于峰偉，唐汝寧

(駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000)

·學(xué)術(shù)探討·

論張仲景明理辨證

于峰偉，唐汝寧

(駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000)

“經(jīng)方”乃張仲景為使醫(yī)道不墜，論述發(fā)廣闡釋《湯液經(jīng)》，為使后者明理而著成。仲圣深諳醫(yī)理，發(fā)皇古義，臨證多尊古哲先賢之遺意，調(diào)兵遣方則宗師“湯液”，給藥參服則按五行生克、運(yùn)氣理術(shù)，合乎四時(shí)陰陽(yáng)，從其上工之道。實(shí)屬醫(yī)圣，吾輩醫(yī)者當(dāng)效之習(xí)之。

經(jīng)方；方證結(jié)合；價(jià)值；臨床應(yīng)用

仲景醫(yī)學(xué)主要是經(jīng)方研究，作為中醫(yī)藥千百年傳承不朽的精華，值得大家的繼承和再次挖掘。經(jīng)方是一門樸素、簡(jiǎn)單、實(shí)用的醫(yī)學(xué)，學(xué)習(xí)起來容易上手，使用得當(dāng)則可以效如桴鼓。張仲景創(chuàng)辨證論治及方證對(duì)應(yīng)之先河，引領(lǐng)著唐宋已降的諸門醫(yī)學(xué)，學(xué)會(huì)明理、辨證，則上可合古哲先賢之遺意，下可福澤萬(wàn)代，功在當(dāng)代、利在千秋。

1 何為經(jīng)方

1.1 說法一

經(jīng)方是指《漢書·藝文志·方技略》所記載的經(jīng)、經(jīng)方、神仙、房中的“經(jīng)方十一家”。經(jīng)方十一家包括《五藏六府痹十二病方·三十卷》《五藏六府疝十六病方·四十卷》《五藏六府癉十二病方·四十卷》《風(fēng)寒熱十六病方·二十六卷》《泰始黃帝扁鵲俞跗方·二十三卷》《五藏傷中十一病方·三十一卷》《客疾五藏狂顛病方·十七卷》《金瘡疭瘛方·三十卷》《婦女嬰兒方·十九卷》《湯液經(jīng)法·三十二卷》《神農(nóng)黃帝食禁·七卷》。原書今俱已失傳。梁代陶弘景曾經(jīng)親眼見過《湯液經(jīng)法》，從中摘抄部分方劑，寫成《輔行訣藏府用藥法要·一卷》。據(jù)說1907年法國(guó)人伯希和從敦煌莫高窟盜取古書卷，委由莫高窟道士王圓箓裝箱時(shí)，王道士受人所托，隨意抽出一卷醫(yī)書暗藏，此卷即《輔行訣藏府用藥法要》。1915年其被河北威縣張渥南所購(gòu)，傳于嫡孫張大昌，但原書在文化大革命時(shí)被毀，所幸當(dāng)時(shí)有人已將全書默記，才得有傳抄件存世？中國(guó)中醫(yī)研究院馬繼興根據(jù)傳抄件整理成書，附于《敦煌古醫(yī)籍考釋》一書中，公諸于世。

1.2 說法二

目前中醫(yī)學(xué)界最為普遍的說法是指中國(guó)漢代張仲景所著《傷寒雜病論》(《傷寒論》《金匱要略》)所記載之方劑。乃是相對(duì)于宋代、元代以后出現(xiàn)的“時(shí)方”而言的。其中《傷寒論》載方113首，《金匱要略》載方262首，除去重復(fù)的共計(jì)178方，用藥151味。經(jīng)方是“醫(yī)方之祖”，后世中醫(yī)學(xué)家稱《傷寒雜病論》為“活人之書”“方書之祖”，贊譽(yù)張仲景為“醫(yī)圣”。古今中外的中醫(yī)學(xué)家常以經(jīng)方作為母方，依辨證論治的原則而化裁出一系列的方劑。經(jīng)方的特點(diǎn)可概括為普、簡(jiǎn)、廉、效。

2 經(jīng)方特點(diǎn)：普、簡(jiǎn)、廉、效

普乃普遍之意。不管男女老幼只要符合某方證，皆可以大膽準(zhǔn)確地用其方藥，可取得預(yù)期之目的。誠(chéng)如清代徐靈胎言：“方之治病有定，而病之變遷無定，知其一定之治，隨其病之千變?nèi)f化，而應(yīng)用不爽?！比绻鹬C：①自汗，惡風(fēng)，發(fā)熱或自覺熱感；②上沖感，動(dòng)悸，肌肉痙攣拘急；③脈浮，或弱、或緩、或數(shù)、或大而無力；④舌質(zhì)淡紅或暗淡，苔薄白。若病患來診只要符合桂枝湯證，而大膽地選用其方藥，定能效如桴鼓。這就是歷代醫(yī)家反復(fù)強(qiáng)調(diào)的“有是證，用是方”。

