任變琴 王巧蓮

(山西省晉中市第二人民醫(yī)院，山西 晉中 030800)

髖部骨折早期下肢靜脈血栓形成原因分析及護(hù)理對策

任變琴 王巧蓮

(山西省晉中市第二人民醫(yī)院，山西 晉中 030800)

髖部骨折早期；下肢靜脈血栓；原因分析；護(hù)理對策

髖部骨折患者是下肢靜脈血栓發(fā)生的高發(fā)人群，骨折后早期靜脈血栓的發(fā)生不僅延誤了手術(shù)時間，而且血栓形成給患者及家庭造成了身體上的痛苦及經(jīng)濟(jì)上的額外負(fù)擔(dān)，如不及時防治，栓子一旦脫落，可引起急性肺栓塞而危及生命。因此，髖部骨折后早期為預(yù)防下肢靜脈血栓的形成，筆者對所在科室2014年2月—10月收治的88例髖部骨折并發(fā)下肢靜脈血栓的13例患者(發(fā)生率14.8%)進(jìn)行回顧性的分析討論，提出防范措施，并將防范措施應(yīng)用于2015年1月—11月收治的88例髖部骨折患者，僅有2例發(fā)生下肢靜脈血栓(發(fā)生率2.3%)，較前明顯降低?，F(xiàn)報道如下。

一般資料

將2014年2月—10月我科收治的髖部骨折患者88例作為對照組，其中男39例，女49例；年齡最大101歲，最小42歲，平均年齡68.7歲；股骨頸骨折45例，股骨粗隆間骨折34例，股骨粗隆下骨折9例。其中早期并發(fā)下肢靜脈血栓的患者13例，8例合并高血壓，5例合并兩種以上內(nèi)科疾病，年齡均在60歲以上，實驗室檢查D-2聚體均高于正常范圍，13例患者血栓形成時下肢均無臨床癥狀，均為住院后5～7 d行常規(guī)彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)并確診。

將我科2015年1月—11月住院的88例髖部骨折患者作為觀察組，其中男37例，女51例；年齡最大96歲，最小52歲，平均年齡69.2歲；其中股骨頸骨折47例，股骨粗隆間骨折35例，股骨粗隆下骨折6例。其年齡、性別、骨折部位與2014年2月—10月我科收治的88例患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無顯著性。

原因分析

Virchow提出造成深靜脈血栓形成的三大因素為靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)，至今仍為全世界學(xué)者所公認(rèn)。單一因素尚不能獨立致病，常常是兩個或者三個因素的綜合作用，靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個主要原因。血液高凝狀態(tài)是引起靜脈血栓形成的基本因素之一[1]。

1.髖部骨折后軀體及患肢活動嚴(yán)重受限，下肢活動明顯減少，致血流緩慢。

2.創(chuàng)傷可能干擾凝血因子致高凝狀態(tài)，同時原發(fā)損傷造成血管內(nèi)皮損傷，創(chuàng)傷后血小板集聚增強(qiáng)及血容量丟失，而致血液黏稠，增加了下肢靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險，而高能量損傷的髖部骨折更增加了這種風(fēng)險[2]。

3.老年患者生理特點是血液黏稠度增高，血流緩慢，特別是下肢靜脈血流緩慢，加上骨折后臥床，骨折創(chuàng)傷可引起血小板反應(yīng)性改變，抗凝血因子減少，造成血液高凝狀態(tài)，這些因素均易導(dǎo)致下肢靜脈血栓的形成。

4.血管內(nèi)皮功能損害性疾病是下肢骨折患者下肢靜脈血栓發(fā)生的獨立危險因素。髖部骨折患者大多是老年患者，常合并有原發(fā)性高血壓病、糖尿病、冠心病、腦血管疾病、高脂血癥等內(nèi)皮功能損害性疾病。血管內(nèi)皮功能障礙，血液黏稠度增加，凝血系統(tǒng)激活，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損害性疾病的下肢骨折患者靜脈血栓的發(fā)生率明顯增加。

5.創(chuàng)傷性骨折后出血而未及時輸血補(bǔ)液，造成血容量不足導(dǎo)致血黏度增加，血流緩慢。

6.創(chuàng)傷后患者食欲減退，進(jìn)食少，同時飲水減少，會導(dǎo)致血黏度增加，血流緩慢，增加血栓形成風(fēng)險。

7.醫(yī)護(hù)健康宣教不到位，有的醫(yī)護(hù)人員只重視術(shù)后下肢靜脈血栓的預(yù)防，而忽略骨折早期血栓形成的預(yù)防，致患者及家屬知識缺乏，沒有對早期下肢血栓形成的預(yù)防引起足夠重視，早期功能鍛煉不到位，導(dǎo)致下肢血流緩慢。

8.少數(shù)患者遵醫(yī)行為差。不適當(dāng)?shù)奶Ц呋贾?，致下肢靜脈回流緩慢；不積極配合功能鍛煉，甚至長時間久坐導(dǎo)致下肢遠(yuǎn)側(cè)的靜脈處于高壓與瘀血狀態(tài)。

9.不規(guī)范的患肢護(hù)理操作。如患側(cè)下肢輸液及股動脈、靜脈采血等均可使血栓形成的風(fēng)險性增加。

護(hù)理措施及對策

針對以上易導(dǎo)致血栓形成的因素，經(jīng)過我科全體醫(yī)護(hù)人員分析討論、查資料，提出以下護(hù)理措施，并應(yīng)用于2015年住院的髖部骨折患者。

