王小強 張新定 韓彥明 史雪峰 潘亞文

(蘭州大學第二醫(yī)院神經(jīng)外科，蘭州 730030)

小切口開顱顯微技術治療繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛

王小強 張新定*韓彥明 史雪峰 潘亞文

(蘭州大學第二醫(yī)院神經(jīng)外科，蘭州 730030)

目的 探討小切口開顱顯微技術切除橋小腦角區(qū)腫瘤治療繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的效果。 方法 2010年1月～2012年12月采用小切口開顱顯微技術治療30例繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。采用枕下乙狀竇后小切口開顱技術，在顯微鏡下沿小腦半球外側(cè)面逐步進入，顯露橋小腦角池，探查顱神經(jīng)與腫瘤的關系，繼而全/近全切除腫瘤，徹底解除三叉神經(jīng)根區(qū)壓迫。結(jié)果 術后三叉神經(jīng)痛癥狀均消失，其中29例術后癥狀立即消失，1例術后1個月內(nèi)逐漸消失。24例(80.0%)腫瘤全切除，6例膽脂瘤次全切除囊壁。面神經(jīng)功能保留27例(90.0%)，有效聽力保留28例(93.3%)。30例隨訪3～24個月，中位數(shù)10個月，無復發(fā)。 結(jié)論 小切口開顱技術切除橋小腦角區(qū)腫瘤治療繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛安全有效。

三叉神經(jīng)痛； 枕下乙狀竇后； 小切口； 橋小腦角

隨著顯微神經(jīng)外科及影像診斷技術的發(fā)展，小切口開顱技術治療顱內(nèi)腫瘤逐步得到廣泛應用。枕下乙狀竇后入路是切除橋小腦角區(qū)腫瘤的標準入路[1]，但是小切口開顱技術切除橋小腦角區(qū)腫瘤在切口設計、開關顱、術中處理等許多方面值得探討。我科2010年1月～2012年12月完成30例經(jīng)枕下乙狀竇后應用小切口開顱技術顯微切除橋小腦角區(qū)腫瘤治療繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男21例，女9例。年齡35～60歲，平均41.5歲。病程0.5～6年，中位數(shù)3.8年。均以三叉神經(jīng)痛為首發(fā)癥狀，根據(jù)主訴疼痛程度分級法(VRS法)[2](0級：無疼痛;Ⅰ級:患者有疼痛但能夠忍受，不影響其正常生活和睡眠；Ⅱ級：患者疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾；Ⅲ級：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂或被動體位)，Ⅱ級20例，Ⅲ級10例;疼痛分布區(qū)為三叉神經(jīng)Ⅱ、Ⅲ支25例，局限于Ⅱ支2例，局限于Ⅲ支3例。伴聽力輕度下降10例，面部麻木5例，頭痛15例，眩暈3例。術前顱神經(jīng)受損體征涉及第Ⅴ顱神經(jīng)5例，第Ⅷ顱神經(jīng)10例，錐體束征2例。面神經(jīng)House-Brackmann分級均為Ⅰ級。均行頭顱MR平掃、增強及彌散加權(quán)成像檢查，均顯示橋小腦角區(qū)占位病變，腫瘤未向中顱窩延伸，腫瘤最大直徑2.0～4.0 cm，平均3.1 cm，位于右側(cè)20例，左側(cè)10例。20例膽脂瘤形態(tài)多不規(guī)則，T1加權(quán)像呈低信號，T2加權(quán)像均為高信號，周圍無水腫，增強后無強化，DWI均為高信號，沿腦池和蛛網(wǎng)膜下腔蔓延生長，腦干受推擠。3例腦膜瘤形態(tài)規(guī)則，T1加權(quán)像呈等信號，T2加權(quán)圖像信號升高，以廣基與巖骨相連。5例聽神經(jīng)瘤形態(tài)基本規(guī)則，T1加權(quán)像呈中等與低信號相間，T2加權(quán)像呈高信號，增強后強化明顯，腦干和小腦受壓。2例三叉神經(jīng)鞘瘤T1加權(quán)像呈等信號，T2加權(quán)像呈高信號，增強后呈均勻強化。