簡(jiǎn)有簡(jiǎn)潔之意。仲景之方大多藥味在10味以下，用藥簡(jiǎn)單，味美汁甜，配伍精當(dāng)，法度嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)者容易掌握，患者也常能接受。

廉是價(jià)格便宜之說。乘上之談，經(jīng)方味少，并且所用藥物皆是普通之品，價(jià)格低廉，老百姓欣然接受。

效乃效專力宏之意。剛才所論仲圣制方配伍精當(dāng)，法度嚴(yán)謹(jǐn)，味少價(jià)廉，既然這樣，只要辨證準(zhǔn)確，方證相合，用之自然也就會(huì)收到覆杯而愈的奇效。宋代林億、高保衡等人曾在所校注的《金匱要略方論》中寫道：“嘗以對(duì)方證對(duì)者，施之于人，其效若神?！?/p>

3 明醫(yī)基本功：明理、識(shí)病、立法、選方

3.1 明 理

著名已故兒科大家董廷瑤老先生[1]曾說：“治病不外乎理，推理及病，因病施治，此乃中醫(yī)學(xué)重要精神?！薄秱摗肪褪谴朔N瑰寶，雖短短398條，但寓理其中，脈證互參，方隨法出，可使人上下求索，玩味無窮。錢超塵老師亦曰：“醫(yī)者，仁術(shù)也。精其道可以壽世活人，不精其道而嘗試之，盛盛虛虛，必致人夭札而促其壽。醫(yī)者明理，乃是明其古哲先賢治病之理。”拿仲景書來說，若明其三陰三陽(yáng)傳變之理，則可心明眼亮，了然胸中。

3.2 識(shí) 病

所謂識(shí)病乃是醫(yī)家憑借其對(duì)醫(yī)理、病機(jī)等基本知識(shí)的理解與掌握，在臨床實(shí)踐中面對(duì)繁瑣復(fù)雜之癥候，必須抓住疾病的主要矛盾，看清疾病的本質(zhì)，或者心中了然知其傳變發(fā)展規(guī)律。這就符合仲圣“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”大意。醫(yī)家若能慧眼識(shí)病，洞察先機(jī)，對(duì)于不同個(gè)體，或在不同時(shí)節(jié)、病之不同階段，靈活變化，區(qū)別對(duì)待，辨證論治，隨癥加減，則可活人減病。假如識(shí)病不精，病理不明，安能辨證施治，救世存人？

3.3 立 法

如果說明理、識(shí)病、辨證是體現(xiàn)醫(yī)家的理論基礎(chǔ)和文德修養(yǎng)，那么立法、選方則是直接反映醫(yī)家治病效果的本領(lǐng)。醫(yī)者非易也，不能魯莽草率，視人命如兒戲，只要方證相應(yīng)、病機(jī)相符，問題才能迎刃而解，收效往往也是事半功倍。這樣一來，證明法出，據(jù)理以治，絲絲入扣，何嘆病不愈乎[2]。對(duì)于兒科勘證或者他科雜病，誠(chéng)實(shí)難矣，在臨床實(shí)踐中要成竹在胸，還要膽大心細(xì)。望形察色，辨舌診脈，遣藥制方，定量減味全在膽識(shí)。

3.4 選 方

對(duì)于選方療病，著實(shí)讓人頭疼。古今方劑，浩如煙海，不下億萬(wàn)。如何選好方、治好病，確實(shí)擺在不少醫(yī)學(xué)之士面前。古人云：“熟讀湯頭四百首，不會(huì)寫來也會(huì)偷?！贝苏Z(yǔ)雖說不雅，可也能說明一部分情況，意思就是告訴醫(yī)學(xué)生多讀多背。但之后就會(huì)出現(xiàn)“千方易得，一效難求”的困境。怎么擺脫千方易得疑無路的困境，如何進(jìn)入柳暗花明效近人的喜地[3]，需要求本溯源，法于仲圣。《傷寒雜病論》共有祖方290首左右。有些方劑寥寥一二味，有些方最多不超23味，10味左右者甚多，并且口感甚佳，這樣一來患者受苦少且愛喝，中醫(yī)治病講究辨證論治，最主要是抓住疾病的病機(jī)，正所謂治病必求于本。例如一患者，寒熱往來，口苦，胸脅苦滿，口渴，心煩，平時(shí)欲嘔吐，這時(shí)辨證就需要下一番功夫，對(duì)于中醫(yī)經(jīng)典要熟記，可知此患者所患疾病的病機(jī)就是少陽(yáng)證兼津傷，符合《傷寒論》147條中柴胡桂枝干姜湯證。識(shí)方遣藥需要在辨證論治的基礎(chǔ)上進(jìn)行，只要方證絲扣，預(yù)期的療效也就達(dá)到了。