1.入院評估。首先醫(yī)護(hù)人員對髖部骨折后早期下肢靜脈血栓的預(yù)防從思想上應(yīng)引起足夠重視，下肢靜脈血栓的預(yù)防從患者入院即開始。認(rèn)真評估每一位患者，凡年齡大于60歲，既往有高血壓病、糖尿病、冠心病、腦血管疾病、高脂血癥等血管內(nèi)皮功能損害性疾病之一及嚴(yán)重吸煙史、肥胖者均列入高危防護(hù)人群[2]。

2.健康宣教。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對患者及家屬下肢靜脈血栓疾病知識的講解，尤其是血栓發(fā)生危險因素、臨床表現(xiàn)等，讓患者及家屬認(rèn)識到預(yù)防下肢靜脈血栓的重要性，促進(jìn)患者遵醫(yī)行為，醫(yī)護(hù)患共同參與血栓的預(yù)防。

3.藥物預(yù)防。入院當(dāng)日即遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素制劑，減少血液凝集；靜脈點滴低分子右旋糖酐等降低血液黏稠度；糾正脫水，維持足夠血容量。盡量避免無指征應(yīng)用止血藥，不宜輸入大量高滲葡萄糖。

4.飲食指導(dǎo)。如無特殊禁忌，一般不主張患者禁食，鼓勵并指導(dǎo)患者多飲水，進(jìn)食低脂肪、富含纖維的食物，如番茄、芹菜、海帶、草莓等，這些食物都含有豐富的吡嗪，它可使血小板下降50%以下，有利于血液稀釋，以降低血液黏稠度。禁止飲酒、吸煙，以免尼古丁刺激血管引起靜脈收縮。

5.體位干預(yù)。將患者患肢抬高20°～30°，不要在腘窩下或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。如為了使膝關(guān)節(jié)屈曲，習(xí)慣在腘窩墊硬枕，或為抬高下肢單獨在小腿下墊枕，都是影響下肢靜脈回流的因素。

6.早期功能鍛煉。指導(dǎo)、督促患者早期功能鍛煉，降低下肢靜脈血栓的發(fā)生率[3]。因髖部骨折大多為老年患者，活動受限，所以同時要取得家屬的配合支持，使其共同參與患者的功能鍛煉。入院當(dāng)日指導(dǎo)患者行足踝的主動環(huán)轉(zhuǎn)、屈伸活動，以每分鐘30圈的速度旋轉(zhuǎn)和最大范圍背伸和跖屈活動，行股四頭肌、臀大肌等長收縮訓(xùn)練，有助于增強(qiáng)肌泵功能，促進(jìn)下肢靜脈血液回流；如不能配合的患者，可采用向心性按摩雙下肢，足踝被動環(huán)轉(zhuǎn)運動，每次20 min，2 h/次。

7.規(guī)范護(hù)理操作。避免不必要的患肢護(hù)理操作。靜脈穿刺避免選擇下肢，避免靜脈注射有刺激性的藥物，避免在患肢同一靜脈、同一部位反復(fù)穿刺，盡量減少扎止血帶的時間，以減少局部靜脈血管壁的損傷和遠(yuǎn)端血管的損傷。

結(jié)果

對觀察組88例患者入院后進(jìn)行評估，實施預(yù)見性護(hù)理，經(jīng)采取以上護(hù)理措施后，僅有2例發(fā)生下肢靜脈血栓(發(fā)生率為2.3%)，兩例患者年齡均在80歲以上，且均合并有高血壓病、糖尿病，1例還合并有腦梗病史。經(jīng)溶栓治療后，1例行骨折內(nèi)固定手術(shù)治療。下肢靜脈血栓發(fā)生率由原來的14.8%降至2.3%，效果顯著。

討論

1.髖部骨折多為老年患者，入院應(yīng)認(rèn)真、全面評估每位患者，年齡大于60歲，合并有血管內(nèi)皮功能損害性疾病，化驗D-2聚體指標(biāo)高于正常指標(biāo)的患者要引起足夠重視，列為高危預(yù)防人群，盡早采取預(yù)防措施。

2.預(yù)見性護(hù)理強(qiáng)調(diào)的是主動護(hù)理，入院健康宣教護(hù)理人員要告知患者及家屬早期功能鍛煉對預(yù)防下肢靜脈血栓的重要性，指導(dǎo)鼓勵患者早期功能鍛煉。

3.髖部骨折早期血栓形成一般沒有臨床癥狀，容易被忽略。一般臨床上出現(xiàn)下肢腫脹才得到明確診斷的病例，往往發(fā)病時間已超過數(shù)天。所以對于高?；颊咴谌朐汉?～3 d內(nèi)及術(shù)前一定要盡早檢測D-2聚體及下肢靜脈彩色多普勒超聲探測，以免漏診，增加患者手術(shù)及術(shù)后風(fēng)險。

髖部骨折患者為下肢靜脈血栓高危人群，對于早期靜脈血栓的形成一定要做到早預(yù)防、早診斷、早治療，提高診斷率、治愈率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

[1]嚴(yán)偉.老年骨科手術(shù)患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防與治療[J].中國老年學(xué)雜志，2011，31(9)：1660.

[2]候國進(jìn)，周方，姬洪全，等.下肢骨折患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的影響因素及預(yù)防[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014,16(8)：690.

[3]陳月姝，曾小貞，梁靜.早期功能鍛煉對預(yù)防下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的效果觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010,7(1)：58-59.

2016-03-14)