張 欣

(河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046)

·名師高徒·

李鮮教授辨證論治肝纖維化經(jīng)驗

張 欣

(河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046)

李鮮教授為河南省中醫(yī)院肝膽脾胃科二區(qū)主任醫(yī)師，碩士研究生導師，從業(yè)30余年來，對肝膽脾胃方面疾病有著獨特的認識及深入的研究。肝纖維化是多種慢性肝病發(fā)生、發(fā)展過程的共同病理變化過程，是肝硬化的早期階段和必經(jīng)階段。導師李鮮教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗，將本病分為早期、中期、末期3期，并總結(jié)出肝氣郁滯證、瘀血內(nèi)阻證、正虛血瘀證3種證型，臨證分別采用柴胡疏肝散、桂枝茯苓丸、加味理沖湯加減治療，每獲良效。在一定程度上逆轉(zhuǎn)肝纖維化，及時地阻斷肝纖維化發(fā)展至肝硬化，具有重要的臨床意義。

肝纖維化/中醫(yī)藥療法；辨證論治；李鮮；中醫(yī)師；驗案

李鮮教授為河南省中醫(yī)院肝膽脾胃科二區(qū)主任醫(yī)師，研究生導師，從業(yè)30余年來，對肝膽脾胃方面疾病有著獨特的認識及深入的研究。肝纖維化是多種慢性肝病發(fā)生、發(fā)展過程中的共同病理變化，是慢性肝炎發(fā)展成肝硬化的必要階段[1]，眾多實驗和臨床經(jīng)驗[2]表明：肝纖維化是可以逆轉(zhuǎn)的。若能盡早發(fā)現(xiàn)，積極治療并阻斷、逆轉(zhuǎn)肝纖維化，阻止進一步向肝硬化發(fā)展，對慢性肝病的預后、改善肝病患者的生活，都具有巨大的臨床意義。導師根據(jù)多年臨證經(jīng)驗，以“本病初在氣，后入血，久則虛”為主導思想治療肝纖維化，將本病分為早期、中期、末期3期，并總結(jié)出肝氣郁滯證、瘀血內(nèi)阻證、正虛血瘀證3種證型，分別以柴胡疏肝散、桂枝茯苓丸、加味理沖湯為基礎辨證加減，效果顯著。筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)將導師李鮮教授辨證治療肝纖維化經(jīng)驗淺析如下。

1 肝纖維化病因病機的認識

肝纖維化是現(xiàn)代醫(yī)學病理形態(tài)概念，中醫(yī)學古籍中并無此病名記載，但根據(jù)其主要的癥狀及體征，可歸屬于“脅痛”“黃疸”“積聚”等范疇[3]。如《靈樞·五邪》有“邪在肝，則兩脅中痛，寒中，惡血在內(nèi)”的記載。《難經(jīng)·五十五難》云：“故積者，五臟所生；聚者，六腑所成也。積者，陰氣也，……聚者，陽氣也，……故以是別知積聚也?！薄鹅`樞·論疾診尺》曰：“寒熱身痛，而色微黃，爪甲上黃，黃疸也?！标P于本病的病因病機，大多數(shù)醫(yī)家認為，濕熱邪毒是外因，正氣不足為內(nèi)因，肝病及脾，日久及腎。肝主疏泄，主藏血，“體陰而用陽”?！堆C論·臟腑病機論》曰：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達，不致郁遏，則血脈得暢?！眱烧吖δ苷Ｔ谟跉夂脱暮驼{(diào)[4]。李鮮教授認為：本病的發(fā)生，病機關鍵在于氣血不和，初則在氣，“百病皆生于氣也”，進而入血成瘀，久則致虛。《準經(jīng)本義》曰：“人之一身，皆氣血之所循行，非氣血不和，非氣血不運。”氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。

2 辨證論治

李鮮教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗實踐，依據(jù)中醫(yī)學理論知識，將本病分為早期、中期、末期3期，并辨證論治分為3種證型：

2.1 早期—肝氣郁滯證

主證：胸脅脹痛，走竄不定，每因情志不暢而加重，噯氣，噯后痛減，納眠差，舌苔薄白，脈弦。治宜疏肝理氣止痛。給予柴胡疏肝散加減。加減：疼痛甚者，加延胡索、九香蟲；噯氣頻者，加旋覆花、代赭石；納眠差者，加生山楂、麥芽、合歡皮；氣郁明顯者，加木香、佛手、香櫞；氣郁化火，口干口苦者，去川芎，加牡丹皮、梔子；肝橫逆犯脾，腹脹腹瀉者，加茯苓、炒白術；氣滯兼血瘀者，加丹參、赤芍。

2.2 中期—瘀血內(nèi)阻證

主證：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜尤甚，或脅肋處有癥塊，納眠差，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點，舌下脈絡迂曲，脈象弦澀。治宜活血祛瘀，或兼軟堅散結(jié)。給予桂枝茯苓丸加味，加減：瘀血象重者，加丹參、三七、蘇木；癥塊明顯者，加鱉甲、三棱、莪術；瘀血兼正虛者，加黃芪、陳皮、白術。