4 經(jīng)方不會(huì)用或者不盛行之原因

4.1 不知用

一般醫(yī)士，在匆匆三、五年讀書或跟師期間，或者在短期無師自學(xué)時(shí)期，除了讀過幾本基本書籍(如藥性賦、湯頭之類)，抄錄幾首平淡玲瓏的案方之外，從來也不曾讀《傷寒雜病論》《金匱要略》，更不論《備急千金藥方》《外臺(tái)秘要》，或草讀過、或瞬覽過，就如蜻蜓撫水般，他們的腦子里根本無“經(jīng)方”的存在以及六經(jīng)辨證的思維[4]。還有些醫(yī)者平日里愛打聽一些明醫(yī)或者名醫(yī)的驗(yàn)方、秘方，依葫蘆畫瓢，不假思索，一旦大證當(dāng)前，無法運(yùn)用“經(jīng)方”，這就叫不知用。

4.2 不敢用

當(dāng)下醫(yī)工讀過《傷寒雜病論》《金匱要略》《溫病條辨》《溫?zé)峤?jīng)緯》，以及其他諸書，有的甚至讀得滾瓜爛熟、開卷了然，但因未經(jīng)明師的指導(dǎo)、訓(xùn)教，未有臨床的實(shí)驗(yàn)，明知某方某藥可以治某險(xiǎn)證，但膽小，怕方藥的功力太大(受縛于當(dāng)前教育及教材)，純屬“學(xué)院派”代表，多執(zhí)方愈加，臨證更是前瞻后顧、畏首畏尾。終于坐視患者待斃，實(shí)乃可惜[5]。

4.3 不肯用

用經(jīng)方是于已利少弊多，用時(shí)方是于已利多弊少，只因?yàn)橼吚鼙住＠俦锥?，若病機(jī)切合，患者一服經(jīng)方，病霍然痊釋，就不再?gòu)?fù)診；假使“經(jīng)方”用得不當(dāng)，病情惡壞以及變生他證，醫(yī)者害怕引火燒身。利多弊少，就是沒有上公庭的麻煩，卻有添生意的好處。更有用上桂枝三五克，或者桂枝湯五味藥外亂加他藥十幾味，自以為妄稱桂枝湯了。用上柴胡七八克或者加加減減，自以為柴胡湯了[6]。除了主要的藥不用，卻添上了不關(guān)痛癢的藥作陪襯，更有一些俗醫(yī)，口口聲聲說咳嗽符合小青龍湯證，可處方下來原方8味藥物，去除常人所論細(xì)辛有毒，干姜、五味子辛燥之品，加上全部所能知的中藥止咳藥物，洋洋灑灑書寫六七行，這種處方若是患者喝了，哪里還有功效可言。

5 小 結(jié)

綜上所述，經(jīng)方治病不一定慢，古方熬汁，汁美味甜，方證絲扣，患者愛喝，傾杯而愈，既可了卻家屬焦慮情緒，亦可使患兒少受藥物多服之傷害，何樂不為[3]。當(dāng)下一些醫(yī)工，一見咽喉紅腫，不辨證就一派寒涼如：魚腥草、板藍(lán)根?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)有時(shí)還分溫?zé)?，而現(xiàn)實(shí)一些中醫(yī)學(xué)者魚目混珠，實(shí)不能稱之為一位明醫(yī)。但何為明醫(yī)呢？顧名思義，所謂明醫(yī)乃是心中明白的醫(yī)生。這種明白包括對(duì)醫(yī)理以及良心的明白。這就是后世醫(yī)家所稱的醫(yī)德高尚之意，醫(yī)德高尚不僅是醫(yī)術(shù)的精湛，而且更應(yīng)是內(nèi)心德修的高尚，兩者合一才算是明醫(yī)。名氣大不代表醫(yī)術(shù)高，更不能和德修扯上邊，但也有一部分名氣大的大儒醫(yī)家，其內(nèi)修亦可成德高望重；因此，醫(yī)者要秉明而立身，方可成大醫(yī)。明醫(yī)不僅秉有醫(yī)德高尚的大儒風(fēng)范，還應(yīng)兼具謙虛求進(jìn)的后學(xué)作風(fēng)。明醫(yī)用當(dāng)經(jīng)方，精究方術(shù)，濟(jì)羸獲安，則可造福蒼生，福佑萬(wàn)代。

[1]董廷瑤.幼科芻言[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2007：9，16-26.

[2]陳亦人.傷寒論講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011： 30-49.

[3]唐汝寧，陳柏君.淺釋《幼科發(fā)揮》之“肺臟主病”[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，37(3)：80-82.

[4]王娜，唐汝寧，王震宇.帕金森病失眠的中醫(yī)治療研究 [J].中醫(yī)臨床研究，2014，6(33)：94-95.

[5]姬水英.五行制化在方劑配伍中的應(yīng)用 [J].河南中醫(yī)，2014，34(2)：205.

[6]于峰偉.運(yùn)用觀其脈證、知犯何逆、隨證治之辨治小兒病[J].中醫(yī)臨床研究，2016，8(27)：9-10.

(編輯 田晨輝)

1001-6910(2017)05-0011-03

R22

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.05.05

2017-01-06；

2017-04-17