賀必梅 周穎芳 李萬(wàn)瑤

（1廣東省中醫(yī)院；2廣州醫(yī)科大學(xué)附院三院；3廣州中醫(yī)藥大學(xué)）

蜂針嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的原理與處理措施

賀必梅1 周穎芳2 李萬(wàn)瑤3

（1廣東省中醫(yī)院；2廣州醫(yī)科大學(xué)附院三院；3廣州中醫(yī)藥大學(xué)）

蜂針對(duì)許多疑難病有良好的療效是養(yǎng)蜂界眾所周知的事實(shí)，而蜂針過(guò)敏反應(yīng)也是大家所懼怕而又要面對(duì)的情況。蜂針的不良反應(yīng)主要有過(guò)敏性休克、蕁麻疹、發(fā)熱、瘙癢、阿瑟性反應(yīng)（皮疹類）、表皮痛、淋巴結(jié)腫大等多種形式，其中前兩項(xiàng)是最嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)之一。如不加注意，甚至?xí)贡环溽樥叱霈F(xiàn)不可救治的情況。故本文意在分析嚴(yán)重蜂針過(guò)敏反應(yīng)現(xiàn)象，并探討其處理方法。

一、嚴(yán)重蜂針過(guò)敏反應(yīng)的原理

蜜蜂在其尾部有毒囊，內(nèi)含毒液。當(dāng)蜂類蜇刺人體時(shí)，毒囊從尾部脫落，排毒管刺入皮膚并將毒液注入人體內(nèi)。蜂毒液中引起過(guò)敏反應(yīng)的有蛋白質(zhì)毒素。過(guò)敏反應(yīng)又稱變態(tài)反應(yīng)，超敏反應(yīng)。人體的過(guò)敏反應(yīng)一般分四型，即I型：速發(fā)，Ⅱ型：細(xì)胞毒型，Ⅲ型：免疫復(fù)合物型，以上3型均由抗體所介導(dǎo)；而Ⅳ型：遲發(fā)型或細(xì)胞介導(dǎo)型，由細(xì)胞因子所介導(dǎo)。嚴(yán)重蜂針過(guò)敏反應(yīng)出現(xiàn)多為I型超敏反應(yīng)，即速發(fā)型超敏反應(yīng)，或速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)。其在四型超敏反應(yīng)中屬于發(fā)生速度最快，一般在再次接觸抗原后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)反應(yīng)。

凡從任何途徑進(jìn)入體內(nèi)的蜂毒，能引起IgE類抗體產(chǎn)生，并導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)的抗原性物質(zhì)稱為變應(yīng)原，即蜂毒變應(yīng)原（過(guò)敏原、抗原）。一般而言，反復(fù)接觸同種變應(yīng)原才會(huì)引起對(duì)該變應(yīng)原的特應(yīng)性反應(yīng)，即抗原抗體反應(yīng)。若機(jī)體已被蜂毒抗原致敏，當(dāng)再次接觸蜂毒抗原時(shí)，則因特異性IgE抗體免疫應(yīng)答過(guò)強(qiáng)而導(dǎo)致組織損傷（免疫病理變化），即稱為超敏反應(yīng)。特異性IgE抗體水平高低的重要決定因素是接觸變應(yīng)原的機(jī)會(huì)。

