吳洪濤

縱向型醫(yī)療聯(lián)合體改革模式分析及建議

吳洪濤

三級醫(yī)院人滿為患，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源卻被閑置和浪費(fèi)，通過組建醫(yī)療聯(lián)合體來重構(gòu)我國醫(yī)療服務(wù)供給體系是改變上述現(xiàn)狀的優(yōu)先策略選擇。文章在科學(xué)界定醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，通過對我國醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)發(fā)展歷程的回顧，對比分析了各地縱向醫(yī)療聯(lián)合體的改革模式特點(diǎn)及其不足。據(jù)此，提出構(gòu)建區(qū)域縱向型醫(yī)療聯(lián)合體模式的發(fā)展方向與政策建議。

醫(yī)療聯(lián)合體；區(qū)域醫(yī)療資源配置；醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

我國醫(yī)療資源總量不足、配置不均已成為制約我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)一步發(fā)展的瓶頸。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，構(gòu)建一個(gè)有序、高效的新型醫(yī)療服務(wù)供給體系，以滿足群眾醫(yī)療服務(wù)需求，成為當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)。醫(yī)療聯(lián)合體作為優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置、提高醫(yī)療服務(wù)體系整體效率與水平的重要載體，成為一種優(yōu)先策略選擇。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前全國各地已建成400多家不同形式的醫(yī)療聯(lián)合體，但并未形成一種有效的組織模式?；诖耍疚耐ㄟ^總結(jié)近年來我國醫(yī)療聯(lián)合體改革實(shí)踐，分析比較了各地縱向型醫(yī)療聯(lián)合體改革模式的成效與不足，并據(jù)此提出改革方向及相應(yīng)政策建議，以促進(jìn)我國醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的快速健康發(fā)展。

1 醫(yī)療聯(lián)合體概念及其內(nèi)涵

學(xué)界對醫(yī)療聯(lián)合體的概念與分類尚存一定分歧。本文采納的概念為：所謂醫(yī)療聯(lián)合體，應(yīng)指一定區(qū)域內(nèi)或跨區(qū)域范圍，具有獨(dú)立法人地位，跨行政隸屬關(guān)系、資產(chǎn)所屬關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，降低醫(yī)療成本，提高整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效率，通過資產(chǎn)重組、托管、合同或合作伙伴等方式而結(jié)合成緊密程度不一的聯(lián)盟（集團(tuán)）或一體化[1]。

根據(jù)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級與規(guī)模相同與否，可將醫(yī)療聯(lián)合體劃分為橫向型與縱向型?？v向型醫(yī)療聯(lián)合體也可理解為由提供不同環(huán)節(jié)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的整合。根據(jù)醫(yī)療聯(lián)合體成員間合作程度不同，可區(qū)分為緊密型和松散型。緊密型醫(yī)療聯(lián)合體通常指醫(yī)療機(jī)構(gòu)間通過資產(chǎn)重組或長期契約形式，形成委托-代理關(guān)系，由上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接管理或委托管理基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人、財(cái)、物，一定程度上實(shí)現(xiàn)所有權(quán)與經(jīng)營管理權(quán)的分離。松散型醫(yī)療聯(lián)合體主要指多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過契約形式，以技術(shù)為紐帶，進(jìn)行分工協(xié)作。松散型醫(yī)療聯(lián)合體的成員為獨(dú)立法人，各成員間沒有隸屬關(guān)系，所有權(quán)性質(zhì)、財(cái)務(wù)、資產(chǎn)、人員管理權(quán)限不變，各自經(jīng)營管理完全獨(dú)立[2]；根據(jù)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有制性質(zhì)相同與否，可劃分為公立、私立或混合型醫(yī)療聯(lián)合體；根據(jù)區(qū)域跨度不同可劃分為跨區(qū)域與區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體。

縱向型醫(yī)療聯(lián)合體具有以下基本功能：一是助推分級診療制度的建立，推動(dòng)“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”就醫(yī)模式形成。二是通過醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的分工合作，相互轉(zhuǎn)診，為群眾提供從預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)等一體化連續(xù)性整合醫(yī)療服務(wù)。三是打破原有分級辦醫(yī)體制，優(yōu)化均衡醫(yī)療資源配置，提高區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系整體供給能力和水平。四是實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，通過“強(qiáng)基層”提高基本醫(yī)療服務(wù)可及性。五是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的縱向整合，提高醫(yī)療資源整體利用效率，保持醫(yī)療機(jī)構(gòu)在行業(yè)競爭中的優(yōu)勢[3]。

