田發(fā)勛

(河南省許昌市襄城縣人民醫(yī)院，河南 許昌 461700)

涼膈散加減治療難治性胃食管反流病臨床體會(huì)

田發(fā)勛

(河南省許昌市襄城縣人民醫(yī)院，河南 許昌 461700)

胃食管反流病( Gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種疾病。近年來，隨著(PPI)的廣泛應(yīng)用，大部分的GERD可給予很好的控制，但仍有部分患者對(duì)質(zhì)子泵抑制劑(PPI)反應(yīng)不佳，雖經(jīng)增加劑量和延長(zhǎng)療程的治療，仍然難以改善患者臨床癥狀，即臨床所謂的難治性胃食管反流性疾病，2014年《中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見》將難治性胃食管反流性疾病定義為雙倍PPI治療8～12周后燒心和/或反酸癥狀仍無明顯改善[1]。目前西醫(yī)針對(duì)難治性胃食管反流性疾病的治療尚沒有更好治療方案，患者常因癥狀反復(fù)出現(xiàn)，痛苦不堪，甚至出現(xiàn)精神障礙，臨床此類患者并不少見。近年來筆者在治療此病時(shí)觀察到?jīng)鲭跎⒓訙p對(duì)于此病有較好的療效，臨床已治愈數(shù)十例，現(xiàn)將治療過程中心得體會(huì)介紹如下，以供同道參考。

病因病機(jī)

根據(jù)其臨床表現(xiàn)，胃食管反流性疾病可歸于中醫(yī)“嘈雜”“反酸”“痞滿”等范疇，《內(nèi)經(jīng)》云：“諸逆沖上，皆屬于火……諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！碧岢龌?、熱是導(dǎo)致本病的主要病機(jī)。脾胃同居中焦，以膜相連，互為表里，共主受納和運(yùn)化水谷，脾氣宜升，胃氣易降，正如吳鞠通所言“中焦如衡，非平不安”，如飲食失宜，情志失調(diào)，寒溫不適，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，胃失和降，中焦氣機(jī)不利，水谷積滯其中，日久生濕化熱，胃失和降，熱邪內(nèi)生，火氣上炎，則噯氣，嘔吐。酸者，肝木之味也，中焦熱火內(nèi)蘊(yùn)，火盛制金，不能平木，則肝木自盛，故成酸也。由此可見，中焦氣機(jī)不利，水谷積滯其中，生濕化熱，是導(dǎo)致本病的根本因素。

涼膈散方義分析

涼膈散出于宋代《太平惠民和劑局方》，由大黃、芒硝、炙甘草、梔子、薄荷、黃芩、連翹、竹葉等藥物組成，原方主治臟腑積熱，積于胸膈之煩躁多渴，面熱頭昏，唇焦咽燥，舌腫喉閉，目赤鼻衄，頷頰結(jié)硬，口舌生瘡，痰實(shí)不利，涕唾稠黏，睡臥不寧，譫語狂妄，腸胃燥澀，便溺秘結(jié)等上中二焦郁熱癥狀。方中以重用連翹為君，苦寒清泄，清透上焦心肺之火；黃芩苦寒，長(zhǎng)于清中上焦之濕熱，梔子清泄三焦火邪，尤善于清心火而除煩熱，大黃、芒硝二藥，通腑泄熱，以泄代清，使熱邪從大便而下，竹葉清熱瀉火除煩，生津利尿，可使邪熱從前陰而去，以上藥物共為臣藥，薄荷一味，辛涼，歸肺經(jīng)、肝經(jīng)，具有疏散熱邪、疏肝行氣之功，既可疏散上焦邪熱，又能防止大隊(duì)寒涼藥物直折肝陽，影響其條達(dá)之性，正如張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中所云“蓋肝為將軍之官，其性剛果，若但用藥強(qiáng)制，或轉(zhuǎn)激發(fā)其反動(dòng)之力”，方中加薄荷一味，以順其條達(dá)之性，以防治胃不成反伐肝之弊。甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，共奏清上泄下、瀉火通便之功。

典型病例

例1.患者，女，49歲，2015年4月6日初診，患者1年前因生意失敗后出現(xiàn)胸中燥熱不適，燒心，吐酸，煩躁不安，失眠多夢(mèng)，在某醫(yī)院診斷為胃食管反流病、抑郁癥，多次住院治療，效果不佳，長(zhǎng)期口服泮托拉唑腸溶膠囊、黛力新等藥物，1個(gè)月前患者上述癥狀加重，于某醫(yī)院住院治療，給予抑酸、保護(hù)胃黏膜、抗焦慮治療25 d后療效不佳，其間因受驚嚇導(dǎo)致徹夜不眠，遂出院，5 d后來我院就診，由門診收住入院，入院后給予泮托拉唑40 mg每日2次靜滴，同時(shí)配合莫沙必利片、黛力新等藥物，中醫(yī)辨證給予丹梔逍遙散加味水煎服，治療5 d，療效不佳?？滔拢夯颊咦杂X熱氣從胃中上沖，胸中燥熱難耐，周身不適，納差，乏力，燒心，吐酸，時(shí)感心慌，面色晦暗，口唇干燥起干皮，大便3 d未排，小便正常，舌質(zhì)淡暗，苔黃略膩，脈弦細(xì)略數(shù)。胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎、食管炎；肝膽脾胰彩超：膽囊壁略毛糙。診其舌脈，乃為肝胃郁熱之象，郁熱較重，單用疏肝清熱之劑，量小力輕，于事無補(bǔ)，遂改用清熱透毒、通腑泄熱之涼膈散加味，組方：連翹15 g ，黃芩15 g，梔子10 g，厚樸10 g，枳實(shí)10 g，大黃6 g(后下)，芒硝6 g(沖服)，竹葉15 g，薄荷6 g，酸棗仁45 g，百合20 g，夜交藤15 g，炙甘草6 g，3劑，每日1劑，水煎服，服完后患者自覺胸中燥熱大減，情緒穩(wěn)定，夜眠好轉(zhuǎn)，食欲改善，夜間仍感燒心，守上方減酸棗仁為30 g，加烏賊骨15 g，煅瓦楞30 g，3劑，后患者諸癥好轉(zhuǎn)，此后以此方為基礎(chǔ)略有加減，共服用10余劑，臨床治愈出院，2個(gè)月后隨訪，患者訴癥狀未再發(fā)作，現(xiàn)每日出去跳舞，心情甚喜。

