楊 華

（懷化市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖南 懷化 418000）

尼可地爾對(duì)PCI術(shù)后心肌保護(hù)作用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

楊 華

（懷化市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖南 懷化 418000）

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)尼可地爾對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后冠心病患者的心肌保護(hù)作用。方法 檢索Cochrane圖書館、Pubmed、CBM、CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)建立初始至今，尼可地爾干預(yù)PCI術(shù)后患者心肌損傷的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。使用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 Meta分析結(jié)果顯示，術(shù)后血清CK-MB水平、血清cTnI尼可地爾組顯著低于對(duì)照組（P＜0.001）；尼可地爾組LVEF顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。結(jié)論 尼可地爾對(duì)PCI術(shù)后患者有一定心肌保護(hù)作用。

尼可地爾；冠狀動(dòng)脈介入治療；心肌保護(hù)；Meta分析

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是冠心病患者血管重建的最為有效的方法之一，然而PCI術(shù)后心肌損傷嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后，在國(guó)內(nèi)外引起廣泛重視。尼可地爾是一種尼克酰胺硝酸鹽類衍生物，可以改善冠狀動(dòng)脈血流及心肌能量代謝[1]。前期已有研究證實(shí)尼可地爾可以減少PCI后心肌損傷程度[2]，但是這些試驗(yàn)樣本量少，在療效方面仍有爭(zhēng)議。為了證實(shí)尼可地爾對(duì)PCI術(shù)后的心肌保護(hù)作用，本研究擬采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法分析國(guó)內(nèi)外有關(guān)尼可地爾用于防治PIC術(shù)后心肌損傷的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），以期為其臨床應(yīng)用提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究設(shè)計(jì)：臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），語言限定為中文和英文。②研究對(duì)象：已明確診斷并擬擇期進(jìn)行PCI手術(shù)的冠心病患者。③干預(yù)措施：對(duì)照組接受冠心病常規(guī)治療或安慰劑；觀察組用尼可地爾治療，加或不加常規(guī)治療。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②非擇期進(jìn)行PCI的研究；③動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；④重復(fù)文獻(xiàn)及數(shù)據(jù)有誤、不全者。

1.2 文獻(xiàn)檢索

1.2.1 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library對(duì)照試驗(yàn)資料庫(kù)、Pubmed、CBM、CNKI等建庫(kù)至今公開發(fā)表的文章。文獻(xiàn)語種限定為中文和英文。

1.2.2 檢索詞選擇：英文檢索詞為“coronary heart disease，PCI，nicorandil，controlled trial，random”；中文檢索詞為“心絞痛，冠心病，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，尼可地爾，隨機(jī)對(duì)照”。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)與資料提取

1.3.1 質(zhì)量評(píng)估：按照Cochrane系統(tǒng)5.1.0版推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。完全滿足評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能最小，為A級(jí)；部分滿足標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能為中度，為B級(jí)；完全不滿足質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級(jí)。

1.3.2 資料提?。河?名研究者獨(dú)立閱讀所納文獻(xiàn)全文后提取試驗(yàn)資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。納入研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)，P＞0.1及I2＜50%則認(rèn)為無異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型；P≤0.1及I2≥50%則認(rèn)為有異質(zhì)性，如臨床上判斷有同質(zhì)性需要合并時(shí)時(shí)選用隨機(jī)效應(yīng)模式。本研究結(jié)局指標(biāo)對(duì)計(jì)量資料如采用相同測(cè)量單位，采用加權(quán)數(shù)差（WMD）進(jìn)行分析；如果對(duì)相同的變量采用不同的測(cè)量單位，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）進(jìn)行分析?？尚艆^(qū)間為95%CI。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的概況及質(zhì)量評(píng)估：通過檢索、查重、通讀全文后排除數(shù)據(jù)有誤、處理方案不符合要求等文獻(xiàn)后最終獲得13篇文獻(xiàn)[1-13]，其中中文6篇，英文7篇。所納入的13項(xiàng)研究中，1項(xiàng)研究[2]采用計(jì)算機(jī)進(jìn)行隨機(jī)分組，1項(xiàng)[9]研究采用隨機(jī)數(shù)字表分組，其余均提及隨機(jī)但未具體描述方法。1項(xiàng)研究[5]實(shí)施了雙盲，其余研究未提及。13項(xiàng)研究[1-13]均進(jìn)行了退出/失訪描述。最終質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：A級(jí)1篇[2]，B級(jí)1篇[9]，其余均為C級(jí)。

