彭慕斌

(湖北省應城市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 應城 432400)

經(jīng)方臨證治療驗案3則

彭慕斌

(湖北省應城市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 應城 432400)

已故著名國醫(yī)大師朱良春教授說：“沒有不治之癥，只有不知之癥”，筆者在學習運用黃煌教授“方證相應”理論過程中，感到朱老的話誠非虛語！茲將筆者在臨床上遇到的3則敗案，后改用經(jīng)方治愈的病例，介紹如下。

案例1.遂漏不止

患者，女，65歲。2007年6月9日來診。訴感冒后發(fā)熱伴咳嗽，經(jīng)輸液抗病毒、抗感染后，發(fā)熱退，咳嗽大減，但汗出畏風，稍勞尤重，怕冷，精神不振，遂求治于中醫(yī)科。舌淡、苔白，脈弱。擬診為肺衛(wèi)不固之汗證，給予益氣固表之桂枝加黃芪湯加減，服藥5劑汗出不減。二診守方再進5劑，仍汗出如洗?？紤]為太陽病汗出太過，陰陽兩傷而表未解，改用桂枝加附子湯(炮附子用15 g，先煎45 min)，1劑汗止，3劑而愈。

按：桂枝加黃芪湯本用于肺衛(wèi)不固之汗證，用之不效，究其原因為長期大劑量靜滴西藥，汗出過多，導致衛(wèi)陽受損，較桂枝湯證更進一層，此證經(jīng)典已有明訓?！秱摗返?0條“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風……桂枝加附子湯主之”。本方即桂枝湯加附子而成，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、解肌祛風，加炮附子溫經(jīng)復陽、固表止汗[1]。桂枝湯僅加附子一味，陽旺邪去，表固汗止，諸癥自愈。

案例2.少陽樞機不利

患者，女，67歲。2015年8月22日來診。訴口苦，咽干6個月，伴胸脅不適，夜寐多夢，大便干，無腹脹、噯氣。有高血壓病及左心室肥大病史，血脂、血糖正常。舌紅苔少，脈弦細。初診為陰虛內(nèi)熱、肝絡失養(yǎng)之證，囑其先后服用知柏地黃丸、杞菊地黃丸月余無效。10月9日復診，根據(jù)患者形體體瘦，面色暗黃，且神情抑郁，似屬柴胡體質(zhì)[2]，參合脈癥，疑為少陽郁熱，樞機不利，予以小柴胡湯煎服。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參15 g，生甘草10 g。10月15日復診，服藥5劑，口苦、咽干大減，余癥也退，遵上方再進5劑，諸癥消失。

按：患者年近七旬，癥見口苦、咽干、胸脅不適、便秘、舌紅苔少、脈弦細，從臟腑辨證角度分析，應為陰虛內(nèi)熱、肝陰不足之證，用六味地黃加味之知柏、杞菊當屬對證，而患者服丸藥月余不效。二診再思脈癥，口苦、咽干是少陽病提綱證，但見一癥便是，乃少陽膽腑郁熱、樞機不利之象。處方用藥從體質(zhì)著手，方證對應，因藥中病機，故效如桴鼓。

案例3.鼻鼽

患者，男，18歲。2010年11月3日來診。已診為過敏性鼻炎3年，反復鼻塞，噴嚏陣作，伴大量清水鼻涕流出，遇冷空氣更重，尤以每天清晨明顯，涕淚交加。平素不易出汗，手足欠溫。服用西藥氯雷他定可獲短期療效，但旋即復發(fā)，嚴重影響學習。先用個人經(jīng)驗方玉屏風散加辛夷、蒼耳子、前胡、生姜等，服藥2周，癥狀改善不明顯。查形體中等，面色青灰，舌苔白潤，脈沉滑，疑為麻黃體質(zhì)，給予小青龍湯內(nèi)服。處方：麻黃10 g，桂枝10 g，白芍12 g，干姜7 g，細辛3 g，五味子6 g，姜半夏10 g，甘草6 g，大棗15 g。服藥7劑，癥狀稍減。連續(xù)服用30劑，歷時1個月，諸癥消失，僅偶有鼻塞。隨訪2年，病情穩(wěn)定。

按：過敏性鼻炎相當于中醫(yī)的“鼻鼽”，玉屏風散益氣、固表、止汗，為表虛衛(wèi)陽不固而設，以自汗、多

汗，易感風邪，面色發(fā)白，舌淡苔白，脈虛軟為辨證要點，故用之不效。小青龍湯為《傷寒論》中散寒化飲代表方劑，主治傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，吐涎沫者。黃煌教授將小青龍湯用于過敏性鼻炎，可謂古方新用，他指出患者要有“水樣的鼻涕、水樣的痰”的癥狀時，應用療效較好[3]。筆者將此作為辨證使用要點，臨床觀察數(shù)例多有效驗，但要堅持服用，方可取效，后期用玉屏風散鞏固治療后療效更為持久。

體會

以上3則病案均為個人初診失敗的病例，案例1遂漏不止案，桂枝加黃芪湯不效，改投桂枝加附子湯后覆杯而愈；案例2少陽樞機不利案，服用知柏地黃丸、杞菊地黃丸月余，癥狀不減，改用小柴胡湯諸癥消失；案例3鼻鼽案，用玉屏風散加味癥狀改善不明顯，服用小青龍湯后立即顯效。在辨證治療無效或療效不明顯的情況下，根據(jù)黃煌教授體質(zhì)學說，再審脈癥，運用其“方證對應”理論，大膽選用經(jīng)方。時方無效而經(jīng)方竟收到意想不到的療效，雖然病例積累不多，但這一現(xiàn)象值得思考。

首先對經(jīng)典著作學習不夠，特別是《傷寒論》學習過于膚淺，因此經(jīng)典要通讀、精讀、結合臨床實際讀，學以致用。二是沒有掌握學習運用經(jīng)方的金鑰匙。黃煌教授“方證相應”理論非常實用，操作性強，對學用經(jīng)方很有幫助。三是病已成而后藥之，臨證時經(jīng)方要早用、多用、會用，不能技窮之際才想到經(jīng)方。如果長期失治、誤治，坐失良機，病已成為壞證，此時經(jīng)方也無力回天。此外，在經(jīng)方應用過程中隨意加減，影響療效。古人創(chuàng)制經(jīng)方十分嚴謹，應盡量保持經(jīng)方原方，慎重加減。具體來說藥味不要隨便變化、藥量不要隨意增減，即使加減也要遵循仲景原則，包括煎服方法也要遵古炮制，這樣才能發(fā)揮經(jīng)方獨特的作用。

[1]郝萬山.郝萬山傷寒論講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：49.

[2]黃煌.中醫(yī)十大類方[M].南京：江蘇科學技術出版社，2010：74.

[3]何運強.經(jīng)方實踐得失錄：跟師黃煌學用經(jīng)方130案[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2015：130.

2016-04-05)