蔣馨逸，劉家輝，陳芳園，曾乙洋，姚慧云，劉盈盈

(吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 吉首 416000)

頸肩部肌筋膜疼痛綜合征是一種時(shí)重時(shí)輕反復(fù)發(fā)作的臨床常見疾病，多因潮濕、寒冷、慢性勞損等引起的頸肩部筋膜、肌肉、肌腱和韌帶等軟組織發(fā)生充血、水腫、滲出和變性、增生，而出現(xiàn)的無菌性炎癥。以頸肩部疼、酸、僵、麻、運(yùn)動(dòng)受限等為主要臨床表現(xiàn)。本病好發(fā)于各個(gè)年齡段，且逐漸呈年輕化趨勢(shì)發(fā)展，給人們的生活和健康帶來嚴(yán)重影響。目前，中醫(yī)治療頸肩部肌筋膜疼痛綜合征療法種類多樣，尤其是推拿，因其手法柔和，易于被患者接受，療效顯著，在臨床上廣泛應(yīng)用。筆者就湘西地區(qū)的特色推拿療法治療頸肩部肌筋膜疼痛綜合征的特點(diǎn)介紹如下。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)頸肩部肌筋膜的認(rèn)識(shí)和治療

1.1 病因病機(jī)

本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。多由外感風(fēng)、寒、濕邪，或外傷治療不當(dāng)、慢性勞損，或平素體虛，肝腎虧虛，外感風(fēng)寒濕邪，留滯肌肉筋脈，使局部脈絡(luò)、經(jīng)筋受損，氣血壅滯，經(jīng)脈不通，不通則痛。正如《內(nèi)徑·舉痛論》云：“經(jīng)脈流行不止，還周不休。寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故猝然而痛[1]?！?/p>

1.2 中醫(yī)治療頸肩部肌筋膜疼痛綜合征的現(xiàn)狀

縱觀近年來中醫(yī)治療頸肩部肌筋膜疼痛綜合征報(bào)道的文章，治療本病的療法多以針灸、針刀、中藥外用、推拿為主。針刺療法在使用比例上占有一定優(yōu)勢(shì)。針刺能夠解除局部肌肉組織痙攣，改善微循環(huán)，促進(jìn)血液流通，改善新陳代謝，減輕或消除炎癥?，F(xiàn)代研究也證實(shí)，針刺也具有較好的鎮(zhèn)痛作用[2]。應(yīng)用小針刀治療肌筋膜疼痛是近年來的方向之一，它通過刺入結(jié)締組織筋結(jié)，可切開增生的硬結(jié)，并進(jìn)行松解，使局部循環(huán)得到改善，使積累的炎性致痛物消失，同時(shí)針切組織碎片吸引炎性細(xì)胞聚集，對(duì)切斷的增生結(jié)締組織進(jìn)行吞噬，酶解，使結(jié)締組織相對(duì)減少，通道得以暢通[3]。針刺和針刀雖然在臨床上應(yīng)用比例高，但是針刺對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求較高，有些患者存在恐針現(xiàn)象，難以接受針刺治療。中藥外治法也是治療頸肩部肌筋膜疼痛綜合征的一種手段。

中藥熏蒸療法集溫?zé)嵝?yīng)、局部滲透效應(yīng)和經(jīng)絡(luò)效應(yīng)為一體，中藥有效成分浸潤到局部病變部位，有效改善該處的血供和淋巴循環(huán)，溫經(jīng)散寒、活血止痛。其溫?zé)岽碳た删徑饧∪獐d攣，降低肌肉張力，解決部分本病炎癥致痛、缺血致痛、痙攣致痛問題。但存在治療時(shí)間較長(zhǎng)，藥物操作復(fù)雜等問題[4]。

中醫(yī)推拿是目前臨床上治療頸肩部肌筋膜疼痛綜合征具有肯定療效的方法。推拿療法能溫陽通脈、散瘀消腫、舒筋解痙[5]。手法治療可以在不破損皮膚的情況下對(duì)局部進(jìn)行擠壓、按揉、牽拉等作用，促進(jìn)血液循環(huán)，加快新陳代謝，提高血中β-內(nèi)啡呔含量，增強(qiáng)中樞5-HT合成而減弱外周中5-HT的合成[6]，減輕致痛物質(zhì)在體內(nèi)存留時(shí)間，使之盡快排出體外，減輕疼痛，緩解癥狀，彌補(bǔ)針刺、針刀帶來的有創(chuàng)傷害，適用于恐針的患者。其起效周期小于中藥外治，綠色安全，無不良副作用，其療效穩(wěn)定，手法溫和，易于被患者接受，對(duì)治療頸肩部肌筋膜疼痛綜合征有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2 湘西特色推拿治療頸肩部肌筋膜疼痛綜合征的特點(diǎn)