2.2 療效分析結(jié)果：9篇[4,6-13]研究提供了患者PCI術(shù)后血清CK-MB值均值與標(biāo)準(zhǔn)差，9篇[2-4,6,8-12]研究提供了患者PCI術(shù)后血清cTnI值均值與標(biāo)準(zhǔn)差，分別進(jìn)行文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)，納入研究間有異質(zhì)性，但臨床判斷有同質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示尼可地爾組CK-MB水平及血清cTnI顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-0.426[-0.61～0.22]，P＜0.0001；SMD=-3.02[-3.86～2.18]，P＜0.001）。

4項(xiàng)研究[5,11,13-14]報(bào)道了患者PCI術(shù)后LVEF值。納入研究間有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示尼可地爾組LVEF顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=4.89[3.28～6.50]，P＜0.001）。

3 討 論

臨床研究表明尼可地爾可以改善心肌能量代謝及微循環(huán)[1]，具有抗動(dòng)脈粥樣硬化及穩(wěn)定斑塊作用[14]。既往報(bào)道顯示穩(wěn)定型心絞痛擇期患者PCI術(shù)后心肌損傷發(fā)生率可達(dá)1/3[15]，而由于斑塊的不穩(wěn)定，在不穩(wěn)定型心絞痛中PCI術(shù)后心肌損傷發(fā)生率會(huì)更高，同時(shí)冠狀動(dòng)脈綜合征的重要組成部分即為不穩(wěn)定型心絞痛，因此從研究對(duì)象選擇上而言本研究具有重要臨床價(jià)值。肌鈣蛋白I（cTnI）和磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）作為心肌損傷特異性較高的標(biāo)志物，對(duì)于PCI過程對(duì)心肌造成的損傷可以較好地監(jiān)測(cè)[16]，而左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）能直接反應(yīng)心肌功能，心肌功能越強(qiáng)則LVEF越高，故而在本研究中選擇術(shù)后cTnI、CK-MB及LVEF作為心肌損傷的評(píng)價(jià)指標(biāo)。Meta分析結(jié)果顯示，除了術(shù)后18 h CK-MB水平干預(yù)組與對(duì)照組無明顯差異外（可能與納入研究較少僅為2項(xiàng)有關(guān)），其余術(shù)后6、12、24 h及整體的血清cTnI、CK-MB水平尼可地爾組均低于對(duì)照組，另1項(xiàng)研究中Yang[1]也報(bào)道了大劑量尼可地爾組相對(duì)于低劑量尼可地爾組及對(duì)照組PCI術(shù)后血清cTnI高于正常上限3倍的發(fā)生率更低，都能在一定程度上反應(yīng)尼可地爾對(duì)PCI術(shù)后心肌損傷具有保護(hù)作用。此外，從左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）納入的4項(xiàng)研究Meta分析來看，尼可地爾組患者左室射血功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，也從側(cè)面證明了尼可地爾組的心肌收縮功能更強(qiáng)。

由于本研究只檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，所納入的研究對(duì)象的醫(yī)療診斷、用藥方案、測(cè)量手段及生化測(cè)量值報(bào)告的單位不一，導(dǎo)致研究具有一定統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性，提示存在發(fā)表性偏倚。所以，本研究結(jié)論應(yīng)謹(jǐn)慎接受，未來仍需要設(shè)計(jì)嚴(yán)密的RCT來證明尼可地爾對(duì)PCI術(shù)后心肌保護(hù)作用的長(zhǎng)期療效。

[1] Yang J1,Zhang J,Cui W,et al.Cardioprotective effects of single oral dose of nicorandil before selective percutaneous coronary intervention[J].Anatol J Cardiol,2015,15(2):125-131.