病例選擇標準：以三叉神經(jīng)痛為主要癥狀，腫瘤均局限于橋小腦角區(qū)，腫瘤<4.0 cm，無明顯手術禁忌證。

1.2 方法

采用枕下乙狀竇后入路。氣管插管全麻。側(cè)臥位，頭頸與肩部夾角盡量拉開，使乳突部根部位于術野最高點, 枕骨鱗部基本處于水平位。乳突后發(fā)際內(nèi)斜形直切口，長約4 cm，切開頭皮、肌肉，電鉆打一孔，磨鉆擴大至2.5 cm×3 cm，形成上下略長橢圓形骨窗，范圍上緣至橫竇為界，外側(cè)緣至乙狀竇。剪開硬膜后充分釋放腦脊液，顯露術野，在顯微鏡下沿小腦半球外側(cè)面逐步進入，顯露橋小腦角池，銳性分離蛛網(wǎng)膜，探查顱神經(jīng)與腫瘤的關系。術中全程行面、三叉神經(jīng)和聽性腦干反應監(jiān)測。膽脂瘤采用囊內(nèi)切除法，應用棉片保護周圍組織，防止膽脂瘤碎屑隨腦脊液擴散引起無菌性腦膜炎。先清除囊內(nèi)容物，待包膜塌陷后再游離包膜，完整切除囊壁以達到全切除，若包膜與顱神經(jīng)粘連緊密可殘留部分包膜，達到次全切除，殘留包膜可用雙極電凝電流處理，延緩腫瘤復發(fā)。腦膜瘤及神經(jīng)鞘瘤采用分塊切除，注意保護顱神經(jīng)及內(nèi)側(cè)腦干。腫瘤切除后探查三叉神經(jīng)入腦干區(qū)，若有血管壓迫則游離神經(jīng)血管接觸，取Teflon墊片隔離神經(jīng)血管接觸，術區(qū)充分止血，逐層縫合，鈦板修補骨窗，不放置引流。

術后適當應用抗生素、止血劑、脫水劑以及激素。嚴密觀察患者有無面癱、聽力減退、飲水嗆咳、聲音嘶啞、吞咽反射及咳嗽反射情況，保持呼吸道通暢，防止誤吸窒息。

2 結(jié)果

手術時間90～210 min(中位數(shù)130 min)，術中出血量100～300 ml(中位數(shù)180 ml)，術后住院時間8～13 d(中位數(shù)9.5 d)。腫瘤全切除(將腫瘤與囊壁或瘤壁完全切除)24例(圖1)，6例膽脂瘤次全切除囊壁。3例同時行顯微血管減壓術。術可見腫瘤與三叉神經(jīng)根接觸17例，粘連壓迫10例，起源于三叉神經(jīng)根2例，無接觸1例。術后病理：膽脂瘤20例，腦膜瘤3例，聽神經(jīng)瘤5例，三叉神經(jīng)鞘瘤2例。切口局部外形正常，無一例顱內(nèi)感染、無菌性腦膜炎、顱內(nèi)血腫、皮下積液、腦脊液漏等并發(fā)癥。術后29例三叉神經(jīng)痛癥狀立即消失，1例三叉神經(jīng)痛癥狀在術后1個月內(nèi)逐漸消失；面部麻木2例，2個月內(nèi)逐漸改善。30例隨訪3～24個月(中位數(shù)10個月)，癥狀無復發(fā)，術后面神經(jīng)House-Brackmann分級Ⅰ級22例，Ⅱ級5例，Ⅲ級3例；術前殘存有聽力30例，術后28例保留有效聽力，2例聽力減退，病理均證實為聽神經(jīng)瘤。

圖1 A. 左側(cè)橋角區(qū)膽脂瘤術前DWI序列，呈高信號病變，大小2.2 cm×3.0 cm；B.術后24 h復查的DWI序列，顯示腫瘤完全切除

3 討論

小切口開顱技術是微創(chuàng)神經(jīng)外科學的標志之一，使顯微神經(jīng)外科達到了一個新的臺階。根據(jù)2004版國際頭痛疾病分類標準，三叉神經(jīng)痛按病因分為原發(fā)性(三叉神經(jīng)根部的血管壓迫引起)和繼發(fā)性，后者在臨床上較少見。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指具有臨床癥狀，同時還發(fā)現(xiàn)有明顯的器質(zhì)性和(或)功能性病變[3]，可由多發(fā)性硬化、腫瘤、血管性疾病及炎癥等因素引起，腫瘤所占比例報道不一。Cheng等[4]報道2972例三叉神經(jīng)痛有296例(9.96%)由腫瘤引起。本組腫瘤因素占我科同期收治260例三叉神經(jīng)痛的11.5%(30/260)。

