劉鳳春

（沈陽市紅十字會醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽 110013）

急性等容血液稀釋（ANH）在外科手術(shù)不同麻醉方式中的應(yīng)用研究

劉鳳春

（沈陽市紅十字會醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽 110013）

目的 研究不同麻醉方式下實(shí)施ANH對麻醉效果的影響。方法 選取本院近年來實(shí)施ANH的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、胃大部切除術(shù)、乳腺癌根治術(shù)共114例，根據(jù)麻醉方式分組：全憑靜脈麻醉、靜吸復(fù)合麻醉、連續(xù)硬膜外阻滯麻醉、硬膜外阻滯復(fù)合靜吸全身麻醉，比較各組麻醉監(jiān)測指標(biāo)。結(jié)果 各組間麻醉監(jiān)測指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 ANH可安全應(yīng)用于各種麻醉方式。

急性等容血液稀釋；ANH；麻醉方式

血液稀釋使血管內(nèi)血液中紅細(xì)胞濃度減少，在一定手術(shù)出血量的前提下減少術(shù)中紅細(xì)胞損失，從而減少手術(shù)輸血量，是臨床最常用的節(jié)約用血的血液保護(hù)方法之一。血液稀釋分為急性高容血液稀釋（AHH）和急性等容血液稀釋（ANH）。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)區(qū)域血供豐富，無法應(yīng)用止血帶，骨膜及髓腔內(nèi)無法常規(guī)止血，手術(shù)部位深、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量較一般手術(shù)多，血液保護(hù)技術(shù)在該類手術(shù)中是最常用的。目前血源緊張成為制約各種預(yù)期出血多的擇期手術(shù)的首要原因。在前置胎盤、肝癌切除術(shù)等手術(shù)中應(yīng)用血液保護(hù)技術(shù)也成為必然的選擇。不同手術(shù)的麻醉方式不同，在現(xiàn)有麻醉經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上安全的聯(lián)合急性等容血液稀釋技術(shù)是全面開展此項(xiàng)技術(shù)的關(guān)鍵，本研究比較了臨床中各種麻醉方式下急性等容血液稀釋對血流動力學(xué)變化、液體治療以及安全性進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：擇期全麻下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者52例，年齡60～80歲，體質(zhì)量48～90 kg，性別不限，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。胃大部切除術(shù)32例，年齡60～80歲，體質(zhì)量50～80 kg，性別不限，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。乳腺癌根治術(shù)30例，年齡40～50歲，體質(zhì)量48～60 kg，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。以上病例均應(yīng)用ANH，根據(jù)適應(yīng)證采用多種麻醉方式：全憑靜脈麻醉、靜吸復(fù)合麻醉、連續(xù)硬膜外阻滯麻醉、硬膜外阻滯復(fù)合靜吸全身麻醉。按麻醉方式進(jìn)行分組為a、b、c、d組。

1.2 麻醉方法。全憑靜脈麻醉：開放外周靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液0.2～0.3 mL/（kg·min）。密閉加壓面罩吸氧去氮3～5 min，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射2%利多卡因2 mL、咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、異丙酚1.5～2.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg和舒芬太尼0.2～0.3 mg/kg，吸入純氧，手控呼吸2 min，氣管插管后行機(jī)械通氣。麻醉維持：靜脈輸注0.1 mg/kg維庫溴銨，瑞芬太尼0.5～3.0 μg/（kg·min），靶控輸注異丙酚（AstraZeneca公司，英國），維持血漿靶濃度3～6 μg/mL。手術(shù)結(jié)束前15～30 min時(shí)靜脈追加舒芬太尼0.2 μg/kg?？p皮時(shí)停止輸注麻醉維持藥物。術(shù)后入麻醉恢復(fù)室，待自主呼吸恢復(fù)后靜脈注射新斯的明0.03～0.06 mg/kg拮抗殘余肌松效應(yīng)，酌情使用阿托品0.2～0.5 mg。

靜吸復(fù)合麻醉：開放外周靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液0.2～0.3 mL/（kg·min）。面罩吸氧去氮3～5 min，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射2%利多卡因2 mL、咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、異丙酚1.5～2.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg和舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg，吸入純氧，手控呼吸2 min，氣管插管后行機(jī)械通氣。麻醉維持：靜脈輸注0.1 mg/kg維庫溴銨和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），吸入2.5%～3.5%七氟醚（Baxter公司，美國），手術(shù)結(jié)束前15～30 min時(shí)靜脈追加舒芬太尼0.2 μg/kg?？p皮時(shí)停止輸注麻醉維持藥物。術(shù)后入麻醉恢復(fù)室，待自主呼吸恢復(fù)后靜脈注射新斯的明0.03～0.06 mg/kg拮抗殘余肌松效應(yīng)，酌情使用阿托品0.2～0.5 mg。