[2] Shehata M.Cardioprotective effects of oral nicorandil use in diabetic patients undergoing elective percutaneous coronary intervention[J]. J Interv Cardiol,2014,27(5):472-481.

[3] Hirohata A1,Yamamoto K,Hirose E,et al.Nicorandil prevents microvascular dysfunction resulting from PCI in patients with stable angina pectoris:a randomised study[J].EuroIntervention,2014,9(9): 1050-1056.

[4] Hwang J,Lee HC,Kim BW,et al.Effect on periprocedural myocardial infarction of intra-coronary nicorandil prior to percutaneous coronary intervention in stable and unstable angina[J].J Cardiol,2013,62(2): 77-81.

[5] Kim SJ,Kim W,Woo JS,et al.Effect of myocardial protection of intracoronary adenosine and nicorandil injection in patients undergoing non-urgent percutaneous coronary intervention:a randomized controlled trial[J].Int J Cardiol,2012,158(1):88-92.

[6] Isono T,Kamihata H,Sutani Y,et al.Nicorandil suppressed myocardial injury after percutaneous coronary intervention[J].Int J Cardiol, 2008,123(2):123-128.

[7] Kim JH1,Jeong MH,Yun KH,et al.Myocardial protective effects of nicorandil during percutaneous coronary intervention in patients with unstable angina[J].Circ J,2005,69(3):306-310.

[8] 韓紅彥,賈海珍,周琦,等.尼可地爾對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)后的心肌保護(hù)作用[J].疑難病雜志,2015,14(1):16-19.

[9] 楊樹涵,王成,劉艷賓,等.尼可地爾對(duì)PCI 相關(guān)心肌損傷及再發(fā)心絞痛癥狀的影響[J].山東醫(yī)藥,2012,52(8):69-71.

[10] 吳曉鵬,王選琦,李偉杰.尼可地爾對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中冠脈無復(fù)流的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,42(11):1538-1540.

[11] 張彥,孫道媛,田建會(huì),等.尼可地爾對(duì)行PCI不穩(wěn)定型心絞痛病人心肌保護(hù)作用[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2012,27(3):238-240.

[12] 王曉晨,馬瑞,許邦龍,等.尼可地爾對(duì)PCI術(shù)后Tp-Te 間期的影響[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2012,4(5):461.

[13] 陳清杰,楊毅寧,馬依彤,等.尼可地爾對(duì)急性心肌梗死再灌注療效的Meta分析[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2012,12(11):1130-1138.

[14] Izumiya Y,Kojima S,Kojima S,et al.Long-term use of oral nicorandil stabilizes coronary plaque in patients with stable angina pectoris [J].Atherosclerosis,2011,214(2):415-421.

[15] Gollop ND,Dhullipala A,Nagrath N,et al.Is periprocedural CK-MB a better indicator of prognosis after emergency and elective percutaneouscoronary intervention compared with post-procedural cardiac troponins? [J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2013,17 (5):867-871.

[16] Isono T,Kamihata H,Sutani Y,et al.Nicorandil suppressed myocardial injury after percutaneous coronary intervention[J].Int J Cardiol,2008,123(2):123-128.

Effectiveness of the Nicorandil on Myocardial Protection after Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review Based on Randomized

YANG Hua
(Department of Cardiology, The Second People's Hospital of Huaihua, Huaihua 418000, China)

Objective To review systematically the effectiveness of the nicorandil on myocardial protection after percutaneous coronary intervention. Methods The databases of Cochrane Library, Pubmed, CBM , CNKI were retrieved with computer for collecting clinical randomized controlled trials about treatment of PCI postoperative patients with nicorandil. After cross checking, RevMan5.3 software was used for a Meta-analysis. Results By Meta analysis, nicorandil group was significantly lower than the control group ahout the postoperative serum CK-MB level and cTnI(P＜0.001); the nicorandil group was higher in LVEF(P＜0.001). Conclusion Nicorandil can limit the PCI-induced myocardial injury.

Nicorandil; Percutaneous Coronary Intervention; Myocardial Protection; Meta-analysis

R541.4

B

1671-8194（2017）07-0008-02