臨床上，在推拿治療肌筋膜疼痛綜合征中，手法是十分關(guān)鍵的部分，手法運(yùn)用得當(dāng)，操作適宜，往往有立竿見影的效果，具有不可替代的作用。湘西推拿注重傳統(tǒng)，臨證中嚴(yán)格遵照中醫(yī)理論體系，強(qiáng)調(diào)整體性、靈活性，始終貫徹祛邪兼顧、扶正為主的治療原則，并在手法的運(yùn)用上形成其獨(dú)特的體系，現(xiàn)歸納如下。

2.1 施治法則

快不如慢，重不如輕，窄不如寬，硬不如軟，攻不如扶，單不如繁，春風(fēng)化雨，病魔消散。

2.1.1 “快不如慢”、“重不如輕”

“快不如慢”、“重不如輕”是指在醫(yī)療推拿中手法操作宜慢不宜快，手法力度宜輕不宜重。肌筋膜疼痛綜合征屬中醫(yī)學(xué)“痹證”中的“筋痹”。主要內(nèi)因是正氣不足，陰陽失調(diào)。因此推拿治療只要把正氣扶起來，自然“邪不可干”。所以湘西推拿施法時(shí)，就必須采取緩慢操作、力度輕柔的這種補(bǔ)法，而少用或不用快瀉、刺激強(qiáng)度大的手法。

2.1.2 “窄不如寬”

“窄不如寬”是指在醫(yī)療推拿中手法操作時(shí)幅度和范圍宜寬大而不宜狹小，盡可能給予人體最大面積的刺激，促進(jìn)患處局部及周圍經(jīng)脈氣血的暢通。

2.1.3 “硬不如軟”

“硬不如軟”是指在醫(yī)療推拿中施法時(shí)不宜生硬，而應(yīng)放松施法，給患者溫柔放松的感覺。《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論篇》提及“病在筋，筋攣節(jié)痛”。對(duì)肌筋膜疼痛綜合征的治療，首先要認(rèn)識(shí)筋的生理特性，順應(yīng)其特性進(jìn)行治療，方可切中要點(diǎn)，達(dá)到藥到病除之效。筋喜柔惡剛的生理特性要求手法刺激強(qiáng)度不宜過強(qiáng)，手法不宜生硬，而應(yīng)放松施治，以免加重局部損傷，以致出血加重粘連。近代推拿名家朱春霆亦指出，人虛證虛，用柔和手法處理不待言，人虛證實(shí)，也應(yīng)以柔和的手法為主，即使人實(shí)證實(shí)，也不能多用剛強(qiáng)的手法取快一時(shí)，如果一味蠻用剛強(qiáng)的手法對(duì)付實(shí)證，反而會(huì)造成氣動(dòng)而成的病證，甚至無形中轉(zhuǎn)為痼疾，實(shí)證變?yōu)樘撟C?！盵7]可見推拿手法柔和的重要性。

2.1.4 “攻不如扶”

“攻”即是瀉法的意思，“扶”即是補(bǔ)法的意思，這句話的意思是告訴我們?cè)卺t(yī)療推拿中應(yīng)多扶助正氣、增強(qiáng)體質(zhì)，而少用傷人正氣、過于攻邪之法，其原因也是因?yàn)椤罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”。

2.1.5 “單不如繁”

凡藥皆有害、凡方皆無弊。只運(yùn)用單個(gè)手法或少數(shù)幾個(gè)手法去治病，難以避免單個(gè)手法給人帶來的損害，而應(yīng)像方劑的君臣佐使一樣，運(yùn)用多個(gè)手法按照推拿處方的原則組成一個(gè)完整的套路手法，方能克服手法刺激給人體帶來的損害，并大大提高治療效果。故在醫(yī)療推拿中，不同種類推拿手法的運(yùn)用宜多不宜少。

2.1.6 “春風(fēng)化雨，病魔消散”

“春風(fēng)化雨”即舒適為度，是要求我們?cè)卺t(yī)療推拿施法中要給患者舒適的感覺，讓人在春風(fēng)化雨般的溫馨舒適中慢慢地祛除病痛，而不應(yīng)像打針吃藥一樣給人以痛苦?！安∧ⅰ笔侵冈卺t(yī)療推拿的施法過程中，明顯感到治療之前的病痛大為緩解或者消失，這就要求醫(yī)療推拿必須立竿見影、當(dāng)場(chǎng)見效，否則難見后效。這也是湘西推拿評(píng)判手法療效好壞的重要指標(biāo)。

