車國(guó)衛(wèi)

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是醫(yī)學(xué)理論和外科技術(shù)發(fā)展的必然結(jié)果，它不但關(guān)注減少對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)也重視對(duì)手術(shù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，優(yōu)化治療共存病癥包括心血管、呼吸系統(tǒng)和/或腎臟疾病，同時(shí)治療、維持患者在圍手術(shù)期重要器官功能，了解和處理患者存在的社會(huì)和行為因素，進(jìn)而達(dá)到臨床上降低并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間的目的[1]。目前，ERAS已在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃腸外科、婦產(chǎn)科等多個(gè)外科領(lǐng)域開展且取得顯著的臨床結(jié)果[2]。國(guó)內(nèi)外已發(fā)布多種術(shù)后ERAS指南或?qū)＜夜沧R(shí)，如胃切除手術(shù)，肝膽胰手術(shù)等[3]。肺外科患者均存在術(shù)前伴隨疾病多，術(shù)中麻醉、單肺和肺挫裂傷等使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，但近年微創(chuàng)技術(shù)和精準(zhǔn)切除、損傷控制和流程優(yōu)化的現(xiàn)代外科理念為ERAS的施行奠定了理論和實(shí)踐基礎(chǔ)[4,5]。目前，多家醫(yī)療中心開始在肺手術(shù)患者中施行ERAS，并取得了一定臨床效果。但是國(guó)內(nèi)外均無一致的針對(duì)肺手術(shù)的ERAS方案來指導(dǎo)臨床實(shí)踐[6]。因此，有必要總結(jié)國(guó)內(nèi)外該領(lǐng)域研究進(jìn)展及專家經(jīng)驗(yàn)，探討加速肺康復(fù)（enhanced lung recovery after surgery, ELRAS）可能實(shí)現(xiàn)的途徑，旨在為實(shí)現(xiàn)我國(guó)肺外科手術(shù)ERAS的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化提供參考意見。

1 加速肺康復(fù)外科術(shù)前可采取的措施

1.1 術(shù)前宣傳教育 術(shù)前通過集體或面對(duì)面交流，書面（宣傳冊(cè)）或多媒體方式，告知患者圍術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜，包括[7,8]：①術(shù)前戒煙或肺康復(fù)訓(xùn)練的意義及方法；②告知患者ERAS方案的目的和主要項(xiàng)目，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食、早期活動(dòng)、宣傳疼痛控制及呼吸理療等相關(guān)知識(shí)，提高依從性；③告知患者麻醉和手術(shù)過程，減輕患者對(duì)麻醉和手術(shù)的恐懼和焦慮；④告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)；⑤告知患者隨訪時(shí)間安排和再入院途徑。

1.2 術(shù)前肺功能評(píng)估 靜態(tài)肺功能檢測(cè)（pulmonary function test, PFT）不能正確評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力，且不能發(fā)現(xiàn)術(shù)前可能并存的高危因素。建議增加亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)如爬樓試驗(yàn)，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或6分鐘步行試驗(yàn)[9,10]。

1.3 術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備 從目前已有研究來看，需要術(shù)前準(zhǔn)備的人群有：①戒煙：至少戒煙2周以上，最好是4周[11]。并進(jìn)行合適的呼吸道準(zhǔn)備。②術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練：對(duì)于高齡、合并中到重度慢性阻塞性肺疾病患者，吸煙史大于800年支患者，建議術(shù)前進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，如消炎、平喘等，霧化吸入糖皮質(zhì)激素類或支氣管擴(kuò)張劑等；激勵(lì)式肺量計(jì)吸氣訓(xùn)練等[6,12-16]。

1.4 術(shù)前禁食 傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方案提倡術(shù)前禁食12 h、禁水6 h，認(rèn)為可降低術(shù)后吸入性肺炎的發(fā)生率，但缺乏相應(yīng)證據(jù)。同時(shí)有研究結(jié)果表明：禁食過夜可引起胰島素抵抗和術(shù)后不適[17]。一項(xiàng)納入了22項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的meta分析結(jié)果表明：術(shù)前2 h進(jìn)流質(zhì)食物并未增加并發(fā)癥發(fā)生率[18]。此外，術(shù)前避免長(zhǎng)時(shí)間禁食可減輕術(shù)前不適。

1.5 術(shù)前心理疏導(dǎo)或鎮(zhèn)靜 術(shù)前心理疏導(dǎo)有助于降低術(shù)前焦慮，傳統(tǒng)上術(shù)前晚應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。但并無證據(jù)表明麻醉前使用抗焦慮藥物能使術(shù)后疼痛減輕，反而使麻醉復(fù)蘇困難或復(fù)蘇后處于嗜睡狀態(tài)[19]。因此，不主張?jiān)谛g(shù)前應(yīng)用抗焦慮藥物。

1.6 預(yù)防性抗菌藥物使用[20]有充分的研究證據(jù)支持術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物，認(rèn)為其可降低手術(shù)部位感染發(fā)生率。主張切開皮膚前0.5 h-1.0 h或麻醉開始時(shí)給予抗菌藥物，推薦靜脈給藥，且抗菌藥物有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程。如手術(shù)時(shí)間＞3 h或超過所用抗菌藥物半衰期的2倍，或成年患者術(shù)中出血量＞1,500 mL，術(shù)中應(yīng)追加單次劑量。抗菌藥物可根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)指南選擇，但預(yù)防性使用有別于治療性使用?？傮w來說，預(yù)防性使用的抗菌藥物應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌。