通過與原發(fā)性三叉神經(jīng)痛對比，我們體會繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛具有癥狀持續(xù)時間長、起病年齡小等特點。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛大多是由于腫瘤刺激、 壓迫三叉神經(jīng)根入腦橋區(qū)，造成神經(jīng)變性、 脫髓鞘等改變，從而誘發(fā)疼痛,晚期腫瘤增大可壓迫、 刺激三叉神經(jīng)脊束核導致疼痛癥狀不典型。當腫瘤壓迫三叉神經(jīng)核時, 僅切除腫瘤后疼痛減輕不明顯, 建議術中應盡量切除腫瘤組織以解除三叉神經(jīng)周圍的粘連和腫瘤壓迫, 同時行三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術[5]。該區(qū)域腫瘤以良性居多，本組膽脂瘤20例，腦膜瘤3例，聽神經(jīng)瘤5例，三叉神經(jīng)鞘瘤2例。

對于腫瘤引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛, 手術治療是首選[6]。橋小腦角區(qū)具有位置深在，操作空間小，解剖結(jié)構(gòu)復雜特點，因此，該部位手術歷來是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)[7]。橋小腦角區(qū)病變的手術入路主要有顱中窩入路、經(jīng)迷路入路、枕下乙狀竇后入路，其中枕下乙狀竇后入路是目前最常用的手術入路。

傳統(tǒng)的枕下乙狀竇后入路術中出血多，創(chuàng)面大，增加小腦暴露面積，術后需要放置外引流管,切口愈合時間長。此外，術后容易發(fā)生皮下積液、切口部位腦脊液漏等并發(fā)癥。在顱骨缺損區(qū)常存在死腔,一旦出現(xiàn)皮下積液，容易形成張力性皮下積液[8]。Samii等[9]報道200例聽神經(jīng)瘤經(jīng)傳統(tǒng)枕下乙狀竇后入路手術，蝸神經(jīng)解剖保留率為75.8%，整體聽力保留率為51%，對于瘤體延伸或壓迫腦干的較大腫瘤,腫瘤全切后的部分聽力保留率也可達43%。

國內(nèi)外已有較多報道乙狀竇后小切口開顱技術用于顱神經(jīng)微血管減壓術、聽神經(jīng)瘤切除術和其他病變[10]。枕下乙狀竇后小切口開顱術具有切口小、開顱范圍小、減少無效的腦暴露等主要特征，是微創(chuàng)神經(jīng)外科理念的具體體現(xiàn)。通過乙狀竇后小切口開顱術并選取不同位置的骨窗，能適當暴露后顱窩相關區(qū)域的組織結(jié)構(gòu)，可用于橋小腦角、上斜坡、中斜坡、下斜坡部位病變的手術，如三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、膽脂瘤、神經(jīng)鞘瘤和腦膜瘤[11]。枕下乙狀竇后小切口開顱技術的關鍵是滿意控制顱內(nèi)壓，橋小腦角池的腦脊液充分釋放是降低顱內(nèi)壓的有效措施，手術難度取決于腫瘤大小、質(zhì)地、囊變程度、生長方向、與神經(jīng)粘連程度、術前是否行放療及術者的經(jīng)驗等。

本組采用經(jīng)枕下乙狀竇后小切口開顱技術，經(jīng)小腦橋腦裂釋放腦脊液，充分顯露三叉神經(jīng)，術中全程行面神經(jīng)、三叉神經(jīng)電生理監(jiān)測和聽性腦干反應監(jiān)測，腫瘤全切除24例，其中5例聽神經(jīng)瘤全部面神經(jīng)解剖保瘤，面神經(jīng)功能保留27例(90.0%)，有效聽力保留28例(93.3%)，2例聽力減退，病理均證實為聽神經(jīng)瘤。29例三叉神經(jīng)痛癥狀立即消失，1例三叉神經(jīng)痛癥狀在術后1個月內(nèi)逐漸消失。術后無腦脊液漏、無菌性腦膜炎、腦積水及死亡病例，取得良好的手術治療效果。