2.2 推治原則

推拿皆“以指代針”，通過用適當(dāng)?shù)膹?qiáng)刺激手法操作相應(yīng)患處或腧穴，使之產(chǎn)生酸脹的感覺，以達(dá)到舒筋通絡(luò)、行氣活血、解痙止痛的目的。而湘西推拿要求手法操作時(shí)給予患者“綿里藏針”的推治感，即為手法的推治中體現(xiàn)輕—重—輕原則。其有兩層意思，一即手法的安排中，不單單一味地只給予強(qiáng)刺激手法，而是重視輕刺激量手法與強(qiáng)刺激量手法的配伍運(yùn)用，每一刺激性強(qiáng)的手法操作前后均加以柔和手法覆蓋，輕刺激量的手法當(dāng)中包含重刺激量手法，以保證整個(gè)操作手法的安排輕重交替；二即在整個(gè)的推拿治療中，輕松舒適的手法安排在起始與結(jié)束，滲透性強(qiáng)的手法排在中間，這樣既有利于患者對(duì)醫(yī)生手法的適應(yīng)，又易于患者治療結(jié)束后有柔和輕松的舒適感受。

2.3 施治范圍

推頭必兼推上肢，此為推拿治療中必須遵循的最主要的基本原則之一，也是推拿能獲得良效的關(guān)鍵所在，必須按照此訣所揭示的道理去施法，方能標(biāo)本兼治。

“推頭必兼推上肢”：治療頸肩部肌筋膜疼痛綜合征，除重點(diǎn)推拿病灶區(qū)所在的頸項(xiàng)部外，可依據(jù)經(jīng)筋理論增加遠(yuǎn)端部位治療，推治整個(gè)上肢，以提高臨床療效。依據(jù)經(jīng)筋理論，筆者可以發(fā)現(xiàn)有三條筋脈循行與頸項(xiàng)部有關(guān)：手少陽三焦經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)。三條經(jīng)脈均循行于人體上肢部位，在操作時(shí)可重點(diǎn)推治這三條經(jīng)脈。相比較其他推拿流派單注重手法治療局部病變位置，湘西推拿更符合整體治療的要求，更具靈活性。

3 臨床應(yīng)用

筆者選取有頸肩部肌肉疼痛病史，并且疼痛時(shí)間超過1 d，年齡在18歲～26歲之間的在校大學(xué)生60例為觀察對(duì)象，其中男30例，女30例；年齡最小18歲，最大24歲，平均(21±3)歲；病程最短者1周，最長(zhǎng)15周，平均(7±3)周。每天治療1次，10次為1療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。治療前多數(shù)患者自覺肩頸部肌肉僵硬，有跳動(dòng)樣疼痛，可在疼痛部位觸及條索狀結(jié)節(jié)物質(zhì)，伴肩膀活動(dòng)不利等癥狀。治療1個(gè)月后，患者明顯感覺患處肌肉僵硬、疼痛感消失，纖維結(jié)節(jié)狀物質(zhì)減少，肩膀活動(dòng)不受限?？傆行蔬_(dá)93.33 %。手法具體操作：操作的部位要體現(xiàn)從頸項(xiàng)部→上肢部；如兩側(cè)疼痛以痛處為主，周邊部位為輔重點(diǎn)推治，如一側(cè)疼痛以患側(cè)為主，健側(cè)為輔重點(diǎn)推治。

3.1 推 法

患者取坐位，醫(yī)者以掌面著力于項(xiàng)背部肌肉，以掌根為重點(diǎn)，以伸肘的力量為主沿頸—肩關(guān)節(jié)—上肢路線單向做直線推動(dòng)，為起始手法。

3.2 揉 法

患者取坐位，先用小魚際著力于頸項(xiàng)部，帶動(dòng)皮下組織往返揉動(dòng)操作，操作路線自風(fēng)池起至頸根部。再用掌根揉或全掌揉項(xiàng)背部肌肉，由上而下往返操作，肩胛骨等骨性標(biāo)志物處用肌肉豐富的大魚際進(jìn)行揉動(dòng)，避免產(chǎn)生疼痛，力度適中，操作時(shí)間約為 3 min。

3.3 點(diǎn)按法

在風(fēng)池、附分、天宗、肩井、清冷淵、四瀆、外勞宮、阿是穴等穴，用點(diǎn)按法操作，以患者有酸脹得氣感為度，時(shí)間約為5 min。

在斜方肌、肩胛提肌、菱形肌等部位，從風(fēng)池至大椎，從大椎至肩髎，往返操作3遍～5遍，觸及較為明顯的痛點(diǎn)時(shí)，力度應(yīng)減緩，以免加重疼痛。來回動(dòng)時(shí)力度比例為1∶1(此為湘西推拿法特點(diǎn)，力度講究均勻、柔和、滲透)?？膳浜项i部、肩部關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，一般關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度由小到大，以不超過活動(dòng)度為準(zhǔn)，速度宜慢不宜快，順時(shí)針、逆時(shí)針各操作5遍。