2 縱向型醫(yī)療聯(lián)合體改革模式分析

近年來，為順應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變及衛(wèi)生費(fèi)用的不斷增長，構(gòu)建縱向整合醫(yī)療服務(wù)供給體系成為各國醫(yī)療服務(wù)體系改革的熱點(diǎn)，如美國的健康維護(hù)組織、新加坡的醫(yī)療集團(tuán)模式等。我國最早成立的醫(yī)療聯(lián)合體可追溯到上世紀(jì)80年代，1984年，沈陽市在政府推動(dòng)下，創(chuàng)建了全國第一個(gè)醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體[4]。2013年，原國家衛(wèi)生部部長陳竺在全國衛(wèi)生工作會(huì)議上的工作報(bào)告中首次從國家政策層面提出要“積極探索和大力推廣上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療聯(lián)合體體制機(jī)制”[5]。2015年5月，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》[6]提出探索構(gòu)建包括醫(yī)療聯(lián)合體在內(nèi)的各種分工協(xié)作模式。2017年4月23日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》[7]，全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體模式建設(shè)試點(diǎn)工作。近年來，隨著政府大力推動(dòng)，我國醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)步入快速發(fā)展階段，聯(lián)合形式也更為豐富,包括集團(tuán)化（含資產(chǎn)重組）、托管經(jīng)營、醫(yī)療協(xié)作、聯(lián)合兼并及院辦院管等。其中兼并重組及院辦院管模式實(shí)質(zhì)是由多個(gè)獨(dú)立法人單位重組為一個(gè)獨(dú)立法人，嚴(yán)格意義上并不屬于醫(yī)療聯(lián)合體范疇。目前，具代表性的縱向型醫(yī)療聯(lián)合體模式可劃分為以下幾類。

2.1 股份合作模式

股份合作模式是指核心醫(yī)院通過資產(chǎn)、技術(shù)、管理及品牌等參股形式，實(shí)現(xiàn)對二級或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革，從而建立起集團(tuán)化、契約式的股份合作制的醫(yī)療聯(lián)合體模式。江蘇省作為新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革首批試點(diǎn)省份，早在2003年，南京市鼓樓醫(yī)院就與宿遷市政府、金陵藥業(yè)集團(tuán)合作，完成對宿遷市人民醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度改革，形成三方共同參與，多元產(chǎn)權(quán)主體共管，并建立起現(xiàn)代法人治理結(jié)構(gòu)的全國首家跨地區(qū)、跨行業(yè)國有股份制醫(yī)院——南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院[8]。股份合作模式，推動(dòng)了多元化辦醫(yī)格局的形成，通過建立法人治理結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了管辦分離。通過核心醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉，推動(dòng)了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療事業(yè)的發(fā)展。但上述模式也存在不足，三級醫(yī)院本身醫(yī)療任務(wù)繁重，特別是對于組建跨地域股份合作模式的醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員下沉存在一定難度。另一方面，上述股份合作模式，引入社會(huì)資本參與股份制改革，如何限制社會(huì)資本的盈利沖動(dòng)，保證醫(yī)療服務(wù)的公益性，需要引起政策制定者關(guān)注。

2.2 醫(yī)療集團(tuán)模式

醫(yī)療集團(tuán)即是在設(shè)區(qū)的市級以上城市，由三級公立醫(yī)院牽頭，通過資產(chǎn)整合、技術(shù)協(xié)作等不同形式的整合方式，聯(lián)合若干二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等，實(shí)現(xiàn)一體化、集團(tuán)式管理，并建立具有多層次組織結(jié)構(gòu)及相應(yīng)管理機(jī)制的醫(yī)療聯(lián)合體模式。鎮(zhèn)江市作為我國公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的重要城市，在醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)方面形成了典型的“鎮(zhèn)江模式”或“醫(yī)療集團(tuán)模式”。早在2009年11月，就成立了以鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院為核心、以資產(chǎn)整合為主的縱向緊密型醫(yī)療聯(lián)合體——江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)，以及以江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院為核心、以資源及技術(shù)為紐帶的縱向松散型醫(yī)療聯(lián)合體——江蘇江濱醫(yī)療集團(tuán)。其中，江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)登記注冊為事業(yè)單位法人機(jī)構(gòu)，形成集團(tuán)理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)，經(jīng)營管理層相互制衡的法人治理結(jié)構(gòu)[9]。鎮(zhèn)江模式下的兩大醫(yī)療集團(tuán)，均由市政府組建，具有穩(wěn)定政策預(yù)期，并實(shí)現(xiàn)了對鎮(zhèn)江區(qū)域醫(yī)療服務(wù)的全覆蓋。兩者均通過對集團(tuán)內(nèi)部資源的優(yōu)化整合和統(tǒng)一管理，降低了醫(yī)療運(yùn)營成本。通過三級醫(yī)院人才下沉，提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，推進(jìn)了分級診療及雙向轉(zhuǎn)診工作。實(shí)現(xiàn)了按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)及以醫(yī)療聯(lián)合體為整體的醫(yī)保總額預(yù)算等組合醫(yī)保支付方式改革。但由于政府投入不足，受政策性虧損影響，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的運(yùn)營壓力不斷增加，加之集團(tuán)內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)及管理機(jī)制尚待完善，各成員單位的生存與發(fā)展正遭遇瓶頸。

