劉 茁 田曉軍 馬潞林 劉 可 鄧紹暉 龐林濤 鞠文龍 王 云

(北京大學第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100083)

*并列第一作者

骶神經(jīng)刺激治療難治性膀胱過度活動癥9例報告

劉 茁 田曉軍*馬潞林**劉 可 鄧紹暉 龐林濤 鞠文龍①王 云

(北京大學第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100083)

目的 評估骶神經(jīng)刺激(sacral nerve stimulation，SNS)治療難治性膀胱過度活動癥(overactive bladder，OAB)的有效性和安全性。 方法 回顧性分析2016 年5～10 月9例難治性OAB的臨床資料。手術(shù)治療包括體驗性治療與永久性植入兩部分。術(shù)后使用三代喹諾酮類或二代頭孢類抗生素預防感染。比較永久植入術(shù)后與體驗治療術(shù)前的排尿日記(包括5 d平均24 h排尿次數(shù)、5 d平均24 h每次排尿量)、膀胱過度活動癥評分(overactive bladder symptom score，OABSS)、O’Leary-Sant評分(O’Leary-Sant problem and symptom index，OPSI)及其中的問題指數(shù)評分(interstitial cystitis problem index，ICPI)和癥狀指數(shù)評分(interstitial cystitis symptom index，ICSI)等。隨訪患者是否發(fā)生手術(shù)不良反應，刺激作用不良反應及裝置不良反應。結(jié)果 9 例體驗治療后療效滿意，均接受永久性調(diào)節(jié)器長期植入治療，永久植入成功率為 100%。體驗治療與永久植入術(shù)時間間隔為6～22 d，(9.6±5.0)d。術(shù)后隨訪3～8個月，(6.1±1.5)月。體驗治療術(shù)前平均24 h排尿次數(shù)(34.0±16.7)次，明顯多于永久植入術(shù)后末次隨訪排尿次數(shù)(18.0±4.5)次(t=3.648，P=0.007)；術(shù)前平均24 h每次排尿量(106.5±44.6)ml，明顯少于永久植入術(shù)后末次隨訪排尿量(140.8±38.3)ml(t=-4.314，P=0.003)。體驗治療術(shù)前OABSS(10.8±1.7)分、OPSI(31.6±2.4)分、ICPI(14.4±1.1)分、ICSI(17.1±1.6)分，末次隨訪時上述各項指標均顯著降低，分別為(6.3±3.3)分(t=5.946，P=0.000)、(16.0±3.5)分(t=9.061，P=0.000)、(6.8±2.5)分(t=7.667，P=0.000)、(9.2±2.6)分(t=6.475，P=0.000)。未發(fā)生感染、出血、神經(jīng)或血管損傷等手術(shù)不良反應，植入位點疼痛、新發(fā)疼痛、腸道功能變化、短暫輕度的電擊感等刺激作用不良反應，電極斷裂、電極短路、功能異常、部件腐蝕、感染等裝置不良反應。 結(jié)論 SNS對于其他治療效果不佳的難治性OAB安全、有效。

骶神經(jīng)刺激； 膀胱過度活動癥； 排尿障礙； 尿控

膀胱過度活動癥(overactive bladder，OAB)指在排除感染及其他病理改變的前提下，出現(xiàn)尿急、尿頻和夜尿增多，伴或不伴有急迫性尿失禁，尿動力學可表現(xiàn)為逼尿肌過度活動(detrusor overactivity，DO)[1]。OAB可嚴重影響患者生活質(zhì)量。對于難治性OAB，保守治療方法如托特羅定、索利那新等抗膽堿能藥物或膀胱訓練、盆底肌訓練等行為療法效果并不理想。骶神經(jīng)刺激(sacral nerve stimulation，SNS)或稱為骶神經(jīng)調(diào)節(jié)(sacral neuromodulation，SNM)被證實是治療某些傳統(tǒng)治療效果不佳的難治性OAB的治療手段[2]。作為一種新的技術(shù)療法，SNS治療難治性OAB只在國內(nèi)少數(shù)醫(yī)院開展。2016年5～10 月我科采用骶神經(jīng)刺激治療9 例難治性OAB，報道如下，旨在評估SNS治療難治性OAB的有效性和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，均為女性。年齡47～74 歲，(59.3±9.4)歲。均表現(xiàn)為尿急，伴有尿頻和夜尿癥狀。病程3～10年，(6.4±2.7)年。均不伴有排尿困難、性功能及排便功能障礙等。9例均接受坦索羅辛、索利那新等藥物規(guī)律治療但療效不佳。泌尿及女性生殖系統(tǒng)查體未見明顯異常。術(shù)前完善泌尿系B超，以除外泌尿系統(tǒng)器質(zhì)性疾病，并確認膀胱容量>100 ml；行泌尿系CT檢查及血液生化檢驗，確認上尿路功能正常；術(shù)前尿動力學檢查提示9例均存在逼尿肌過度活動。體驗治療術(shù)前的排尿日記(包括術(shù)前5 d平均24 h排尿次數(shù)、平均每次排尿量)、膀胱過度活動癥評分(overactive bladder symptom score，OABSS)[3]、O’Leary-Sant評分(O’Leary-Sant problem and symptom index，OPSI)[4]及其中的問題指數(shù)評分(interstitial cystitis problem index，ICPI)和癥狀指數(shù)評分(interstitial cystitis symptom index，ICSI)見表1。無多發(fā)性硬化、脊髓完全損傷、壓力性尿失禁、腦血管病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。