按：本例患者為所愿不遂，傷其肝氣，疏泄失常，氣機(jī)不暢，中焦脾胃升降失調(diào)，濁氣當(dāng)下不下，化熱郁于胸中，上攻頭面，擾亂心神，變生諸癥，《內(nèi)經(jīng)》云：“熱淫于內(nèi),治以咸寒,佐以苦甘。”故以涼膈散加入枳實(shí)、厚樸，與硝黃為大承氣湯之意，大下邪熱，酸棗仁、百合、夜交藤養(yǎng)心安神，諸藥合用效專力宏，應(yīng)手而愈。

例2.患者，男，71歲，2015年1月3日初診，患者素來性情狹隘，半年前因腹痛原因不明，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)多方求治后緩解，此后患者常感燒心、吐酸，惡心欲嘔，飯后明顯，甚則不敢進(jìn)食，在社區(qū)醫(yī)院多次給予PPI治療，初則有效，后療效全無，遂來我院就診，由門診收住入院，刻下，患者燒心、吐酸，胸骨后灼熱不適，飯后惡心欲嘔，出汗多，自述夜間常因胸骨后灼熱而無法入睡，痛苦不堪，有慢性乙肝攜帶病史，HBV-DNA陰性，曾行胃腸鏡檢查均無明顯異常發(fā)現(xiàn)，心電圖檢查：心肌缺血性改變，肝膽脾胰彩超：慢性膽囊炎、膽結(jié)石。舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：胃食管反流病，中醫(yī)診斷：反酸、肝胃郁熱，治用清透邪熱、涼血活瘀之涼膈散加味：連翹18 g，黃芩15 g，梔子10 g，竹葉9 g，赤白芍各15 g，丹參30 g，大黃6 g(后下)，芒硝6 g(沖服)，薄荷6 g，姜半夏12 g，姜竹茹15 g，砂仁9 g，大貝母15 g，瓦楞子25 g，炙甘草6 g，服藥3劑，患者自覺燒心、吐酸好轉(zhuǎn)，夜間可安穩(wěn)入睡，大便每日2～3次，守上方減大黃3 g，芒硝3 g，繼續(xù)服用，后共服用15劑，患者諸癥消失，如有頸椎病，轉(zhuǎn)骨科繼續(xù)治療。

按：《臨證指南醫(yī)案》中有“熱郁則津液耗而不流，升降之機(jī)失度”。熱郁胸中，氣機(jī)不暢，濁氣上逆，則惡心欲嘔，邪熱逼津外泄，則汗出較多，木從火化，因而成酸，舌脈均為肝胃郁熱之象，故以涼膈散為主辛散通里攻下，使邪有出路，諸癥消失。

體會(huì)

難治性胃食管反流性疾病雖分?jǐn)?shù)種證型，然筆者臨床所見以肝胃郁熱型居多，臨床只要辨證準(zhǔn)確，盡可大膽采用涼膈散加減治療，有人因方中有大黃、芒硝兩味，恐患者服用后會(huì)有腹瀉之虞，從而更傷正氣，豈不知邪熱內(nèi)蘊(yùn)，更可傷陰耗氣，本方雖后通腑之功，但從筆者臨床觀察來看，大黃、芒硝用6 g左右，則很少有大泄之人，因此可放心應(yīng)用，另方中薄荷一味，必不可少，薄荷辛涼，入肝經(jīng)，具有疏肝行氣的作用?？v觀本方，大隊(duì)寒涼藥物，恐有苦寒直折肝氣之弊，激發(fā)其反動(dòng)之力，從而使氣逆更甚，反酸、嘔吐等癥狀會(huì)更加嚴(yán)重，正所謂肝宜多養(yǎng)不宜濫伐。本方透熱、泄熱共用，清火熱，除積滯，中焦脾胃復(fù)其運(yùn)化，用之臨床，可取得立竿見影之效。

[1]牛海靜，胡海清，蘇秉忠.難治性胃食管反流病研究進(jìn)展[J].中華胃腸內(nèi)鏡電子雜志，2014，1(1) :35-39.

2016-03-25)