2.3 托管經(jīng)營模式

托管經(jīng)營模式是指醫(yī)院所有者在保持產(chǎn)權(quán)不變的情況下，以合同形式將醫(yī)院經(jīng)營管理權(quán)托管給核心醫(yī)院來經(jīng)營管理，核心醫(yī)院按協(xié)議享有規(guī)定的收益權(quán)，同時(shí)承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的模式。湖北省自2013年起主要采用醫(yī)院托管模式及直接管理等形式，從省、市、縣3個(gè)層面組建實(shí)質(zhì)性醫(yī)療聯(lián)合體，形成同濟(jì)醫(yī)院托管咸寧中心醫(yī)院、湖北省人民醫(yī)院托管漢川市人民醫(yī)院等省級層面跨區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，以及由武漢亞洲心臟病醫(yī)院托管武漢市第七醫(yī)院、武漢市第五醫(yī)院直管6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的市級層面醫(yī)療聯(lián)合體等[10]。在托管經(jīng)營模式下，被托管醫(yī)院保持原有法人地位不變，產(chǎn)權(quán)隸屬關(guān)系不變，收支獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧，但其人、財(cái)、物管理權(quán)轉(zhuǎn)交給核心醫(yī)院，由核心醫(yī)院選派管理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)運(yùn)營管理，并從人員培訓(xùn)、技術(shù)扶持、資源整合等方面給予支持，形成分工協(xié)作的區(qū)域縱向醫(yī)療聯(lián)合體。核心醫(yī)院通過技術(shù)及管理支撐，可迅速提升二級或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平及信譽(yù)度，吸引患者優(yōu)先至基層就診,利于推進(jìn)分級診療及雙向轉(zhuǎn)診工作，易于形成上下聯(lián)動(dòng)的局面。但托管模式下，應(yīng)防止政府“甩包袱”，減少對被托管機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入。同時(shí)，由于被托管醫(yī)院與三級醫(yī)院人員待遇不同，如何調(diào)動(dòng)被托管醫(yī)院原有人員工作積極性，成為這一模式能否成功的關(guān)鍵[11]。最后，如何保證核心醫(yī)院對被托管醫(yī)院提供足夠技術(shù)支持力度的同時(shí)防止被托管醫(yī)院技術(shù)水平提高后出現(xiàn)解除托管的沖動(dòng)，這還需要政策制定者予以權(quán)衡。

2.4 松散協(xié)作模式

松散協(xié)作模式一般指由一家三級醫(yī)院牽頭，通過簽訂合作協(xié)議，以技術(shù)與管理為紐帶，聯(lián)合二級及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而組建的松散型醫(yī)療聯(lián)合體。松散協(xié)作模式下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為獨(dú)立法人組織，一般以聯(lián)合體章程為共同規(guī)范，以理事會(huì)為最高決策機(jī)構(gòu)，建立技術(shù)支持、人員培訓(xùn)、雙向轉(zhuǎn)診等制度，以促進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體成員間的業(yè)務(wù)協(xié)作。北京市于2012年成立了以北京朝陽醫(yī)院、友誼醫(yī)院、世紀(jì)壇醫(yī)院分別牽頭的“北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟”、“北京友誼醫(yī)療共同體”和“北京世紀(jì)壇醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體”。上海市于2011年分別成立以瑞金醫(yī)院為核心的“瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體”和以新華醫(yī)院為核心的“新華-崇明醫(yī)療聯(lián)合體”[12]。醫(yī)療資源豐富的大城市，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬關(guān)系復(fù)雜，主管部門多樣、財(cái)政來源不同，組建以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體存在體制上的限制，而松散聯(lián)合模式下，各成員隸屬關(guān)系保持不變，僅以技術(shù)為紐帶，可操作性強(qiáng)。上述醫(yī)療聯(lián)合體以信息化為基礎(chǔ)，開展了檢查結(jié)果互認(rèn)、雙向轉(zhuǎn)診及居民醫(yī)療聯(lián)合體簽約服務(wù)等工作。但由于醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各成員隸屬關(guān)系不同，各自獨(dú)立運(yùn)作，難以形成合力。加之醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部沒有形成統(tǒng)一的利益分配與責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，難以保證核心醫(yī)院對基層機(jī)構(gòu)的人員及技術(shù)投入。此外，由于大城市外埠病人較多，要防止大醫(yī)院將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心變成其門診部或?qū)？苹》浚兿鄶U(kuò)張醫(yī)院規(guī)模。如北京部分醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)中，核心醫(yī)院特色?？婆c社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心開設(shè)的專科病房，從長遠(yuǎn)看，會(huì)弱化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“六位一體”功能定位，偏離醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)方向。