首先蜂毒過(guò)敏原進(jìn)入機(jī)體后，誘導(dǎo)B細(xì)胞產(chǎn)生IgE抗體。IgE與靶細(xì)胞有高度的親和力，牢固地吸附在肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞表面。當(dāng)同種蜂毒抗原再次進(jìn)入致敏機(jī)體，與IgE抗體結(jié)合，就會(huì)引發(fā)細(xì)胞膜的一系列生物化學(xué)反應(yīng)，除了已明確的組胺外，其他蜂針液遞質(zhì)也起到協(xié)同作用。啟動(dòng)兩個(gè)過(guò)程：脫顆粒與合成新的介質(zhì)。（1）肥大細(xì)胞與嗜堿粒細(xì)胞產(chǎn)生脫顆粒變化，從顆粒中釋放出許多活性介質(zhì)，如組胺、蛋白水解酶、肝素、趨化因子等；（2）同時(shí)細(xì)胞膜磷脂降解，釋放出花生四烯酸。它以兩條途徑代謝，分別合成前列腺素、血栓素A2；和白細(xì)胞三烯（Leucotriene，LT）、血小板活化因子（PAF）。各種介質(zhì)隨血流散布至全身，作用于皮膚、粘膜、呼吸道等效應(yīng)器官，引起小血管及毛細(xì)血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加，平滑肌收縮，腺體分泌增加，嗜酸粒細(xì)胞增多、浸潤(rùn)，可引起皮膚粘膜過(guò)敏癥（蕁麻疹、濕疹、血管神經(jīng)性水腫），呼吸道過(guò)敏反應(yīng)（過(guò)敏性鼻炎、支氣管哮喘、喉頭水腫），消化道過(guò)敏癥（胃腸炎，嘔吐、腹痛、腹瀉等），全身過(guò)敏癥（過(guò)敏性休克）。所釋放介質(zhì)會(huì)導(dǎo)致全身小動(dòng)脈和容量血管發(fā)生快速舒張反應(yīng)甚至麻痹，而致血管內(nèi)容量嚴(yán)重不足。因?yàn)槠溥^(guò)程十分迅速而使代償機(jī)制受到限制，所以病人可在短期內(nèi)由于重度低血壓導(dǎo)致心肌灌注壓急劇下降而出現(xiàn)心跳障礙；如果氣道損害和全身低血壓同時(shí)發(fā)生，則就會(huì)使過(guò)敏反應(yīng)更為兇險(xiǎn)。

一般來(lái)說(shuō)，第一次接受蜂針時(shí)，機(jī)體是不會(huì)起太大反應(yīng)的，因?yàn)闄C(jī)體中尚沒(méi)有蜂針液的抗體。而反復(fù)接觸蜂針，則抗體逐漸增多，當(dāng)再次接受同樣刺激時(shí)，就有可能出現(xiàn)反應(yīng)，這些過(guò)敏反應(yīng)的時(shí)間為初次接觸蜂針后持續(xù)蜂針的10~25天之內(nèi)發(fā)生，反應(yīng)的大小因人而異。有人針10~30針也反應(yīng)不大，有人僅針一只蜂就可有強(qiáng)烈的反應(yīng)。但有些人說(shuō)他所治療的人第一次就出現(xiàn)很強(qiáng)的反應(yīng)，這是因?yàn)橛锌赡鼙会樥咭郧霸环溽橋剡^(guò)，接觸過(guò)蜂毒，甚至有人不記得，或小時(shí)被蜂蜇沒(méi)有知覺(jué)或沒(méi)在意。

二、嚴(yán)重蜂針過(guò)敏反應(yīng)的表現(xiàn)

在蜂針的過(guò)敏反應(yīng)中，常見(jiàn)的過(guò)敏性休克及急性蕁麻疹為過(guò)敏反應(yīng)的最嚴(yán)重方式，可由于嚴(yán)重的損害，導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。

1.過(guò)敏性休克

過(guò)敏性休克主要是循環(huán)衰竭與意識(shí)方面的改變的臨床表現(xiàn)。一般在接觸蜂針或蜂毒后的30分鐘內(nèi)發(fā)生（個(gè)別可達(dá)1~2小時(shí)）。這是由于蜂針液的抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過(guò)免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累及癥候群。過(guò)敏性休克的表現(xiàn)與程度與依機(jī)體反應(yīng)性及蜂毒抗原進(jìn)入量有關(guān)。