連續(xù)硬膜外阻滯麻醉：患者取左側(cè)臥位并選擇腰9～10間隙為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后向頭側(cè)硬膜外腔留置導(dǎo)管3～4 cm，以0.1 mL/s的速度注入2%利多卡因3 mL，待無脊麻征象后再注入5～10 mL的利布合劑（0.75%利多卡因和2%布比卡因等容混合液），控制麻醉平面在胸4～12，術(shù)中持續(xù)泵入瑞芬太尼0.1～0.2 μL/（kg·min）維持麻醉。

硬膜外阻滯復(fù)合靜吸全身麻醉：患者取左側(cè)臥位并選擇腰9～10間隙為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后向頭側(cè)硬膜外腔留置導(dǎo)管3～4 cm，以0.1 mL/s的速度注入2%利多卡因3 mL，待無脊麻征象后再注入5～10 mL的0.75%利多卡因和2%布比卡因等容混合液，將麻醉平面控制在胸4～12，麻醉平面確定后給予同B組相同的麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中持續(xù)泵入瑞芬太尼0.1～0.2 μL/（kg·min）、2%利多卡因4～6 mL/h及持續(xù)吸入0.5～1.0MAC異氟醚維持麻醉，于術(shù)畢前30 min停肌松藥和術(shù)畢前15 min停全麻藥。

ANH方法：麻醉后手術(shù)切皮前經(jīng)橈動脈或中心靜脈放血400 mL或按照按照8～12 mL/kg體質(zhì)量采集自體血，預(yù)期血液稀釋至HCT為32%左右，放血速度為20～40 mL/min，室溫下（20%左右）儲存于用酸性枸櫞酸鹽-葡萄糖（addcitrate dextrase，ACD）貯血袋內(nèi)，手術(shù)室內(nèi)保存。待需要輸血或手術(shù)結(jié)束后回輸。采血同時(shí)輸入等量血漿代用品（琥珀酰明膠注射液或羥乙基淀粉氯化鈉注射液），以維持有效循環(huán)血量。采血過程中若患者出現(xiàn)心電圖演變進(jìn)展ST段抬高、收縮壓低于90 mm Hg或心律失常（心房顫動、室上性心動過速、頻發(fā)室性早搏等）情況，立即終止采血，回輸血液，并于術(shù)中相對積極輸注異體紅細(xì)胞懸液。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)：患者均留置頸內(nèi)靜脈穿刺管，用于輸液和測量中心靜脈壓，持續(xù)心電監(jiān)測，持續(xù)監(jiān)測指端血氧飽和度（SpO2）。術(shù)后常規(guī)行床旁X線胸片檢查。觀察并記錄兩組術(shù)后肺氧合指數(shù)、肌酐清除率、心肌酶CK、MB、肌鈣蛋白I、C反應(yīng)蛋白、國際凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比值等指標(biāo)?；萜誄MS多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測ECG、MAP、SpO2、PetCO2；留置橈動脈或肱動脈穿刺管，用于連續(xù)監(jiān)測動脈壓：美國愛德華FloTrac/Vigileo監(jiān)護(hù)儀經(jīng)橈動脈監(jiān)測APCO相關(guān)指標(biāo)，包括心排血量CO、心臟指數(shù)CI、每搏量指數(shù)SⅥ、全身血管阻力指數(shù)SVRI、每搏量變異度SVV；經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈監(jiān)測CVP。相關(guān)指標(biāo)采集時(shí)間點(diǎn)為：ANH前、ANH開始后5 min、10 min、ANH結(jié)束時(shí)、ANH結(jié)束后10 min。部分病例采集ANH前后動脈血進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS12.0中文版，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，監(jiān)測指標(biāo)組間及組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析。按P≤0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異。

2 結(jié) 果

四組患者年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)、體表面積、術(shù)前HCT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四組放血后HCT算數(shù)均值為31%，組間無差異。四組血流動力學(xué)指標(biāo)如HR、MAP、CVP、CI、SVI和SvRI等均無組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討 論

ANH是指在麻醉誘導(dǎo)前或誘導(dǎo)后進(jìn)行采集自體血，同時(shí)補(bǔ)充等容量的晶體或膠體液使血液稀釋，在手術(shù)必要的時(shí)候再將采得的自體血回輸，以達(dá)到減少血液破壞及丟失或少輸異體血的目的。ANH自體輸血技術(shù)減少了術(shù)后異體輸血量是得到共識的[1-2]。ANH面臨最大的顧慮是因血紅蛋白降低而致血液攜氧能力下降，由此可能帶來的組織器官缺氧，然而有研究表明，適度的ANH對心肌有保護(hù)作用[3]。本研究四組病例監(jiān)測指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示麻醉方式與ANH無關(guān)聯(lián)，ANH可以推廣至各種麻醉方式?；诎踩紤]，本研究控制術(shù)中自體采血量在中度血液稀釋范圍內(nèi)[4]。術(shù)中能否增加ANH自體采血量，有待深入研究[5]。貯存式自身輸血和ANH序貫應(yīng)用可以更大程度達(dá)到血液保護(hù)目的，并且可能達(dá)到血液保護(hù)目的之外的良好益處，進(jìn)一步對這種序貫應(yīng)用在不同麻醉方式手術(shù)中的應(yīng)用研究具備更大的臨床意義。

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