國際尿控學會(International Continence Society)對OAB診斷標準為：臨床癥狀表現(xiàn)為尿急，伴或不伴有急迫性尿失禁，伴有尿頻(白天排尿次數(shù)>8次)和夜尿(夜間排尿次數(shù)>1次)，無尿路感染或其他明確的病理改變[5]。

難治性OAB：經(jīng)規(guī)律有效的行為治療(生活方式指導、膀胱訓練、盆底肌訓練等)及M受體阻滯劑等藥物治療8～12周后，效果不佳或要求進一步治療者[6]。

病例選擇標準：存在OAB癥狀，如急迫性尿失禁、尿急、尿頻等，經(jīng)保守治療無效或不能耐受保守治療者。

1.2 方法

手術(shù)治療包括體驗性治療與永久性植入兩部分。體驗性治療中患者呈俯臥位，臀部抬高。于骶尾部1%利多卡因局部麻醉。在C形臂X線機透視下定位S3神經(jīng)孔，逐步調(diào)整將穿刺針置入S3神經(jīng)孔。電刺激穿刺針，行神經(jīng)測試。如位置準確可見患者特異性盆底運動反射和足趾神經(jīng)反射[7]，即出現(xiàn)盆底風箱樣收縮及大腳趾跖屈肌反射，提示S3定位準確，并確定神經(jīng)反射弧存在且完整性良好。將導線沿穿刺針放入S3神經(jīng)孔。撤出穿刺針，切開小口，使用擴張器沿導絲穿入。撤出導絲，將電極沿擴張器置入S3神經(jīng)孔。電刺激有反應后撤出擴張器。使用穿刺針經(jīng)皮下隧道從左側(cè)皮下穿刺至右側(cè)，將導線放入右側(cè)，連接導線延長線。使用穿刺針從右側(cè)皮下穿刺至左側(cè)皮下，連接臨時刺激器。電刺激觀察有反應。嚴密止血，關(guān)閉切口。

以體驗治療術(shù)前的排尿日記、OABSS和OPSI評分為基準線，癥狀改善率達到50%及以上[8]，且患者自覺生活質(zhì)量改善滿意并要求植入永久性調(diào)節(jié)器，可接受永久性調(diào)節(jié)器長期植入治療。永久性植入術(shù)中患者呈俯臥位，取右側(cè)骶部原切口，切開皮膚，仔細分離，注意保護導線。找到電極延長導線和原電極連接部。將電極與臨時連接部分離。將臨時電極延長線取出。擴大原切口，分離皮下囊袋，將永久起搏器與導線相連并置入皮下囊袋。測試永久刺激器，觀察各電極電阻正常，神經(jīng)應答良好。嚴密止血，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后使用三代喹諾酮類或二代頭孢類抗生素預防感染。

1.3 隨訪

植入永久性骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月各隨訪1次。2017 年2 月4日對所有患者隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括永久性植入術(shù)后的排尿日記(包括術(shù)后5 d平均24 h排尿次數(shù)、術(shù)后5 d平均24 h每次排尿量)、OABSS評分、OPSI評分及其中的ICPI評分和ICSI評分等。此外，還需要隨訪不良事件發(fā)生情況，即是否發(fā)生感染、出血、神經(jīng)或血管損傷等手術(shù)不良反應；植入位點疼痛、新發(fā)疼痛、腸道功能變化、短暫輕度的電擊感等刺激作用不良反應；電極斷裂、電極短路、功能異常、部件腐蝕、感染等裝置不良反應。

1.4 觀察指標

體驗治療術(shù)前與永久植入術(shù)后5 d平均24 h排尿次數(shù)、5 d平均24 h每次排尿量、OABSS和OPSI評分及其中的ICPI評分和ICSI評分等。植入手術(shù)成功的標準指完成植入手術(shù)后，遙測脈沖發(fā)生器、測試電極阻抗正常。手術(shù)有效性標準指通過體外程控儀可以順利設置并調(diào)節(jié)植入受試者體內(nèi)脈沖發(fā)生器的刺激參數(shù)，以體驗治療術(shù)前的排尿日記、OABSS和OPSI評分為基準線，癥狀改善率達到并維持50%及以上。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

