許鵬琳 紀(jì) 妹 謝 婭 趙 曌 李 悅 李順雙 王 卓

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，鄭州 450000)

無(wú)氣腹腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的對(duì)比研究

許鵬琳 紀(jì) 妹*謝 婭 趙 曌 李 悅 李順雙 王 卓

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，鄭州 450000)

目的 探討無(wú)氣腹腹腔鏡治療中老年宮頸癌患者的安全性及臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2014年6月～2015年10月年齡>50歲的腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)50例臨床資料，其中無(wú)氣腹手術(shù)24例，氣腹手術(shù)26例，比較2組氣腹前、術(shù)中60 min時(shí)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、吸氣峰壓(peak inspiratory pressure，PIP)、呼氣末CO2分壓(PETCO2)，以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、切除陰道壁長(zhǎng)度、住院費(fèi)用、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥等指標(biāo)。 結(jié)果 無(wú)氣腹組術(shù)中MAP、PIP、PETCO2、HR與術(shù)前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；氣腹組術(shù)中MAP、PIP、PETCO2較術(shù)前明顯升高(t=-6.669、-7.636、-4.387,P均=0.000)，HR無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-1.443,P=0.161)。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)、切除陰道壁長(zhǎng)度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。無(wú)氣腹組肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用均明顯少于氣腹組[(2.0±0.6)d vs. (2.5±0.5)d，t=-2.886，P=0.006；(7.4±1.3)d vs.(8.2±1.4)d，t=-2.072，P=0.044；(2.0±0.6)萬(wàn)元 vs.(2.5±0.5)萬(wàn)元，t=-3.853，P=0.000]。2組均無(wú)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后淋巴潴留囊腫分別為17%(4/24)、19%(5/26)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.000，P=1.000)。 結(jié)論 無(wú)氣腹腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)避免氣腹對(duì)人體血流動(dòng)力學(xué)的影響，術(shù)中呼吸循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短，可達(dá)到腹腔鏡宮頸癌手術(shù)同樣的根治效果，中老年患者接受無(wú)氣腹腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)是安全可行的。

無(wú)氣腹腹腔鏡； 宮頸癌； 中老年； 廣泛子宮切除； 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

在發(fā)展中國(guó)家，宮頸癌是女性第二大惡性腫瘤，超過(guò)90%的宮頸癌死亡患者發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家[1]。已有多個(gè)研究證實(shí)腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的安全性及可行性[2～6]。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)采用CO2氣腹，術(shù)中對(duì)患者的心肺功能造成一定的影響，可導(dǎo)致氣腹相關(guān)并發(fā)癥，在心肺儲(chǔ)備功能較差的中老年患者尤為明顯。為探討無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)在此類(lèi)患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值，我們對(duì)2014年6月～2015年10月50例中老年(年齡>50歲)宮頸癌進(jìn)行回顧性分析，其中無(wú)氣腹手術(shù)24例，氣腹手術(shù)26例，比較2組術(shù)中和術(shù)后結(jié)果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>50歲；按國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2009年的分期標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期為Ⅰa2～Ⅱa2期；組織學(xué)類(lèi)型為鱗癌、腺癌、腺鱗癌；術(shù)前未進(jìn)行新輔助化療或放療；經(jīng)麻醉科確認(rèn)均符合ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)全身麻醉禁忌證；術(shù)后輔助治療規(guī)范、系統(tǒng)。排除有自身免疫性疾病、嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能異常、心肺功能衰竭不能耐受手術(shù)者。術(shù)前與患者溝通，依據(jù)患者意愿，行無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)24例(無(wú)氣腹組)，傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡手術(shù)26例(氣腹組)，2組年齡、BMI、臨床分期、組織類(lèi)型、合并癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 2組相同。術(shù)前3天開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)無(wú)渣飲食，術(shù)前1天口服聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道，必要時(shí)清潔灌腸，手術(shù)前24小時(shí)內(nèi)常規(guī)備皮。高血壓患者口服降壓藥物至術(shù)前1天；冠心病患者給予改善循環(huán)、擴(kuò)張冠脈血管、營(yíng)養(yǎng)心肌等改善心功能藥物；慢性阻塞性肺疾病患者適當(dāng)使用支氣管擴(kuò)張劑，進(jìn)行肺功能鍛煉[7]；2型糖尿病患者術(shù)前隨機(jī)血糖控制在10.0 mmol/L以?xún)?nèi)。

1.2.2 手術(shù)方法 2組均由同一術(shù)者及團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)。均采用氣管插管全身靜脈麻醉，頭低腳高、膀胱截石位，留置導(dǎo)尿管。