2.3 末期—正虛血瘀證

主證：久病體弱，脅肋隱痛或劇痛，積塊堅硬，納食大減，身體瘦削，神疲倦怠，面色黧黑，舌質(zhì)紫暗，或光剝少苔，脈弦細或細數(shù)。治宜扶正祛邪，祛瘀軟堅。給予加味理沖湯。加減：若氣虛甚者，三棱、莪術均減量，黃芪、黨參、白術加量;血虛貧血者，加當歸、白芍；陰虛內(nèi)熱者，加生地黃、牡丹皮、麥冬；陽虛者，加附子、肉桂；肢腫腹大者，加茯苓、澤瀉、豬苓、附子、肉桂；泄瀉者，去知母，加茯苓，白術加量。

3 病案舉例

例1 患者，男，32歲，2015年07月12日初診。主訴：右脅部疼痛1 a?，F(xiàn)診見：右脅部脹痛，情緒不佳時明顯，噯氣，噯后痛減。納眠差，二便可。舌淡苔薄白，脈弦?；颊咭腋涡∪?0 a余，未見不適癥狀，未檢查治療。1 a前因生氣后出現(xiàn)右脅部脹痛，自行口服逍遙丸，癥狀有所緩解，情緒變化時發(fā)作，伴噯氣。近1年因工作、家庭原因，性情暴躁。實驗室檢查結(jié)果示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶56 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶43 U/L。彩超示：肝包膜不光滑，肝臟回聲增強，不均勻。HBV-DNA：正常。肝臟彈性測定：CAP 156 dB/mL，E 9.2 kPa。西醫(yī)診斷：乙肝肝纖維化，慢性。中醫(yī)診斷：脅痛，證屬肝氣郁滯證。治宜疏肝理氣止痛。給予柴胡疏肝散加味，處方：柴胡10 g，枳殼15 g，生白芍15 g，香附15 g，川芎10 g，陳皮12 g，延胡索25 g，木香15 g，旋覆花(包煎)20 g，代赭石(包煎)6 g，甘草6 g。7劑，溫服。7月19日，二診，右脅部已無疼痛，無噯氣，納眠一般，二便可。舌淡苔薄白，脈弦。上方加生山楂15 g、麥芽15 g、合歡皮12 g，以消食、解郁安神。7劑，用法同前。7月29日，電話隨診，復查肝功能已正常，無明顯不適，納眠可，二便調(diào)。隨診2個月，未訴異常。

按 柴胡疏肝散出自《醫(yī)學統(tǒng)旨》，為疏肝理氣的代表方，李鮮教授常用此方作為“治肝病之第一方”，臨證多用于肝纖維化的早期證型。方中柴胡、枳殼、香附疏肝理氣，解郁止痛；白芍、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；川芎活血行氣通絡；延胡索“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛”，尤以止痛之功而著稱；木香通理三焦，善行脾胃之滯氣，為行氣止痛之要藥，又為健脾消食之佳品；旋覆花辛開苦降，可行胸脅之氣滯，降胃中之氣逆；代赭石質(zhì)重性降，為重鎮(zhèn)降逆之要藥，尤善降胃氣而止呃。全方共奏疏肝理氣止痛、兼降逆止呃之效。

例2 患者，男，43歲，2016年8月9日初診。主訴：右脅部疼痛3 a?，F(xiàn)診見：精神差，面色一般。右脅部疼痛，夜間明顯，勞累后加重?？诟煽?，不欲飲，乏力，納眠差，大便時溏，1次/d，小便尚可。舌質(zhì)暗有瘀斑，苔薄，脈弦澀?；颊咭腋涡∪?0 a余，未口服抗病毒藥物治療。5 a前無明顯誘因出現(xiàn)右脅部疼痛，遂至附近醫(yī)院就診，給予保肝降酶藥(具體不詳)治療，癥狀有所緩解。后癥狀間斷發(fā)作，多與勞累、情緒不佳因素有關。性情急躁。實驗室檢查結(jié)果示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶62 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶43 U/L，HBV-DNA正常。彩超示：肝臟彌漫性病變。肝臟彈性測定：CAP 173 dB/mL，E 10.9 kPa。西醫(yī)診斷：乙肝肝纖維化，慢性。中醫(yī)診斷：脅痛，證屬瘀血內(nèi)阻。治宜活血祛瘀，軟堅散結(jié)。給予桂枝茯苓丸加味，處方：桂枝10 g，茯苓20 g，桃仁12 g，炒白芍15 g，牡丹皮12 g，柴胡10 g，炒白術20 g，鱉甲20 g，三棱10 g，莪術10 g，丹參15 g。7劑，溫服。8月16日，二診，右脅部疼痛明顯減輕，口干渴緩解，納眠仍欠佳，二便尚可。舌質(zhì)暗有瘀斑，苔薄，脈弦。上方加炒山楂15 g、麥芽15 g，以消食和胃、疏肝解郁。15劑，用法同前。9月2日，三診，右脅部疼痛已消失，無其他不適，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡暗，瘀斑減少，脈弦。復查肝功正常。上方繼服10劑，用法同前。電話隨訪0.5 a，無明顯不適。