Kobata等[12]根據(jù)術中三叉神經(jīng)、血管與腫瘤之間的關系分為4種類型：①三叉神經(jīng)被腫瘤完全包埋而無移位；②腫瘤組織壓迫三叉神經(jīng)引起移位；③腫瘤推擠同側(cè)血管壓迫三叉神經(jīng)，多為動脈；④三叉神經(jīng)被腫瘤壓向頭端或尾端，受到對側(cè)血管壓迫。本組術中13例腫瘤組織推擠同側(cè)血管壓迫三叉神經(jīng)，切除腫瘤后需要游離神經(jīng)血管接觸，以Teflon墊片隔離神經(jīng)血管接觸，術后三叉神經(jīng)痛癥狀消失，14例為腫瘤組織壓迫三叉神經(jīng)引起移位，3例為腫瘤完全包埋三叉神經(jīng)。

我們的治療體會：①采用枕下乙狀竇后直切口，骨窗直徑為2～2.5 cm，需要顯露橫竇與乙狀竇連接處，充分擴大骨窗外側(cè)范圍，減少術中對小腦的牽拉。②手術入路和骨窗大小的選擇與腫瘤部位和大小有關。③開放腦池釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓，使小腦充分回縮。④先分離腫瘤表面蛛網(wǎng)膜，并使用術中電生理監(jiān)測，以保護瘤周神經(jīng)、血管。⑤手術全切除腫瘤是治愈疼痛的關鍵，腫瘤全切要有辯證的微創(chuàng)思維，不能為追求全切腫瘤而損傷神經(jīng)和血管，影響術后生存質(zhì)量，本組6例膽脂瘤由于腫瘤與腦干、神經(jīng)血管粘連特別緊密，行次全切囊壁。探查三叉神經(jīng)根部是否有血管壓迫, 如果有還需微血管減壓術，本組3例同時行顯微血管減壓術。

隨著顯微外科技術的進步，特別是術中面、聽神經(jīng)功能實時監(jiān)測技術的應用，枕下乙狀竇后小切口開顱技術是順應現(xiàn)代微創(chuàng)理念的探索，對治療中小型橋小腦角區(qū)腫瘤引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛是一種安全、有效的手術方式。

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(修回日期：2016-10-09)

(責任編輯：李賀瓊)

Treatment of Secondary Trigeminal Neuralgia with Small Incision Craniotomy

WangXiaoqiang,ZhangXinding,HanYanming,etal.

DepartmentofNeurosurgery,TheSecondHospitalofLanzhouUniversity,Lanzhou730030,China

ZhangXinding,E-mail:zhangxinding@126.com

Objective To investigate the clinical efficacy of small incision craniotomy to resect the tumors in the cerebellopontine angle for secondary trigeminal neuralgia. Methods A total of 30 patients with secondary trigeminal neuralgia were treated by using small incision craniotomy from January 2010 to December 2012. All the patients were treated with suboccipital retrosigmoid small incision craniotomy. The lateral surface of the cerebellar hemisphere was gradually entered by the microscope. The cistern of the cerebellopontine angle was exposed and the relationship between the cranial nerve and the tumor was revealed. Then the tumor was totally or near totally resected for complete removal of the compression of the root zone of the trigeminal nerve. ResultsIn postoperation all the patients had no pain symptoms of trigeminal neuralgia. The symptoms disappeared immediately in 29 cases and gradually disappeared during one month in 1 case. Gross total tumor removal was accomplished in 24 patients (80.0%), and subtotal resection was performed in 6 cases of cholesteatoma. The facial nerve function was preserved in 27 patients (90.0%). The effective audition was preserved in 28 patients (93.3%). Follow-ups for 3-24 months (median, 10 months) in the 30 cases found no recurrence. Conclusion The suboccipital retrosigmoid small incision craniotomy is a valid choice for treating the secondary trigeminal neuralgia.

Trigeminal neuralgia; Suboccipital retrosigmoid; Small incision craniotomy; Cerebellopontine angle

A

1009-6604(2017)04-0344-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.016

2016-03-01)

*通訊作者，E-mail:zhangxinding@126.com