9 例體驗性治療手術(shù)順利完成，且療效滿意均接受永久性調(diào)節(jié)器長期植入術(shù)。永久植入成功率為100%。9 例體驗治療術(shù)與永久置入術(shù)時間間隔為6～22 d，(9.6±5.0)d。術(shù)后隨訪3～8個月，(6.1±1.5)月。體驗治療術(shù)前與永久植入術(shù)后末次隨訪排尿癥狀與評分比較見表1，術(shù)前平均24 h排尿次數(shù)明顯多于術(shù)后(P=0.007)，術(shù)前平均24 h每次排尿量明顯少于術(shù)后(P=0.003)。永久植入術(shù)后末次隨訪OABSS、OPSI、ICPI、ICSI評分均顯著低于體驗性治療術(shù)前(P<0.05)。未發(fā)生感染、出血、神經(jīng)或血管損傷等手術(shù)不良反應，植入位點疼痛、新發(fā)疼痛、腸道功能變化、短暫輕度的電擊感等刺激作用不良反應，電極斷裂、電極短路、功能異常、部件腐蝕、感染等裝置不良反應。

3 討論

SNS是指用介入手段將一種短脈沖的刺激電流連續(xù)施加于特定的骶神經(jīng)，激活或抑制神經(jīng)通路，干擾異常的骶神經(jīng)反射弧，進而影響與調(diào)節(jié)膀胱、尿道括約肌及盆底等骶神經(jīng)支配的效應器官[9]。SNS/SNM通過對S3神經(jīng)的電刺激影響提肛肌及膀胱逼尿肌活動達到控制排尿作用。難治性急迫性尿失禁和頑固性尿急-尿頻綜合征總稱為難治性OAB。難治性OAB是目前美國FDA批準的SNM適應證[10]。

SNS對難治性OAB排尿癥狀的改善率為64%～88%[6]。Weil等[11]在一項隨機交叉研究中將42 例隨機分為2組，實驗組21 例行即刻SNM置入術(shù)，對照組23 例先接受為期6 個月的保守治療(藥物和盆底肌訓練等)，再行延遲SNM置入術(shù)，結(jié)果顯示實驗組75%患者排尿癥狀明顯改善，其中56%例患者急迫性尿失禁完全治愈。在一項前瞻性隨機對照研究中，Hassouna等[12]報道在12 個月的隨訪中，41 例接受SNM，尿頻/尿急癥狀較術(shù)前緩解88%，排尿頻次較前減少46%。Brazzelli等[13]的文獻總結(jié)顯示120 例在接受SNM治療后，80%患者急迫性尿失禁完全治愈。van Kerrebroeck等[8]一項長達5年的前瞻性研究結(jié)果顯示SNM治療難治性OAB療效的持久性。在1年的隨訪中，84%患者急迫性尿失禁和71%患者尿急/尿頻癥狀改善，改善率在5年隨訪時分別保持在68%和56%[6]。本組患者永久置入術(shù)后末次隨訪時OABSS、OPSI、ICPI、ICSI各項評分均較體驗治療術(shù)前有明顯改善(P<0.05)。永久植入術(shù)后末次隨訪5 d平均24 h排尿次數(shù)明顯少于體驗治療術(shù)前(P<0.05)，5 d平均24 h每次排尿量明顯多于體驗治療術(shù)前(P<0.05)。van Kerrebroeck等[8]研究表明SNS可以改善OAB排尿癥狀。體驗性治療成功被定義為評價標準改善率達到50%及以上。本組9例體驗治療后療效滿意均接受永久性調(diào)節(jié)器長期植入治療，永久植入成功率為100%。我們總結(jié)治療成功的關(guān)鍵如下。①術(shù)前準備：a.嚴格篩選擬行SNM的患者，尿動力學測定明確膀胱尿道功能障礙類型；b.相應檢驗檢查手段排除感染、腫瘤等其他病理改變；c.神經(jīng)電生理檢測以確定神經(jīng)反射弧的存在與完整性；d.建立病人恰當?shù)钠谕?，加強醫(yī)患溝通，充分知情同意，減少醫(yī)患糾紛。②手術(shù)操作：a.規(guī)范、精確的外科技術(shù)，熟練掌握專業(yè)知識背景；b.找準最佳穿刺刺激點，根據(jù)骶骨骨性標志準確定位穿刺部位；c.用臨時體外刺激器正確測試運動應答及感覺應答。③術(shù)后管理：a.囑患者有效記錄排尿日記；b.避免電極移位，指導患者術(shù)后避免過度彎腰、跳躍等劇烈的體力活動，避免性生活； c.預防感染， 盡管SNM是局麻下就可以完成的微創(chuàng)手術(shù)，但因體內(nèi)植入物的存在，圍手術(shù)期應預防性使用抗生素，術(shù)中嚴格無菌操作，穿刺電極頭及延長導線接頭留取細菌培養(yǎng)[14]。

