫2例、腎周血腫1例，無其他術中、術后并發(fā)癥。術后住院5～10 d，平均6 d。10例術后隨訪3～14個月，平均10個月，未見腫瘤復發(fā)或轉移，無新發(fā)腎功能不全。 結論 3D腹腔鏡腎部分切除手術是安全可行的，治療效果良好，值得推廣。

3D腹腔鏡； 腎部分切除術； 腎腫瘤

隨著技術的進步，3D腹腔鏡系統(tǒng)開始進入臨床并嶄露頭角。相比傳統(tǒng)腹腔鏡的二維平面視野，3D腹腔鏡系統(tǒng)提供高清、三維、立體的手術視野，術中的空間感增強，解剖結構及層次易于辨明，從而提高手術的精確性，縮短手術時間。2013年10月～2015年9月我科利用3D腹腔鏡為11例腎腫瘤施行腎部分切除術，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男7例，女4例。年齡42～73歲，平均54歲。BMI 20.2～32.0，平均25.3。8例體檢發(fā)現(xiàn)，3例為腰痛、血尿就診，術前無發(fā)熱及泌尿道感染。腫瘤均為單側，右腎5例，左腎6例。位于腎上極2例，腎下極3例，背側5例，相對遠離腎門的腹側1例。腫瘤直徑2.0～6.0 cm，平均3.0 cm(直徑≤4 cm 8例，4～6 cm 3例)。術前均行雙腎CT、增強CT、IVU和CTA檢查，明確腫瘤位置及腎動脈走行。

病例選擇標準：腫瘤直徑<7 cm，單腎、單發(fā)腫瘤，BMI<32.0，排除孤立腎、合并嚴重心腦肺部疾患及出血傾向者。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 美國Viking 3D腹腔鏡系統(tǒng)，包括3D高清攝像頭控制器1套、3D高清雙通道攝像頭及顯示器1套、10 mm 30° 3D高清雙通道腔鏡1套、3D高清冷光源1套、3D眼鏡、常規(guī)腹腔鏡器械。

1.2.2 手術方法 氣管插管全身麻醉，健側臥位，升高腰橋，頭低、腳低。采用經腹膜后入路。于腋中線髂嵴上 2 cm橫形切開1.5 cm皮膚切口，用血管鉗鈍性分開腰背筋膜、手指鈍性分開肌肉至腹膜后間隙，伸入食指向腹側將腹膜推開，置入自制水囊并注水或空氣500 ml，保留5 min后放出。取出自制水囊放入11 mm trocar, 經trocar注入CO2氣體。Viking 3D鏡頭對白平衡，顯示器調整成3D模式，佩戴眼鏡。置入3D腹腔鏡，在直視下于患側腋后線第12肋緣下做一1.2 cm切口，置入吸引器向下方分離腹側腹膜。于腋前線第12肋緣下做一5 mm切口，置入5 mm trocar。游離腹膜后脂肪，先清除腹膜外脂肪(肥胖患者脂肪多可先由trocar孔去除部分脂肪組織)，沿腰大肌切開腎Gerota筋膜后層，超聲刀縱行切開Gerota筋膜，分離腎周脂肪。于腎中部沿腎臟背側向下及內側剝離，顯示腎靜脈、腎動脈，打開腎動脈鞘充分游離腎動脈(如術前CTA顯示腎段動脈清楚，可術中游離出目標動脈分支行超選夾閉動脈)。根據(jù)術前腫瘤定位游離腫瘤周圍脂肪組織，“Bull-dog”無創(chuàng)傷血管夾暫時阻斷腎動脈，剪刀沿腫物邊緣將其完整切除。遇血管處用雙極電凝止血用Hem-o-lok夾夾閉，薇喬線雙層連續(xù)縫合腎臟創(chuàng)面。開放腎動脈、降低氣腹壓力，明確無活動性出血后，將腫物裝入標本袋后經trocar孔將標本袋取出。