3.5 拿 法

拿項(xiàng)背部。拇指與其余手指的螺紋面相對(duì)用力，夾持住項(xiàng)背部肌肉將其垂直提起，再緩慢放松，如此反復(fù)操作6次～7次。

3.6 一指禪推法

拇指指腹貼緊皮膚表面，其余四指放松，腕關(guān)節(jié)做主動(dòng)擺動(dòng)帶動(dòng)拇指運(yùn)動(dòng)，由上而下往返操作3 min，松解頸部緊張肌肉。

3.7 撥 法

有結(jié)節(jié)或條索狀物質(zhì)加此手法,醫(yī)者拇指指端著力于條索結(jié)節(jié)狀物質(zhì)肌肉表面，用適當(dāng)?shù)牧Χ认聣?，待有酸脹感時(shí)，做與肌纖維垂直的橫向撥動(dòng)，力度均勻持久。每個(gè)部位彈撥后應(yīng)使用揉法進(jìn)行放松緩解。

3.8 屈伸旋轉(zhuǎn)法

醫(yī)者邊牽引邊將頸部做前后屈伸及左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)各5次，幅度由小逐漸加大，旋轉(zhuǎn)速度不宜過快。

3.9 搓 法

醫(yī)者用雙手夾持住患者一側(cè)肢體來回搓動(dòng)3次～4次，再握住患者的上肢做小幅度徑向抖動(dòng)10次～20次，放松上肢肌肉。

3.10 擊 法

側(cè)擊頸肩部5遍，自上向下抹頸項(xiàng)、肩背、上肢部；如無感受寒邪，此為結(jié)束手法。

3.11 擦 法(感受寒邪可加此手法)

沾取適量的推拿介質(zhì)——麻油，在疼痛部位做快速的直線往返擦動(dòng)，以局部肌膚透熱發(fā)紅為度。整個(gè)治療操作時(shí)間約為20 min～30 min。每天治療1次，10 d為1療程。

4 體 會(huì)

中醫(yī)在治療頸肩部肌筋膜疼痛綜合征的方法多樣，均有一定療效和優(yōu)勢(shì)，但針刺、針刀、中藥外治療法均存在一定的局限性。相比之下，推拿治療肌筋膜疼痛綜合征在近年來應(yīng)用逐漸廣泛。湘西醫(yī)療推拿因手法柔和，刺激強(qiáng)度小，可在不破壞人體皮膚的情況下，以指代針，通過滲透有力的手法，對(duì)局部肌肉進(jìn)行按揉擠壓直達(dá)病所達(dá)到緩解肌肉痙攣，軟化消除結(jié)節(jié)、條索，松解或剝離粘連，讓患者在春風(fēng)化雨般的溫馨舒適中慢慢祛除病痛，療效立竿見影，對(duì)緩解疼痛和控制病情的發(fā)展有顯著的效果，標(biāo)本兼治，綠色安全，易被患者接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 溫江華，鐘 蘭.頸肩肌筋膜炎中醫(yī)臨床研究概述[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2013,29(11)：968-969.

[2] 查和萍，謝健周，范志勇，等.肌筋膜疼痛綜合征中醫(yī)研究進(jìn)展[J]．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，12(12):22-24.

[3] 周 勇，張永忠，楊貴尊，等.針刀閉合松解整脊微調(diào)治療頸肩綜合征[J].中國骨傷，2013,26(8)：702-772.

[4] 劉保新，徐 敏，黃承軍，等.熱磚配合祛風(fēng)活絡(luò)精燙療法治療項(xiàng)背肌筋膜炎65例[J].中國康復(fù)，2008,23(4)：287.

[5] 陳樹良.集束針刺、推拿、拔管治療運(yùn)動(dòng)性頑固性腰背肌筋膜炎68例[J].山東中醫(yī)雜志，2006,25(6)：394-395.

[6] 夏治平.中國推拿全書[M].上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2004:290.

[7] 胡炳麟.論“柔和”[J].按摩與導(dǎo)引，2000,16(1)：2-4.

[8] 章小平，林雪霞，李海朝.阿是穴止痛機(jī)理的探討[J].針灸臨床雜志，2003,19(7)：57.

[9] 謝占清，王玉雙.經(jīng)筋療法的源流、理論和臨床研究概述[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2014，7(1)：35-36.