毛繼鵬 汝新海 陳潤(rùn)生 王建衛(wèi) 郝 濱 張志華(山東省東營市正骨醫(yī)院，山東 東營 257300)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性疼痛的療效觀察

毛繼鵬 汝新海 陳潤(rùn)生 王建衛(wèi) 郝 濱 張志華
(山東省東營市正骨醫(yī)院，山東 東營 257300)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；疼痛

隨著老齡化人口的增多,老年人骨質(zhì)疏松癥所致疼痛的發(fā)病率逐漸上升，傳統(tǒng)的治療方法包括臥床休息、口服鈣片、支具外固定等，但效果不佳且不能阻止病情的加重。而經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)可有效地解除胸腰椎骨質(zhì)疏松癥引起的疼痛，特別是頑固性疼痛。筆者應(yīng)用PVP治療骨質(zhì)疏松癥引起的頑固性疼痛，臨床療效滿意，報(bào)道如下。

一般資料

選擇東營市正骨醫(yī)院2014年3月—2015年12月收治的胸腰椎骨質(zhì)疏松性疼痛患者62例，其中男23例，女39例；年齡58～86歲，平均72歲；疼痛涉及78個(gè)椎體，其中T62個(gè)、T105個(gè)、T118個(gè)、T1221個(gè)、L115個(gè)、L27個(gè)、L34個(gè)，均為骨質(zhì)疏松性壓縮骨折；病程1～4個(gè)月。所有患者均有明顯的腰背部疼痛，頑固性疼痛占絕大多數(shù)，翻身困難，活動(dòng)受限；均無脊髓和神經(jīng)根受損癥狀，MRI檢查示椎體骨髓水腫信號(hào)明顯，CT檢查示椎體后壁完整無骨折。

治療方法

患者俯臥位，手術(shù)在局麻下進(jìn)行。在C型臂X線光機(jī)下進(jìn)行引導(dǎo)操作，椎弓根進(jìn)針點(diǎn)定位，浸潤(rùn)麻醉至骨面，穿刺點(diǎn)針尖置于椎弓根影外上緣(左側(cè)10點(diǎn)鐘位置，右側(cè)2點(diǎn)鐘位置)。穿刺針經(jīng)皮進(jìn)入病椎椎體前1/3或中1/3處，注射造影劑[1]。C型臂下確認(rèn)椎體后緣完整、椎體彌散情況、椎管內(nèi)滲漏情況，將藥液按規(guī)定混合攪拌約3 s，調(diào)勻后裝入專用骨水泥器械內(nèi)。經(jīng)工作通道注入3～8 mL，術(shù)中在C型臂X線光機(jī)下觀察骨水泥彌散情況。本組15例采用雙側(cè)椎弓根注射，47例采用單側(cè)椎弓根注射。術(shù)后平臥4～6 h，術(shù)后24 h可佩帶支具輔助下床活動(dòng)。

治療結(jié)果

62例患者均安全耐受手術(shù)，穿刺成功率為100%。手術(shù)時(shí)間每個(gè)椎體30～45 min。62例患者術(shù)后24 h內(nèi)疼痛明顯緩解，并下床活動(dòng)。術(shù)中、術(shù)后無神經(jīng)、脊髓損傷情況發(fā)生，16例(19個(gè)椎體)發(fā)生前方或者側(cè)方骨水泥少量滲漏，無椎體后滲漏，無感染、栓塞等并發(fā)癥。

62例患者術(shù)后均隨訪12個(gè)月，每次隨訪均采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分，評(píng)分由術(shù)前(8.3±0.3)分，降至(2.0±0.2)分，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)定義(P<0.01)。術(shù)前Cobb角為(24.1±5.0)度，術(shù)后出院時(shí)Cobb角為(12.0±3.2)度，手術(shù)前、后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后隨訪12個(gè)月，未見Cobb角丟失。療效評(píng)價(jià)按世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)[2]，完全緩解(CR)為64.2%，部分緩解(PR)為29.6%，輕度緩解(MR)為7.2%，無效(NR)為0。