2 結果

11例均在3D腹腔鏡下順利完成，無中轉開放手術，1例術中顯露不佳另增加一trocar。手術時間70～180 min，平均100 min；缺血時間14～35 min，平均25 min。出血量50～300 ml，平均90 ml。術后住院5～10 d，平均6 d。術中腹膜損傷1例，因破口小而未予處理，未出現(xiàn)并發(fā)癥；術后腎周血腫1例，術后臥床1周，未應用止血藥物，床旁超聲觀察變化，血腫無進展，術后2周查CT血腫消失；術后皮下氣腫2例，沙袋壓迫，術后12 h內氣腫消失。術后病理：腎透明細胞癌6例，嫌色細胞癌1例，腎血管平滑肌脂肪瘤3例，腎軟斑病1例(此患者術后2個月出現(xiàn)脊柱感染合并截癱，在外院及我院繼續(xù)治療，經治療后逐步恢復)，腫瘤切緣均為陰性。10例術后隨訪3～14個月，平均10個月，未見腫瘤復發(fā)或轉移，無新發(fā)腎功能不全。

3 討論

Jordan等[1]報道首例腹腔鏡下重復腎、輸尿管部分切除術，此后腹腔鏡下腎部分切除手術被逐漸應用于腎臟良性腫瘤與局限性腎細胞癌(T1a期)[2]。腫瘤局部復發(fā)是腎部分切除術的最大顧慮，Uzzo等[3]報道腎部分切除術后腫瘤復發(fā)率為0～10%，對于直徑<4 cm 腎惡性腫瘤，這一概率更低，僅為 1%～3%。手術切緣陽性問題也是腎腫瘤部分切除中受到關注的問題，Borghesi等[4]認為腎部分切除手術切緣陽性發(fā)生率為0～7%，開放、腹腔鏡、機器人輔助手術無顯著差異，切緣陽性的病人更有可能局部復發(fā)，特別是那些高級別腫瘤。Steinestel 等[5]認為手術切緣陽性僅與輕度升高的局部復發(fā)風險性相關，且多見于大的、分化不良以及中心型腫瘤，另一方面，切緣陽性對腫瘤特異性總體生存的影響尚未證實。腹腔鏡下腎部分切除手術較開放手術創(chuàng)傷更小，治療效果與根治性腎切除術相當，同時保留腎功能，更易被患者接受，已成為可替代開放手術的治療方法。與開放手術相比，腹腔鏡下腎部分切除手術時間更短，術中出血量更少，患者術后恢復更快[6，7]。雖然腹腔鏡下腎部分切除手術有各種優(yōu)點，但毫無疑問仍是一項具有挑戰(zhàn)性的技術[8，9]。在傳統(tǒng)腹腔鏡二維的顯示器下術者缺乏立體視覺，為彌補這個缺陷，術者利用二維顯示下的視覺線索，如器官間的相互位置、腔鏡的相對運動、通過移動鏡頭(運動視差)以及觸碰來推測結構的深度或探查周圍組織，這就意味著重要的感覺喪失[10]。腹腔鏡下腎部分切除術對術者的要求較高，特別是血管的分離、熱缺血的時間、腫瘤的辨認、切除以及縫合、打結都需要精準、快速的手術技巧。對于經驗豐富的術者來說，傳統(tǒng)腹腔鏡下的二維平面或許并不構成障礙，但對于初學者及剛剛開展此項手術的術者來說無疑是一項挑戰(zhàn)。Sorensen等[11]系統(tǒng)回顧分析PubMed、 EMBASE等數(shù)據(jù)庫中隨機對照的3D與2D腹腔鏡手術的文獻，他們的結論是與2D腹腔鏡手術相比，3D腹腔鏡的應用加快手術速度、降低手術失誤。3D腹腔鏡系統(tǒng)的問世及臨床應用，彌補了二維平面下的重要感覺缺失，因其提供三維、立體、高清的手術視野，在一定程度上提高手術的精確性，縮短手術時間。