過(guò)敏性休克常表現(xiàn)為兩大特點(diǎn)：一是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到80/50mmHg以下，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，輕則朦朧，重則昏迷；二是在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)，常有一些與過(guò)敏相關(guān)的癥狀。病人先有心悸、出汗、胸悶、氣急、面色蒼白、脈速而弱；意識(shí)方面可先出現(xiàn)恐懼感，或煩躁不安和頭暈；然后發(fā)展為四肢發(fā)冷、發(fā)紺和呼吸困難、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測(cè)不到血壓等，隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識(shí)不清或完全喪失等，最終導(dǎo)致心跳停止。故此一系列嚴(yán)重癥狀，如救治不當(dāng)可致死亡。

2.急性蕁麻疹在皮膚表現(xiàn)

接受蜂針后某些受蜂針者發(fā)生各種類型的過(guò)敏性皮疹。輕者僅為局部或零散的個(gè)別過(guò)敏性皮疹；重者是蜂針導(dǎo)致急性蕁麻疹（又稱風(fēng)疹塊）。這是一種由蜂毒引起的皮膚粘膜小血管擴(kuò)張、滲透性增加的局限性水腫反應(yīng)。屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性皮膚病。急性蕁麻疹起病急，發(fā)作突然，發(fā)展快，也常在30分鐘內(nèi)或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生。發(fā)生在體表者，常泛發(fā)全身，一般先有瘙癢，隨后發(fā)生水腫性紅斑，出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)塊皮疹。皮疹大小不等，形態(tài)各異的淡紅或鮮紅色風(fēng)團(tuán)。風(fēng)團(tuán)可為圓形、橢圓、孤立、分散在或可相互融合成大片。風(fēng)團(tuán)大時(shí)，可呈蒼白，表面毛孔顯著，不規(guī)則，似橘皮樣。皮疹周圍呈蒼白色，壓之褪色，有奇癢。皮疹數(shù)量較多，面積較廣泛，邊緣不整齊，但是斑塊與正常的皮膚交界的邊界十分清楚。皮疹成批出現(xiàn)，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕跡。

一般來(lái)說(shuō)，大多數(shù)急性蕁麻疹在24小時(shí)內(nèi)癥狀可以完全緩解，它是藉由IgE來(lái)媒介的免疫反應(yīng)。當(dāng)患者的皮膚接觸到過(guò)敏原，誘發(fā)抗原抗體的反應(yīng)。只是它并不局限于接觸面的皮膚，也可擴(kuò)展為全身性的過(guò)敏反應(yīng)。必須重視的是急性蕁麻疹，皮膚表現(xiàn)往往是過(guò)敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆。

3.其他癥狀

嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)不光是局限于皮膚反應(yīng)，尚可出現(xiàn)粘膜等部位的表現(xiàn)，或與皮疹同時(shí)出現(xiàn)，或單獨(dú)出現(xiàn)過(guò)敏癥狀。急性蕁麻疹合并血管性水腫的相對(duì)較多，除皮疹的臨床表現(xiàn)外，還可伴有消化道粘膜病變，常見(jiàn)消化道癥狀，如腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等；如發(fā)生在呼吸道，可致伴有呼吸道粘膜病變，導(dǎo)致有輕重不同的咽、喉頭、氣管水腫，造成胸悶氣短、呼吸困難，甚至窒息；比較常見(jiàn)的還可出現(xiàn)有刺激性咳嗽，鼻眼癥狀如連續(xù)打噴嚏、鼻塞、水樣鼻涕、結(jié)膜充血、流淚、眼癢、口眼皮水腫等；嚴(yán)重時(shí)可伴有全身癥狀，心慌、煩躁、眩暈、聲音嘶啞、發(fā)熱、全身無(wú)力等癥狀，甚而可出現(xiàn)大小便失禁、抽搐、意識(shí)喪失等癥狀。