本研究的主要不足之處在于納入例數(shù)較少，需要大宗病例、對照研究進一步證實，隨訪時間相對較短，對于中遠期手術(shù)效果評估欠佳，需要長期隨訪驗證。

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7 Cohen BL, Tunuguntla HS, Gousse A. Predictors of success for first stage neuromodulation: motor versus sensory response. J Urol,2006,175(6):2178-2181.

8 van Kerrebroeck PE, van Voskuilen AC, Heesakkers JP, et al. Results of sacral neuromodulation therapy for urinary voiding dysfunction: outcomes of a prospective, worldwide clinical study. J Urol, 2007,178(5):2029-2034.

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13 Brazzelli M, Murray A, Fraser C. Efficacy and safety of sacral nerve stimulation for urinary urge incontinence: a systematic review. J Urol,2006,175(3):835-841.

14 張 鵬,張小東,張朝華,等.預防骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)圍手術(shù)期及術(shù)后切口局部感染的經(jīng)驗初探.中華醫(yī)學雜志,2015,95(34):2787-2790.

(修回日期：2017-02-16)

(責任編輯：李賀瓊)

Sacral Nerve Stimulation for the Treatment of Refractory Overactive Bladder: Preliminary Results of 9 Cases

LiuZhuo,TianXiaojun,MaLulin,etal.

DepartmentofUrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

MaLulin,E-mail:malulin@medmail.com.cn

Objective To evaluate the effectiveness and safety of sacral nerve stimulation (SNS) for the treatment of refractory overactive bladder (OAB). Methods We analyzed clinical data of 9 patients with refractory OAB from May 2016 to October 2016 retrospectively. The 9 patients were treated with SNS, which consisted of experimental therapy and permanent implantation therapy. Antibiotics of third generation quinolones and second generation cephalosporins were used to prevent infection after surgery. The data of voiding diary (including average urinary frequency of 24 h in 5 d and average micturition volume of 24 h in 5 d), overactive bladder symptom score (OABSS), O’Leary-Sant problem and symptom index (OPSI), interstitial cystitis problem index (ICPI) and interstitial cystitis symptom index (ICSI) were collected. All the patients were followed up for adverse reactions related to operation, related to stimulation and related to the device. Results All the 9 cases accepted permanent implantation therapy after a period of experimental therapy with satisfactory curative effects. The success rate of permanent implantation in this group was 100%. The interval time between experimental therapy and permanent implantation therapy was 6-22 days, with an average of (9.6±5.0) days. Postoperative follow-up time ranged from 3-8 months, with an average of (6.1±1.5) months. Before the surgery, the average urinary frequency of 24 h was (34.0±16.7) times. After surgery, the data was (18.0±4.5) times. There was significant difference before and after surgery (t=3.648,P=0.007). The difference was also statistically significant (t=-4.314,P=0.003) between preoperative average micturition volume of 24 h (106.5±44.6 ml) and postoperative micturition volume (140.8±38.3 ml). Before the surgery, the OABSS, OPSI, ICPI and ICSI were (10.8±1.7), (31.6±2.4), (14.4±1.1), and (17.1±1.6) points. After surgery, the data were (6.3±3.3), (16.0±3.5), (6.8±2.5), and (9.2±2.6) points. The scores were significantly improved or the differences were statistically significant in the OABSS (t=5.946,P=0.000), OPSI (t=9.061,P=0.000), ICPI (t=7.667,P=0.000) and ICSI (t=6.475,P=0.000). Surgery related adverse reactions such as infection, bleeding, neurological or vascular injury did not occur. There were no stimulation related adverse reactions such as implantation site pain, new pain and bowel function changes, transient mild electric shock feeling and device related adverse reactions (electrode breakage, short electrode, dysfunction, part corrosion and infection). Conclusion Initial clinical results show that SNS is safe and effective for patients with refractory OAB who are not well treated by conservative treatment.

Sacral nerve stimulation; Overactive bladder; Urination disorders; Urinary control

A

1009-6604(2017)04-0322-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.009

2016-12-01)

**通訊作者，E-mail：malulin@medmail.com.cn

①(山東省濰坊市益都中心醫(yī)院泌尿外科，濰坊 262500)