3D腹腔鏡腎部分切除術我們的體會如下。①術中順利找到并精細分離出腎動脈及其分支動脈是手術成功的前提。傳統(tǒng)理念認為腎熱缺血時間<30 min可以避免腎功能的不可逆損傷，最近的觀點認為熱缺血時間應控制在20 min以內[12]，如果使用低溫保護，可使缺血耐受時間延長至2 h，但血管阻斷時間最好控制在35 min 以內[13]。因此，如何減少熱缺血時間，減少腎缺血期的損害和隨后的再灌注期損傷特別值得關注的，這對腹腔鏡手術具有較高的技術挑戰(zhàn)。3D腹腔鏡系統(tǒng)提供清晰、三維、放大的顯示系統(tǒng)，在顯示屏幕下放大、立體的視覺作用至關重要，因為它的立體圖像可向術者傳回準確信息，增強組織的辨識，微創(chuàng)器械能更好的放置，解剖細節(jié)、小的神經血管更容易辨別，克服二維平面視野下的視覺缺失，這對腎動脈特別是相對細小的分支動脈的分離無疑有很大幫助。在三維縱深的視野下解剖層次分明，腎動靜脈的走行及與周圍組織的關系清晰，精細分離分支動脈行超選手術也變得容易，避免誤操作造成的損傷。牟星宇等[14]將30例腎腫瘤行腹腔鏡腎部分切除術分成2組，3D組手術時間相較2D組顯著縮短，熱缺血時間、估計失血量、血肌酐變化、引流管保留時間、住院時間無顯著不同。他們得出結論：3D腹腔鏡系統(tǒng)與2D相比在空間定位、深度感知上具有明顯優(yōu)勢，在一定程度上，3D系統(tǒng)降低了手術難度、縮短了手術時間，這項技術值得推廣。董文等[15]對 103例常見腎臟疾病行腹膜后入路3D腹腔鏡手術，其中腎癌根治術28例，腎部分切除術28例，單純腎切除術24例，腎囊腫去頂減壓術12例，腎盂輸尿管離斷成形術11例。他們認為3D腹腔鏡腎臟手術中腎癌根治術、腎切除術、腎囊腫去頂減壓術與常規(guī)腹腔鏡下相對應手術在手術時間及出血量上差異并不是十分明顯，但3D腹腔鏡可以顯著減少腎部分切除術熱缺血時間及總手術時間，也能顯著減少腎盂離斷成形術的手術時間，并且提高縫合質量。我們術前常規(guī)行CTA檢查，了解腎動脈的分支走行，對有明確供應腫瘤的腎段動脈結扎，在3D腹腔鏡系統(tǒng)的高清、放大、縱深的立體視野下，尋找目標血管變得容易，縮短手術時間和熱缺血時間，為順利切除腫瘤創(chuàng)造條件。②術中對腫瘤周圍切緣的判斷、腫瘤的切除、縫合效果是手術的關鍵。腫瘤切緣、腫瘤的切除深度影響患者的預后，在傳統(tǒng)腹腔鏡的二維平面顯示下，腫瘤的邊界特別是被遮擋的一側往往顯示困難，常需要牽拉腫瘤來看清需要切除的腫瘤界限。在3D腹腔鏡下的三維立體顯示下，視野的縱深感真實地還原了腫瘤的全貌，不需要過度的牽拉、觸碰來判別切除范圍，縮短了時間，提高了精確性。在二維平面下，腫瘤切除深度的掌握需要長時間手術積累的手眼協(xié)同和觸覺反饋，因此，如何避免過淺、過深地切除腫瘤也是手術的難點之一。在3D顯示系統(tǒng)下腫瘤切除平面以及深度直觀地呈現(xiàn)在術者面前，無須反復牽拉腫瘤來判斷，減少對腫瘤的刺激和破壞。術中縫合的持針和進針角度對手術經驗尚少的術者也造成了不小的困擾，在普通腹腔鏡下，需要不斷的調整持針器與縫針的夾持角度以順利縫合，縫合深度也需借助如創(chuàng)面與周圍組織的相互位置、腔鏡的相對運動，通過移動鏡頭(運動視差)以及觸碰來推測，這是二維平面下基于深度感丟失的錯覺造成的。在3D腹腔鏡的立體視野下，創(chuàng)面的深度更容易判斷，術者可以更準確地判斷縫針的位置及方向、進針的深度，提高縫合的準確性、縮短時間，減少縫合不牢導致的出血、漏尿的發(fā)生。③腹腔鏡腎部分切除的創(chuàng)面縫合打結更考驗術者的技術，因為打結必須在有限的時間內完成以避免熱缺血時間過長。在傳統(tǒng)腹腔鏡下的二維顯示下，因缺乏空間感，器械打結需要的空間感受限，器械運動的方向感缺乏，造成打結效率下降。三維顯示所提供的立體、縱深視野彌補了這個不足，使打結變得得心應手，提高速度，降低失誤[16]。

