王仕蘭 張彩云 楊勝琴(貴州省銅仁市人民醫(yī)院，貴州 銅仁 554300)

連續(xù)性血液凈化在急性腎損傷患者中的應(yīng)用及護理

王仕蘭 張彩云 楊勝琴
(貴州省銅仁市人民醫(yī)院，貴州 銅仁 554300)

急性腎損傷；連續(xù)性血液凈化；護理

急性腎損傷是由各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi)(數(shù)小時至數(shù)天)快速減退而出現(xiàn)的臨床綜合征，以血肌酐上升0.5 mg/d以上為主要標準，臨床表現(xiàn)為腎小球濾過率下降，代謝物如肌酐、尿素氮潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等，具有較高的病死率[1]。連續(xù)性血液凈化(CBP)可在一定程度上清除循環(huán)血液中的炎性細胞因子，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，保持血流動力學穩(wěn)定，消除肺間質(zhì)水腫，改善氧合，清除代謝產(chǎn)物及游離毒素[2]。筆者應(yīng)用連續(xù)性血液凈化治療急性腎損傷并實施護理，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

一般資料

選擇銅仁市人民醫(yī)院2012年12月—2015年9月收治的48例住院患者，其中男32例，女16例；年齡26～86歲，平均55.6歲。

治療方法

1.CBP裝置：采用費森尤斯的CRRT機進行治療。

2.置換液及抗凝劑：置換液采用上海長征牌血液濾過置換液，2 000 mL/袋，或者根據(jù)患者病情實施個性化治療方案。

3.治療方式：48例患者均采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)治療模式。血濾器為AV600S聚砜膜，面積為1.5 m2，血泵維持血流160～250 mL/min，每日治療8～12 h。采用前稀釋法，超濾量根據(jù)容量負荷、補液量調(diào)整。

護理方法

1.嚴密監(jiān)測生命體征。每半小時監(jiān)測患者的生命體征，準確記錄出入量，根據(jù)患者病情變化和治療目的調(diào)整血流量、超濾量，隨時記錄病情變化，并擬定相應(yīng)處理措施。

2.血管通路護理。48例患者中，34例采用股靜脈留置雙腔導管建立血管通路，8例采用頸靜脈留置雙腔導管建立血管通路，6例采用動靜脈內(nèi)瘺建立血管通路。血流速度緩慢會延長血液在體外停滯的時間，增加患者凝血情況的發(fā)生率。在治療時，如果血液流速在110 mL/min以下，便會引起濾器和管道發(fā)生凝血[3]。因此，治療前應(yīng)先將導管內(nèi)封管的肝素液棄去，確定導管內(nèi)無血栓、血流通暢后方可連接患者。治療中應(yīng)盡量使導管長軸與靜脈平行，妥善固定，并經(jīng)常檢查管路有無脫落、打折、受壓、貼壁、漏血等，避免患者因躁動和體位變化引起導管脫落和打折。躁動不安的患者，必要時可使用鎮(zhèn)靜劑。治療結(jié)束后用生理鹽水沖凈導管內(nèi)殘留血液，再用肝素液進行封管。

3.維持血流動力學穩(wěn)定。CBP治療時大量的超濾液和置換液的輸入可能造成患者液體及電解質(zhì)的失衡。護士交接班時應(yīng)認真審查，校對CBP統(tǒng)計表，對液體實施三級水平管理。上機前、上機后測定電解質(zhì)、血糖濃度，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)節(jié)置換液的配方。每小時常規(guī)復查一次。由于CBP技術(shù)很大程度上依賴護士持續(xù)而準確的測定，因此應(yīng)嚴格交接班制度，隨時觀察，保持出入量平衡，避免因超濾過多引起低血壓、休克或補液不當發(fā)生心力衰竭、肺水腫[4]。如患者血壓不穩(wěn)定，上機時可同時連接動靜脈端，用生理鹽水維持患者血壓；或建立一個靜脈通路，輸入血漿、白蛋白等膠體溶液維持血壓的穩(wěn)定。操作時在機器默認預沖程序完成后，將管路動靜脈端同時與透析導管雙腔連接，設(shè)置血泵速度為80～100 mL/min，當血液充滿整個體外循環(huán)管路后提高血流量，每3 min上調(diào)1次，30～50 mL/min，直至160～250 mL/min[5]，并遵醫(yī)囑選擇治療模式。

4.實施個體化抗凝護理。連續(xù)性血液凈化治療時間長，極易發(fā)生體外凝血。體外循環(huán)管路凝血和濾器凝血是CBP失敗的重要原因[6]。護理人員在治療前監(jiān)測患者的基礎(chǔ)凝血狀態(tài)，指導血液凈化過程中抗凝劑種類和劑量的選擇。對于不適宜使用抗凝劑的患者，可采用無肝素法或體外肝素及枸櫞酸鈉進行抗凝。同時密切監(jiān)測患者動脈壓、靜脈壓、跨膜壓和血流的變化，特別是濾器和循環(huán)凝血征兆，如血液顏色變暗，濾器內(nèi)出現(xiàn)黑色條紋，管路內(nèi)血液出現(xiàn)分層，濾器壓、跨膜壓、靜脈壓進行性升高等，均提示體外循環(huán)凝血，須盡早采取措施，必要時更換濾器及管路。為發(fā)揮濾器及管路的最大效益，治療前用4 mg/dL肝素、2 000 mL生理鹽水預沖體外循環(huán)管路與濾器，并密閉循環(huán)20 min，再用500 mL生理鹽水將預沖液沖洗干凈，保證連接患者時無肝素液進入患者體內(nèi)[7]。同時密切觀察患者有無出血傾向，如有出血及時暫停抗凝藥物。

結(jié)果

48例患者，44例經(jīng)過5～16 d的連續(xù)性血液凈化治療，生命征平穩(wěn)，腎功能明顯改善，電解質(zhì)基本恢復正常。4例無變化。

討論

急性腎損傷主要因為患者體內(nèi)分泌大量的細胞因子所致，CBP通過對炎癥因子的反復過濾、吸附，起到良好的清除效果，從而顯著提高臨床療效[8]。

護士作為CBP的實施者，在CBP治療過程中的精心護理和嚴密監(jiān)測是救治成功的關(guān)鍵，護理人員需具有高度的責任心和嫻熟的操作技能。在CBP治療時，護理人員需要密切觀察患者的心功能情況，選擇合適的濾過液和速度；注意中心靜脈壓、心率、血壓變化，觀察頸靜脈是否怒張，球結(jié)膜是否水腫，綜合判斷患者體內(nèi)液體容量變化情況；密切注意電解質(zhì)平衡，及時發(fā)現(xiàn)和糾正電解質(zhì)失衡，以免引起嚴重心律失常等并發(fā)癥[9]。CBP的效果主要由置換液的總量以及透析速度決定，長時間超濾能夠誘導代謝性血管收縮并維持血壓穩(wěn)定，在清除患者體內(nèi)溶質(zhì)的基礎(chǔ)上，保證血流動力學的穩(wěn)定[10]。本次治療過程中，護士嚴密監(jiān)測患者病情變化，實施及時、安全、有效的護理措施，加強連續(xù)性血液凈化儀使用過程中的觀察，建立安全的體外循環(huán)，有效維護血管通路，維持血流動力學的穩(wěn)定，加強并發(fā)癥的觀察及護理。44例患者經(jīng)過治療后，腎功能明顯改善，電解質(zhì)恢復正常。護士高度的責任心與敏銳的觀察能力在快速、成功的救治患者過程中，對延長患者生命的治療中起著重要的作用。

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2016-11-22)