2.5 縣域醫(yī)共體模式

醫(yī)共體模式是指在縣域?qū)用?，以縣醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，通過縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療資源的整合及一體化經(jīng)營管理，形成縣域范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源共享及分工協(xié)作機(jī)制，構(gòu)建縣鄉(xiāng)村三級聯(lián)動(dòng)的縣域醫(yī)療服務(wù)體系。天長市作為全國首批醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點(diǎn)縣于2015年以天長市人民醫(yī)院、中醫(yī)院和天康醫(yī)院3個(gè)縣二級醫(yī)院為牽頭單位，分別與基層16個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生院以及163個(gè)村衛(wèi)生室簽約組建了3個(gè)縣域醫(yī)共體。天長模式采用預(yù)算總額交牽頭縣級醫(yī)院統(tǒng)籌使用和分配，超支由縣醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余由成員按約定比例分配的“利益共同體”，以及通過明確制訂縣醫(yī)院與鎮(zhèn)衛(wèi)生院確保收治病種目錄及縣醫(yī)院下轉(zhuǎn)病種清單，形成有效分工協(xié)作機(jī)制的“責(zé)任共同體”[13]。天長模式促進(jìn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)范化管理，推動(dòng)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平及服務(wù)能力的提升，初步建立起了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)共體運(yùn)行機(jī)制。但由于現(xiàn)行行政管理體制及財(cái)政投入機(jī)制的束縛，導(dǎo)致管理環(huán)節(jié)過多，管理效率低下。此外，由于縣域范圍較大，交通不便，縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入差距懸殊，生活方式迥異，加之縣醫(yī)院本身人才、設(shè)備、技術(shù)儲(chǔ)備相對不足，難以有效實(shí)現(xiàn)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才及技術(shù)幫扶，且縣醫(yī)院對基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理業(yè)務(wù)不熟，會(huì)弱化基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

3 區(qū)域性縱向型醫(yī)療聯(lián)合體改革方向及建議

3.1 發(fā)揮政府在醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)中的主導(dǎo)作用

醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)離不開政府部門的推動(dòng)。醫(yī)療聯(lián)合體的構(gòu)建應(yīng)以政府推動(dòng)為主，市場推動(dòng)為輔。政府在構(gòu)建我國醫(yī)療聯(lián)合體中的職能主要體現(xiàn)在以下幾方面。①加強(qiáng)制度支持。要通過相應(yīng)制度安排保證醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的可持續(xù)性，明確醫(yī)療聯(lián)合體的法律定位，并建立相應(yīng)的監(jiān)督和評價(jià)機(jī)制。要用制度來保證和引導(dǎo)核心醫(yī)院將重心轉(zhuǎn)移到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)上去，并出臺(tái)相應(yīng)政策以鼓勵(lì)和促進(jìn)人才下沉,如推進(jìn)基層首診、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等制度的建立。②做好區(qū)域衛(wèi)生資源的統(tǒng)籌規(guī)劃，指導(dǎo)確定醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，避免出現(xiàn)跑馬圈地、搶奪病人資源的現(xiàn)象，最終推動(dòng)分級診療體系的建立[14]。③加大財(cái)政投入，發(fā)揮政府主導(dǎo)作用。明確醫(yī)療衛(wèi)生的公益屬性及政府辦醫(yī)機(jī)制，在建立醫(yī)療聯(lián)合體的過程中，政府應(yīng)加大財(cái)政對核心醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入力度。

3.2 以區(qū)域性縱向型醫(yī)療聯(lián)合體為主構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體

醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)主要目的是通過醫(yī)療聯(lián)合體來推動(dòng)分級診療體系的形成，通過大醫(yī)院對基層醫(yī)院技術(shù)及人才的支持來快速提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的共享。因而，我國醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)應(yīng)以區(qū)域性縱向型醫(yī)療聯(lián)合體為主，跨區(qū)域及區(qū)域橫向型醫(yī)療聯(lián)合體為輔來推動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體的構(gòu)建。

3.3 以緊密型醫(yī)療聯(lián)合體為主重構(gòu)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)供給體系

緊密型醫(yī)療聯(lián)合體模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間一體化程度高，實(shí)現(xiàn)了內(nèi)部資源的統(tǒng)一管理，形成了真正的利益共同體和責(zé)任共同體，提高了醫(yī)療聯(lián)合體的整體運(yùn)營效率。在醫(yī)療資源相對豐富的城市地區(qū)，應(yīng)以醫(yī)療集團(tuán)模式為主，構(gòu)建以三級醫(yī)院為核心，聯(lián)合若干二級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的“三角型扁平化”緊密型醫(yī)療聯(lián)合體作為當(dāng)前城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的優(yōu)先策略選擇[1]。在縣域范圍內(nèi)，應(yīng)以縣域醫(yī)共體模式為主，構(gòu)建三級聯(lián)動(dòng)的縣域醫(yī)療服務(wù)供給體系。

3.4 明確醫(yī)療聯(lián)合體中核心醫(yī)院功能定位及考核重點(diǎn)

核心醫(yī)院一般代表區(qū)域內(nèi)最高醫(yī)療水平，承擔(dān)疑難危重疾病的診治及科研、教學(xué)任務(wù)，開展探索性或限制性醫(yī)療技術(shù)，負(fù)責(zé)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)培訓(xùn)與指導(dǎo)，包括承擔(dān)基層衛(wèi)生人員的進(jìn)修及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。在明確核心醫(yī)院職能定位基礎(chǔ)上，應(yīng)將收治疑難危重病人數(shù)、病種結(jié)構(gòu)、高難度手術(shù)比例、下轉(zhuǎn)病人比例數(shù)、醫(yī)務(wù)人員下基層情況及培養(yǎng)基層醫(yī)務(wù)人員數(shù)量等指標(biāo)作為考核重點(diǎn)，并將考核結(jié)果作為醫(yī)保支付和財(cái)政補(bǔ)償?shù)闹匾罁?jù)。同時(shí)，要通過加大財(cái)政補(bǔ)償力度，將核心醫(yī)院從技術(shù)要求不高的醫(yī)療業(yè)務(wù)中解脫出來，以保證其核心職能的發(fā)揮[15]。“強(qiáng)基層”的同時(shí)不能“做空”三級醫(yī)院，相反，只有“做強(qiáng)”核心醫(yī)院，核心醫(yī)院才能真正去幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“做強(qiáng)”。

3.5 探索構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體長效治理機(jī)制

公立醫(yī)院的行政化是構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體的重大制度性障礙之一[16]。醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)要取得實(shí)效，關(guān)鍵是要給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)更大的經(jīng)營與管理自主權(quán)。要探索建立醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)營管理機(jī)制，明確由核心醫(yī)院統(tǒng)一負(fù)責(zé)醫(yī)療聯(lián)合體的運(yùn)營管理，并組建跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面的綜合協(xié)調(diào)及運(yùn)營管理機(jī)構(gòu)?？稍圏c(diǎn)建立醫(yī)療聯(lián)合體法人法理結(jié)構(gòu)，由理事會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)療聯(lián)合體重大事項(xiàng)決策，實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的核心醫(yī)院院長負(fù)責(zé)制[17]。

[1] 吳洪濤，黃長久.我國區(qū)域縱向醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展現(xiàn)狀及政策建設(shè)[J].中華醫(yī)院管理雜志，2017, 33(8):561-562.

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Analysis and suggestions on vertical healthcare alliance reform mode

Wu Hongtao. Security Department, First Aff i liated Hospital of Soochow University, Suzhou City 215006, China

While class-3 hospitals are overcrowded by patients, the medical resources of basic medical institutions are idle and wasted. Restructuring the medical service supply system in China by establishing healthcare alliance is a preferred strategy to change the current situation. On the basis of scientif i c def i nition of healthcare alliance's connotation, the paper reviews the development course of healthcare alliance in China and conducts contrastive analysis on the characteristics and shortcomings of vertical healthcare alliance reform modes in different regions. On this ground, the paper puts forward the development direction and policy suggestions for the establishment of regional vertical healthcare alliance.

Healthcare alliance; Regional medical resource allocation; Medical and health system reform

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.05.003

215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院保衛(wèi)處

2017-08-04）