本組患者平均隨訪10個月，隨訪時間尚短，長期效果有待觀察。對于開展3D腹腔鏡腎部分切除術的初期，我們的經驗是：①腫瘤位置的選擇我們選擇位于腎臟背側、上下極、外生性的腫瘤，盡量避免腎門處及腎內型腫瘤。②術中打開側椎筋膜及腎周脂肪，并沿腰肌前間隙分離，上至膈肌水平，向下至腎下極水平，沿脂肪囊外向內側游離至腎門后方，顯露腎門血管，并充分游離腎動脈及各分支動脈。打開腎周脂肪，沿腎表面充分游離腎臟，觀察腫瘤所在位置。放置bulldog鉗阻斷腎動脈并計時。③縫合時每過一針或兩針后收緊線，上Hem-o-lok結扎夾，縫合完畢，降低氣腹壓，松開bulldog鉗放動脈檢查是否出血、漏尿。如果有出血，提起縫線用Hem-o-lok緊貼腎組織夾住，避免腎實質撕裂，止血及組織對合效果好。如術中暴露困難可于腋中線處另穿刺一5 mm trocar輔助。

當然，3D腹腔鏡系統(tǒng)也需要一個短暫的適應過程，特別是已熟悉2D腹腔鏡操作的術者。剛開始使用時，可能會感覺視野很深，但通過短時間的調整大多可快速地適應。此外，長時間戴偏振眼鏡手術易造成視覺疲勞，鏡身沉重，長時間手術操作容易產生疲勞，顯示系統(tǒng)的分辨率還有提升空間，鏡體不能像傳統(tǒng)30°鏡一樣自由旋轉[17]等。隨著設備和技術的進一步發(fā)展這些不足正在消失。機器人腹腔鏡系統(tǒng)雖然也是三維視野，但價格昂貴，使用成本高。機器人輔助系統(tǒng)既大且重，需要使用機械臂持鏡，與之相比，3D腹腔鏡系統(tǒng)的大小、重量與傳統(tǒng)的2D系統(tǒng)相似，術中很容易操作，而且沒有額外的手術耗材，不需要增加患者的費用，目前更加適合我國國情[18]。

綜上所述，與傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術比較，3D腹腔鏡手術在空間定位及深度感覺上有明顯優(yōu)勢，可在一定程度上降低手術難度，縮短手術時間和腎臟熱缺血時間。

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(修回日期：2016-11-21)

(責任編輯：李賀瓊)

Partial Nephrectomy of Renal Tumor with Three-dimensional Laparoscopy: Report of 11 Cases

Ma Chaoguang, Yan Chengzhi.

Department of Urology, People’s Hospital of Baodi, Tianjin 301800, China

Ma Chaoguang, E-mail: machaoguang@163.com

Objective To analyze the effect of partial nephrectomy with three-dimensional laparoscopy for the treatment of renal tumor. Methods From October 2013 to September 2015, 11 patients underwent 3D laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor in our hospital. All the cases were given retroperitoneal approach. The renal artery was seperated and blocked, and the renal tumor was exposed and completely resected around the edge. The wound was double layer sutured with Vicryl. Results All the 11 operations were finished smoothly without conversion to open surgery. The operative time was 70-180 min (mean, 100 min), the ischemic time was 14-35 min (mean, 25 min), and the estimated blood loss was 50-300 ml (mean, 90 ml). There were 1 case of intraoperative peritoneal perforation, 2 cases of subcutaneous emphysema, and 1 case of perirenal hematoma. No other operative or postoperative complications occurred. The post-operative hospital stay was 5-10 d (mean, 6 d). Post-operative follow-ups for 3-14 months (mean, 10 months) in 10 cases found no recurrence or metastasis or renal dysfunction. Conclusions Partial nephrectomy of renal tumor with three-dimensional laparoscopy is safe and feasible. The outcome is satisfying and worthy of application.

Three-dimensional laparoscopy; Partial nephrectomy; Renal tumor

A

1009-6604(2017)08-0704-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.009

2016-08-17)

*通訊作者，E-mail：machaoguang@163.com