無(wú)氣腹組：于臍環(huán)正上緣橫行切開(kāi)10 mm，10 mm trocar無(wú)氣腹穿刺入腹腔，置入腹腔鏡。用1.0～1.2 mm鋼針在恥骨聯(lián)合上4 cm至臍下2 cm處沿白線經(jīng)皮下穿出，懸吊棒固定在患者腰部右側(cè)，提桿橫跨過(guò)腹白線，用有鋼針抓手的吊鏈掛在懸吊棒橫桿上，通過(guò)吊鏈調(diào)節(jié)腹壁懸吊高度。輔助操作孔同氣腹組。

氣腹組：臍部穿刺置入氣腹針，CO2氣腹壓力14 mm Hg。臍下緣10 mm trocar進(jìn)腹腔鏡，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)(10 mm trocar)、左側(cè)髂前上棘內(nèi)上1 cm處(5 mm trocar)及該點(diǎn)與臍的中點(diǎn)(5 mm trocar)為操作孔。

Ⅰa2期行Piver Ⅱ型子宮廣泛性切除術(shù)，Ⅰb1～Ⅱa2期行Piver Ⅲ型子宮廣泛性切除術(shù)。Ⅰa2～Ⅱa2期均行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，Ⅰb1和Ⅱa1期腫瘤直徑>2 cm、盆腔淋巴結(jié)可疑陽(yáng)性者，Ⅰb2和Ⅱa2期，加行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)(至腸系膜下動(dòng)脈水平)[8]。具體手術(shù)步驟同文獻(xiàn)[9，10]。

1.2.3 術(shù)后處理 按照Ⅱ類(lèi)切口常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，10天后拔除尿管并測(cè)殘余尿量，如殘余尿量>100 ml則視為尿潴留，并繼續(xù)留置尿管。術(shù)后對(duì)于有淋巴轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤(rùn)及切緣陽(yáng)性的高?；颊撸蚍厦绹?guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)公布的2015年子宮頸癌臨床實(shí)踐指南中的Sedlis標(biāo)準(zhǔn)(間質(zhì)浸潤(rùn)深度、有無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)、腫瘤大小)的患者進(jìn)行術(shù)后輔助治療[11，12]。治療結(jié)束后第1年每3個(gè)月復(fù)查一次，第2年每6個(gè)月復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一次。隨訪內(nèi)容包括盆腔婦科內(nèi)診、彩超檢查、陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查、胸部X線片、血常規(guī)等。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間，出血量(吸引量減去沖洗量)，淋巴結(jié)清掃數(shù)量和陰道切除長(zhǎng)度(術(shù)后病理報(bào)告)，術(shù)前和手術(shù)60 min時(shí)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、吸氣峰壓(peak inspiratory pressure，PIP)、呼氣末CO2分壓(PETCO2)。

②術(shù)后指標(biāo)：肛門(mén)排氣時(shí)間，尿潴留，術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)發(fā)熱，拔除腹腔引留管，正常排氣排便，正常飲食)，總住院費(fèi)用，及手術(shù)并發(fā)癥如臟器損傷、淋巴囊腫及切口感染液化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中呼吸循環(huán)指標(biāo)比較

2組手術(shù)前后呼吸循環(huán)指標(biāo)比較見(jiàn)表2，無(wú)氣腹組術(shù)中MAP、PIP、PETCO2、HR與術(shù)前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；氣腹組術(shù)中MAP、PIP、PETCO2較術(shù)前明顯升高(P=0.000)，HR無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 手術(shù)結(jié)果比較

見(jiàn)表3。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除陰道壁長(zhǎng)度及淋巴結(jié)數(shù)目相當(dāng)(P>0.05)，無(wú)氣腹組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用均少于氣腹組(P<0.05)，2組均無(wú)術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后淋巴潴留囊腫分別為4例、5例，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=1.000)，均給予芒硝外敷治愈。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)腹腔鏡在宮頸癌根治手術(shù)中的局限性