討論

近年來，老年人骨質(zhì)疏松癥引起的疼痛逐漸上升，特別是胸腰椎的骨質(zhì)疏松癥，常伴隨后凸畸形及頑固性疼痛，嚴(yán)重影響患者生活。椎體骨質(zhì)疏松癥引起的疼痛，通常為椎體內(nèi)部發(fā)生微骨折引起，長(zhǎng)時(shí)間站立或小的外力刺激即可引起骨質(zhì)疏松性壓縮骨折。通常治療方法有臥床休息、口服止痛藥物、開放手術(shù)內(nèi)固定等，效果往往不佳。

PVP是治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性疼痛有效的治療方法。有關(guān)PVP的止痛機(jī)制，目前尚不明確，可能原因有：①骨水泥注入椎體后，聚合熱力的放散使椎體痛覺神經(jīng)末梢壞死或痛感遲鈍。②骨水泥加強(qiáng)了椎體強(qiáng)度，穩(wěn)定或固定了椎體微骨折在PVP后的穩(wěn)定性，減少了骨折線的微動(dòng)對(duì)椎體內(nèi)神經(jīng)的刺激，避免因椎體間的壓力而加重椎體塌陷，骨水泥填充使椎體得到很好的穩(wěn)定性，具有良好的止痛效果。

PVP適應(yīng)證明確，主要是頑固性疼痛、骨質(zhì)疏松癥引起的微骨折，無神經(jīng)系統(tǒng)損傷，保守治療后疼痛仍不緩解，椎體后壁完整，壓縮不超過75%。術(shù)前仔細(xì)查體并結(jié)合影像分析，正常情況下脂肪組織在T1加權(quán)像呈高信號(hào)，T2加權(quán)像呈低信號(hào)。如果T1加權(quán)像呈低信號(hào)，T2呈高信號(hào)，脂肪抑制像呈高位信號(hào)，說明椎體水腫。PVP是一種在局麻下開展的微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)皮椎弓根的穿刺技術(shù)非常關(guān)鍵。推注骨水泥時(shí)，在C型臂監(jiān)視下進(jìn)行，觀察骨水泥彌散情況以及骨水泥是否自椎體外滲漏。

骨水泥滲漏是嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般無明顯癥狀。只有滲漏至椎管或椎間孔時(shí)，才引起神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者急行椎體切除減壓手術(shù)。因此PVP治療時(shí)不能盲目追求過量的骨水泥填充，要掌握好骨水泥注射的時(shí)機(jī)[3]，特別是多節(jié)段椎體病變。當(dāng)椎體前方或側(cè)方有滲漏時(shí)，可適當(dāng)推遲注入骨水泥的時(shí)間，使其黏稠度增加，緩慢注入，同時(shí)密切觀察，如滲漏嚴(yán)重，立即停止；避免高壓注入，因其易造成骨水泥外滲灼傷周圍組織或滲入靜脈引發(fā)栓塞。本組62例患者有16例骨水泥向椎前、椎旁及相鄰椎間盤滲漏，但未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。因此，必須把握好適應(yīng)證，掌握熟練的穿刺技術(shù)和骨水泥注入的最佳時(shí)機(jī)，同時(shí)配合C型臂監(jiān)測(cè)是預(yù)防骨水泥滲漏的關(guān)鍵。

總之，PVP是一種治療胸腰椎骨質(zhì)疏松癥引起的頑固性疼痛的創(chuàng)傷小、安全、有效的方法，能迅速緩解疼痛，避免患者長(zhǎng)期臥床引起并發(fā)癥，可在臨床中推廣應(yīng)用。

[1]World Health Organization.Cancer pain relief and palliative care: report of a WHO expert committee.Geneva,Switzerland: World Health Organization[J].1990，804(8)：1.

[2]楊惠林,Hansen A Yuan,陳亮,等.椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折[J].中華骨科雜志,2003,23(5):262-265.

[3]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].4版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2012:1527.

2016-12-08)