三、嚴(yán)重蜂針過(guò)敏反應(yīng)的處理

嚴(yán)重蜂針過(guò)敏反應(yīng)雖然發(fā)病急驟，臨床表現(xiàn)劇烈，但只要密切觀察蜂針者，小量漸進(jìn)，即時(shí)處理反應(yīng)，避免強(qiáng)烈的反應(yīng)，一般過(guò)敏性皮疹大多預(yù)后良好。一旦出現(xiàn)患者蜂針過(guò)敏反應(yīng)，首先要拔刺，盡量要從蜂刺的根部拔，避免擠壓毒囊。繼之使病人平臥，保持安靜、注意保暖。不可大意，若不及時(shí)處理，亦可危及生命。

1.輕癥

可給予溫蜂蜜水或溫開(kāi)水，休克先期可指壓人中穴，艾灸懸灸百會(huì)、足三里、神闕、關(guān)元、氣海穴，或用隔鹽大艾炷灸神闕穴（即臍中）?？诜菇M胺藥如馬來(lái)酸氯苯那敏（撲爾敏）4 mg[1]、鹽酸西替利嗪（仙特敏）每次10 mg、鹽酸苯海拉明（可他敏）25～50 mg，氯雷他定（開(kāi)瑞特）10 mg等；或并用皮質(zhì)類固醇激素，如醋酸潑尼松（強(qiáng)的松）5~10 mg，地塞米松10 mg等藥多能治愈。關(guān)于急性蕁麻疹在治療方面，基本上口服抗組織胺可以阻斷過(guò)敏反應(yīng)的進(jìn)行，有效控制皮膚過(guò)敏所造成的相關(guān)癥狀。必要時(shí)用10%葡萄糖酸鈣10~20 ml，加25%葡萄糖液20 ml緩慢靜脈注射。如果癥狀較嚴(yán)重，合并注射抗組織胺，常用的是撲爾敏10mg或異丙嗪25～50 mg肌肉注射，一般來(lái)說(shuō)都能在很短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到癥狀緩解的效果。

2.嚴(yán)重者

多指出現(xiàn)過(guò)敏性休克、呼吸困難等情況。首先要使病人平臥時(shí)頭部放低。常按以下步驟進(jìn)行治療。

（1）應(yīng)用腎上腺素，迅速皮下注射，或肌注腎上腺素0.5～1 mg（心臟病患者慎用），也可用于緩慢靜注，5～10分鐘后根據(jù)病情、患者年齡等重復(fù)使用腎上腺素0.3～1 mg，用0.9%生理鹽水稀釋10倍后靜注。緊接著作靜脈穿刺注入0.1～0.2 ml，繼以5%葡萄糖液滴注，維持靜脈給藥暢通。緊急情況下，腎上腺素作為首選藥，必要時(shí)每隔15~30分鐘后重復(fù)應(yīng)用至病情穩(wěn)定，劑量因人而異。腎上腺素是α和β受體激動(dòng)劑，α受體激動(dòng)引起皮膚、粘膜、內(nèi)臟血管收縮；β受體激動(dòng)引起冠狀血管擴(kuò)張、骨骼肌、心肌興奮、心率增快、支氣管平滑肌、胃腸道平滑肌松弛。故具有興奮心臟、收縮血管、升高血壓、降低毛細(xì)血管通透性、解除支氣管痙攣等作用，因此能迅速緩解過(guò)敏性休克出現(xiàn)的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等危急癥狀。它還能對(duì)抗部分Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的介質(zhì)釋放，因此是救治本癥的首選藥物。一般經(jīng)過(guò)1～2次腎上腺素注射，多數(shù)病人休克癥狀在半小時(shí)內(nèi)均可逐漸恢復(fù)。