近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于早期宮頸癌的手術(shù)治療。宮頸癌高發(fā)年齡為50～55歲[13]，此類(lèi)患者常伴有高血壓、糖尿病、心臟病等多種疾病，而腹腔鏡手術(shù)氣腹形成后，隨著腹腔內(nèi)壓力升高，CO2經(jīng)腹膜廣泛吸收，不僅會(huì)造成空氣栓塞、皮下氣腫、縱隔氣腫、高碳酸血癥等并發(fā)癥，而且會(huì)引起呼吸、循環(huán)功能變化，增加麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重時(shí)甚至無(wú)法耐受氣腹手術(shù)，而最終選擇開(kāi)腹手術(shù)。因此傳統(tǒng)腹腔鏡在宮頸癌根治術(shù)中有一定的局限性。在呼吸系統(tǒng)方面，CO2氣腹引起腹內(nèi)壓上升，膈肌上抬，使胸廓擴(kuò)張受限，氣道阻力增加，肺順應(yīng)性下降。而肺順應(yīng)性的降低和氣道阻力增加會(huì)嚴(yán)重影響患者的呼吸功能。在循環(huán)系統(tǒng)方面，腹內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，從而使回心血量減少，心臟前負(fù)荷降低，心排血量減少[14，15]。高碳酸血癥可使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺釋放增加，使HR增快，MAP升高。HR增快，心肌耗氧量升高，加之高碳酸血癥對(duì)心肌的抑制作用，心臟就可能存在供血不足、缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重心臟病并發(fā)癥的幾率增高，如心律失常、心肌梗死或充血性心力衰竭等[16]。宮頸癌手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，心肺功能波動(dòng)較為明顯，本研究氣腹組術(shù)中MAP、PIP、PETCO2明顯升高，因此氣腹增加了麻醉手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

CO2氣腹的這些副反應(yīng)對(duì)年輕或無(wú)合并癥的患者來(lái)說(shuō)沒(méi)有很大意義，但對(duì)中老年患者有潛在的危害，可能導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙，甚至電解質(zhì)紊亂、心臟停搏等嚴(yán)重并發(fā)癥[17]，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。此外，多項(xiàng)基礎(chǔ)研究表明CO2氣腹可能會(huì)增加腫瘤細(xì)胞的種植和播散風(fēng)險(xiǎn)[18，19]。

3.2 無(wú)氣腹腹腔鏡在宮頸癌根治術(shù)中的可行性

2004年，李銀鳳等[20]闡述了無(wú)氣腹腹腔鏡在婦科惡性腫瘤手術(shù)中的適應(yīng)證，其中包括Ⅰ～Ⅱa期宮頸癌。隨著國(guó)內(nèi)微創(chuàng)理念的深入與普及，以及微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展與完善，無(wú)氣腹腹腔鏡技術(shù)在婦科手術(shù)中逐漸推廣。我院自2014年6月引進(jìn)該技術(shù)，已順利完成24例宮頸癌根治手術(shù)，其手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陰道切除長(zhǎng)度及并發(fā)癥與同期氣腹腹腔鏡相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，進(jìn)一步證實(shí)無(wú)氣腹腹腔鏡在宮頸癌根治術(shù)中是可行的。

3.3 無(wú)氣腹腹腔鏡在宮頸癌根治術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

3.3.1 安全性 本研究結(jié)果顯示，氣腹組呼吸循環(huán)相關(guān)指標(biāo)術(shù)中變化幅度較無(wú)氣腹組大。無(wú)氣腹組術(shù)中MAP、PIP、PETCO2、HR與術(shù)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；氣腹組MAP、PIP、PETCO2較術(shù)前明顯升高，HR無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究[20，21]表明，氣腹形成3分鐘后氣道內(nèi)壓力及PETCO2明顯升高，而無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)時(shí)兩者幾乎都沒(méi)有變化，與本研究結(jié)果一致。如前所述，無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)可維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，增加術(shù)中麻醉管理的安全性，降低麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并且減少因氣腹帶來(lái)的腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移和播散，避免氣腹特有的并發(fā)癥，在耗時(shí)較長(zhǎng)的宮頸癌根治術(shù)是安全可行的。

3.3.2 可操作性 宮頸癌根治術(shù)中行淋巴結(jié)清掃等精細(xì)操作時(shí)，需要清晰的手術(shù)視野。無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)在腹壁懸吊正確的前提下，能很好地暴露手術(shù)視野，使手術(shù)易于操作。手術(shù)過(guò)程中，可以結(jié)合傳統(tǒng)腹腔鏡器械及無(wú)氣腹腹腔鏡特有器械，沿用傳統(tǒng)縫合和打結(jié)技術(shù)，使手術(shù)操作容易、簡(jiǎn)便；在較為精細(xì)的宮旁部輸尿管操作時(shí)，必要時(shí)可加用氣腹，在保證手術(shù)順利進(jìn)行的前提下，并不影響術(shù)中呼吸循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。相較于氣腹腹腔鏡需進(jìn)行手術(shù)技巧培訓(xùn)，無(wú)氣腹腹腔鏡技術(shù)僅要求對(duì)有一定開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)人員的簡(jiǎn)單指導(dǎo)，即可開(kāi)展手術(shù)，學(xué)習(xí)曲線短。術(shù)中可隨時(shí)排出電凝電切組織時(shí)產(chǎn)生的煙霧以保持視野清晰，免去因漏氣或氣體不足需等待充氣所耗費(fèi)的時(shí)間。