按 桂枝茯苓丸出自《金匱要略》，原方主要用于治療婦女瘀阻胞宮、漏下不止、妊娠胎動不安等。原方精當加味配伍，方中桂枝辛甘，溫通血脈；茯苓甘淡，滲濕扶正；瘀久化熱，又有牡丹皮、赤芍涼血散血、化瘀消癥；桃仁祛瘀生新；柴胡退熱除蒸、疏肝解郁：鱉甲柔肝消癥，且養(yǎng)陰以制桂枝之辛燥；白術助茯苓健脾化濕，且柔肝行瘀，軟堅消癥；三棱、莪術破血消癥，理氣散結(jié)；丹參活血祛瘀，涼血除煩。李鮮教授多年臨證用于肝纖維化，臨床效果顯著。

例3 患者，男，65歲，2015年11月13日初診。主訴：右脅部隱痛3 a?，F(xiàn)診見：右脅部隱痛，乏力，頭暈，口干，納眠差，盜汗，大便干，1次/2～3 d，小便尚可。舌淡暗苔少，脈弦細數(shù)?；颊咭腋涡∪柌∈?0 a余，未抗病毒治療，未定期檢查及治療，每有不適時，間斷藥物(具體不詳)治療。3 a前無明顯誘因出現(xiàn)右脅部疼痛，伴乏力，納差，于附近診所治療(具體不詳)，效一般。實驗室檢查結(jié)果示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40 U/L。彩超示：肝臟彌漫性病變。肝臟彈性測定：CAP 143 dB/mL，E 12.3 kPa。西醫(yī)診斷：乙肝肝纖維化，慢性。中醫(yī)診斷：脅痛，證屬正虛血瘀。治宜益氣養(yǎng)陰，祛瘀軟堅。給予加味理沖湯，處方：黃芪30 g，黨參15 g，白術20 g，山藥20 g，天花粉15 g，知母12 g，三棱10 g，莪術10 g，鱉甲20 g，雞內(nèi)金25 g，當歸15 g，生地黃20 g，牡丹皮12 g，丹參15 g。7劑，溫服。11月20日，二診，右脅部疼痛減輕，乏力、頭暈、口干、盜汗均好轉(zhuǎn)，納眠一般，二便尚可，舌淡暗苔少，脈弦細。上方繼服7劑，用法同前。11月27日，三診，右脅部已無疼痛，盜汗、口干均不明顯，乏力、頭暈明顯緩解，納眠可，二便調(diào)，舌淡暗苔薄，脈弦細，上方去生地黃、牡丹皮，知母減為10 g，加茯苓20 g。共7劑，用法同前。電話隨診0.5 a，無明顯不適，納眠可，二便調(diào)。

按 理沖湯出自《醫(yī)學衷中參西錄》，原方用于治療治婦女經(jīng)閉不行，或產(chǎn)后惡露不盡，結(jié)為癥瘕。李鮮教授針對肝纖維化正虛血瘀的病機，治療以補益氣血、祛瘀軟堅、扶正祛邪。方中黃芪、黨參、當歸補氣生血；三棱、莪術逐瘀散結(jié)；山藥益氣養(yǎng)陰；雞內(nèi)金消食和胃,消石化堅；白術益氣健脾；天花粉、知母益氣養(yǎng)陰；鱉甲軟堅散結(jié)，且滋陰以防參芪之辛燥；丹參涼血活血化瘀；生地黃、牡丹皮涼血滋陰。諸藥合用，攻補兼施，用于治療肝纖維化，取得很好療效。

4 小 結(jié)

目前，現(xiàn)代醫(yī)學仍未發(fā)現(xiàn)確切有效的治療肝纖維化的藥物。中醫(yī)從整體出發(fā)，辨證論治，因人制宜，標本兼顧。導師李鮮教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗，運用中醫(yī)理論，將肝纖維化辨證分3期論治，以古方精簡化裁，臨床治療肝纖維化、預防肝硬化，收效頗佳。

[1]中國中西醫(yī)結(jié)合學會肝病專業(yè)委員會.肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南[J].中國肝臟病雜志，2010，2(4)：54-59.

[2]ISMAIL MH,PINZANI M.Reversal of liver fibrosis[J].Saudi J Gastroenterol,2009,15(1):72-79.

[3]張連俊，左亞東.中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎肝纖維化的研究進展[J].中醫(yī)臨床研究，2015，7(2)：145-147.

[4]孫廣仁，童瑤.中醫(yī)基礎理論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：120.

(本文承蒙李鮮老師指導，特此謝忱！)

(編輯 田晨輝)

1001-6910(2017)05-0056-03

R575.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.05.24

2017-02-26；

2017-03-30