（2）應(yīng)用突擊量糖皮質(zhì)激素[2]：及時(shí)靜脈給足量糖皮質(zhì)激素是控制癥狀的有效方法。使用地塞米松5～10 mg靜推，或用琥珀酸氫化考的松200～400 mg靜推；或用地塞米松4 mg直接肌肉注射，或可用地塞米松20 mg加入50%葡萄糖40 ml靜注，或氫化可的松50~100 mg(一次2~4支),用生理氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液500ml混合均勻后靜滴。輔以突擊量激素，可增強(qiáng)腎上腺素作用，克服β受體阻斷，在高濃度時(shí)可阻止環(huán)磷腺苷的分解，提高患者應(yīng)激能力，從而提高搶救成功率。

（3）應(yīng)用血管活性藥物：在使用腎上腺素[3]、激素后患者血壓仍不回升時(shí)，可應(yīng)用尼可剎米（可拉明）20～100 mg加入生理鹽水250～500 ml中靜滴，根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整滴速，以維持到正常血壓水平。在上述治療中血壓仍不回升時(shí)，血管活性藥使用是不可缺少的，應(yīng)隨時(shí)警惕心臟呼吸驟停，要及時(shí)吸氧，注意呼吸道通暢等綜合急救措施。

（4）若休克持續(xù)不見(jiàn)緩解時(shí)，要保持呼吸道暢通，應(yīng)及早送醫(yī)院治療。一般應(yīng)仔細(xì)觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、心率和血壓的變化。應(yīng)10分鐘觀察1次呼吸、脈搏的變化，同時(shí)觀察有無(wú)喉頭水腫，如有應(yīng)及時(shí)處理；對(duì)心率增快的患者，必要時(shí)做心電圖檢查，或進(jìn)行輸液。病情稍有好轉(zhuǎn)仍應(yīng)留觀2小時(shí)，以防晚期過(guò)敏反應(yīng)的出現(xiàn)。

3. 預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生

（1）注意控制蜂針劑量：初期蜂針量勿過(guò)多，小量漸進(jìn)，經(jīng)過(guò)一個(gè)月后可適當(dāng)加量。如出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)則應(yīng)該減量，蜂針并非多多益善。

（2）注意受針者的機(jī)體狀況：受蜂針者的機(jī)體狀況是直接引起過(guò)敏反應(yīng)的本因。體質(zhì)虛弱、精神緊張、過(guò)度勞累、大汗、饑餓、泄瀉、手術(shù)后，大出血后等等，都可能造成嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。

（3）注意間隔一定時(shí)間治療的蜂針量：過(guò)去曾接受過(guò)蜂針療法，隔了較長(zhǎng)時(shí)間再來(lái)針者，是較容易發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的，尤其是在體質(zhì)下降的情況下。當(dāng)然人的個(gè)體差異較大，是否出現(xiàn)反應(yīng)依個(gè)人的情況而判斷。

總之，小心謹(jǐn)慎，掌握蜂針過(guò)敏反應(yīng)規(guī)律，了解嚴(yán)重蜂針過(guò)敏反應(yīng)機(jī)理，了解嚴(yán)重蜂針過(guò)敏反應(yīng)產(chǎn)生的相關(guān)因素，從小量到大量循序漸進(jìn)的蜂針治療，即早預(yù)防，時(shí)刻觀察患者的情況，掌握嚴(yán)重蜂針過(guò)敏反應(yīng)的處理方法，蜂針嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)是能夠避免的。

[1]萬(wàn)賴思琪,李萬(wàn)瑤, 袁愷.蜂針引起的蕁麻疹常用抗過(guò)敏藥.中國(guó)蜂業(yè)，2012,63（7）上：33.

[2]李萬(wàn)瑤，張羽，王棟，蜂針治療過(guò)敏時(shí)使用激素類藥物的探討.中國(guó)蜂業(yè),2015.65(2):46.

[3]李萬(wàn)瑤，袁愷，方芳.腎上腺素藥物對(duì)蜂針過(guò)敏性休克的應(yīng)用.中國(guó)蜂業(yè)，2013,64（2）：60.

李萬(wàn)瑤，女，教授，主要從事蜂療的應(yīng)用與研究。