3.3.3 經(jīng)濟(jì)性 宮頸癌手術(shù)及術(shù)后輔助治療費(fèi)用高，患者經(jīng)濟(jì)壓力較大。無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)可節(jié)省建立氣腹系統(tǒng)所需費(fèi)用，并且避免使用一次性耗材。因術(shù)中無(wú)CO2氣腹對(duì)胃腸道的刺激，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后住院時(shí)間短，住院費(fèi)少，明顯減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，在我國(guó)尤為適用。

3.4 無(wú)氣腹腹腔鏡在宮頸癌根治術(shù)中的不足

無(wú)氣腹腹腔鏡也存在不足之處：①因無(wú)氣壓作用，術(shù)中視野暴露欠佳，尤其對(duì)于肥胖的患者，但如果在麻醉醫(yī)師的配合下，合理使用肌松藥物，可相對(duì)克服此缺陷；②懸吊裝置本身的懸吊棒和橫桿會(huì)影響助手術(shù)中的操作；③因其沒(méi)有氣腹壓力，導(dǎo)致術(shù)中出血相對(duì)增多[22]。

綜上所述，無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)兼具傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，也避免了氣腹帶來(lái)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，其在宮頸癌根治術(shù)中是安全可行的，尤其有利于心肺功能代償性較差的中老年患者，無(wú)氣腹腹腔鏡為其行微創(chuàng)手術(shù)治療提供可能，提高微創(chuàng)手術(shù)的安全性[23]。并且，因無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)經(jīng)濟(jì)性上的優(yōu)勢(shì)，有利于其在基層醫(yī)院的推廣。

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(修回日期：2016-12-13)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Comparative Study of Gasless Laparoscopic Versus Traditional Laparoscopic Radical Hysterectomy in the Treatment of Cervical Cancer

XuPenglin,JiMei,XieYa,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China

JiMei,E-mail:jimei0821@163.com

Objective To evaluate the safety and clinical value of gasless laparoscopic radical hysterectomy in patients older than 50 years old. Methods In this retrospective study, data were analyzed on 50 patients (older than 50 years old) with cervical cancer in our hospital from June 2014 to October 2015, treated either by gasless laparoscopic (n=24) or laparoscopic hysterectomy (n=26). The mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), peak inspiratory pressure (PIP) and PETCO2were measured at before surgery (T0) and 60 minutes after pneumoperitoneum (T1). The operation time, intraoperative blood loss, number of lymph nodes resection, length of vaginal wall removed, costs, time to flatus, postoperative hospital stay and complications were compared between the two groups. Results There were no significant differences in MAP, PIP, PETCO2, HR at T0 and T1 timepoints in the gasless group. In the laparoscopic group, the MAP, PIP, and PETCO2were significantly higher at T1 than T0 timepoint (t=-6.669, -7.636, and -4.387,P=0.000). There was no significant difference in HR between T0 and T1 in the laparoscopic group(t=-1.443,P=0.161). There were no significant differences in operation time, blood loss, lymph nodes and length of vaginal wall removed between the gasless group and the laparoscopic group (P>0.05). The time to flatus, postoperative hospital stay, and costs were significantly less in the gasless group than those in the laparoscopic group [(2.0±0.6) d vs. (2.5±0.5) d,t=-2.886,P=0.006; (7.4±1.3) d vs. (8.2±1.4) d,t=-2.072,P=0.044; (2.0±0.6) ×104yuanvs. (2.5±0.5) ×104yuan,t=-3.853,P=0.000]. There was no significant difference in the incidence of lymphocyst between the two groups [17% (4/24) vs. 19% (5/26),χ2=0.000,P=1.000]. Conclusions The gasless laparoscopic surgery can inhibit the stress reaction of CO2pneumoperitoneum, and thus stabilize hemodynamics, with fast postoperative bowel recovery and short hospitalization. The procedure is comparable of laparoscopic surgery in clinical effects, being a safe and feasible option for elderly patients.

Gasless laparoscopy; Cervical cancer; Elderly patients; Radical hysterectomy; Stabilize hemodynamics

A

1009-6604(2017)04-0310-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.006

2016-08-25)

*通訊作者，E-mail：jimei0821@163.com