2 加速肺康復(fù)外科術(shù)中需優(yōu)化的流程

2.1 術(shù)中預(yù)防低體溫 多項(xiàng)meta分析和臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果均表明：避免術(shù)中低體溫能降低切口感染、心臟并發(fā)癥、出血和輸血等發(fā)生率[21]。此外，術(shù)中低體溫會(huì)影響藥理及藥代動(dòng)力學(xué)，影響麻醉復(fù)蘇。因此，術(shù)中應(yīng)積極避免低體溫發(fā)生，保持體溫≥36oC。

2.2 目標(biāo)導(dǎo)向性靜脈補(bǔ)液 對(duì)于圍術(shù)期患者，既應(yīng)避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損害，也應(yīng)注意容量負(fù)荷過多所致的組織水腫和心臟負(fù)荷增加。針對(duì)不同患者的個(gè)性化目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液治療（goal directed fluid therapy, GDFT）可維持患者合適的循環(huán)容量和組織氧供，達(dá)到加快術(shù)后康復(fù)的目的[22]。有研究結(jié)果顯示：GDFT的臨床參考指標(biāo)很多，實(shí)施過程中，需要連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，維持血壓下降幅度≤正常值的20%，心率加快幅度≤正常值的20%，中心靜脈壓（central venous pressure,CVP）為4 cm-12 cm H2O，尿量維持在＞0.5 mL/(kg·h)，血乳酸≤2 mmol/L，中心靜脈血氧飽和度（systemic central venous oxygen saturation, ScvO2）＞65%，每搏出量變異度≤13%。由于大部分患者術(shù)后可進(jìn)食，故可以在術(shù)后盡早停止靜脈補(bǔ)液。

2.3 術(shù)中入路和切口選擇 手術(shù)入路和切口以能良好顯露手術(shù)野為準(zhǔn)，開放手術(shù)或胸腔鏡手術(shù)都適用，微創(chuàng)手術(shù)首選。

2.4 術(shù)中尿管留置 術(shù)中留置尿管不但可引起患者不適，也易導(dǎo)致術(shù)后清醒時(shí)患者麻醉期蘇醒期躁動(dòng)和不良事件[23]，術(shù)后尿路感染和降低患者舒適度，并限制術(shù)后早期活動(dòng)[24,25]。麻醉后置尿管，而在患者完全清醒前拔掉尿管。若患者無尿道外傷或手術(shù)史、中重度前列腺增生或下腹部手術(shù)史，估計(jì)麻醉時(shí)間小于4 h，可以不置尿管[25,26]。

2.5 胸腔引流管放置 胸腔引流管留置主要是防止術(shù)后胸腔積氣、積液[27]。有研究[28-30]表明，單管（28 F、32 F、36 F）或細(xì)管（14 F、16 F、18 F）引流效果不劣于雙管或粗管引流，且有助于患者術(shù)后活動(dòng)、減少引流量、增加舒適度和引流管口愈合。故不強(qiáng)求常規(guī)不放置引流管，涉及胸膜腔閉鎖、全肺切除及膿胸等手術(shù)仍推薦放置引流管，同時(shí)主張?jiān)跓o漏氣、肺復(fù)張的情況下早期拔除引流管。

3 加速肺康復(fù)外科術(shù)后需要關(guān)注的癥狀

3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛 80%的患者術(shù)后經(jīng)歷中重度疼痛，術(shù)后良好鎮(zhèn)痛可緩解緊張和焦慮，且提高早期活動(dòng)等依從性，降低靜脈血栓和肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)等。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié)，而“手術(shù)無痛”被視作ERAS的終極目標(biāo)之一。預(yù)防鎮(zhèn)痛，即在疼痛出現(xiàn)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后疼痛的發(fā)生，其始于外科手術(shù)前，覆蓋整個(gè)術(shù)中和術(shù)后，并按時(shí)有規(guī)律地給予鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)于鎮(zhèn)痛藥物的選擇，阿片類藥物的不良反應(yīng)較大，如影響腸功能恢復(fù)、呼吸抑制、惡心、嘔吐等，應(yīng)盡量減少使用[31]。近年來，聯(lián)合應(yīng)用阿片類與非阿片類藥物使患者不良反應(yīng)減少。非甾體類抗炎藥物（non steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs）被美國(guó)及歐洲多個(gè)國(guó)家的指南推薦為基礎(chǔ)用藥，建議若無禁忌證，首選NSAIDs，其針劑可與弱阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，片劑作為口服續(xù)貫鎮(zhèn)痛藥物[32]。在NSAIDs針劑的選擇上，因非選擇性NSAIDs可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率，推薦使用選擇性環(huán)氧化酶-2（cyclooxygenase-2, COX-2）抑制劑、以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。多模式鎮(zhèn)痛采用硬膜外阻滯麻醉、患者自控鎮(zhèn)痛泵（patient control analgesia, PCA）肋間神經(jīng)阻滯等。術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，以選擇性COX2抑制劑，非選擇性NSAIDs或?qū)σ阴０被訛榛A(chǔ)用藥，包括PCA、NSAIDs針劑按時(shí)注射5 d-7 d和NSAIDs續(xù)貫鎮(zhèn)痛等。具體措施：根據(jù)預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛理念，術(shù)前1 d-3 d使用NSAIDs，術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，包括PCA、TAP阻滯、NSAIDs針劑按時(shí)注射5 d-7 d和NSAIDs續(xù)貫鎮(zhèn)痛。

3.2 預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞[33]肺外科術(shù)后肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生率約為1%，后果嚴(yán)重，死亡率高。預(yù)防性抗血栓形成措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防?；A(chǔ)預(yù)防即早期活動(dòng)；機(jī)械預(yù)防常用措施是間歇性空氣加壓（intermittent pneumatic compression, IPC）；藥物預(yù)防有普通肝素、低分子肝素（low-molecular-weight heparin, LMWH）、阿司匹林等。LMWH與普通肝素比較，前者出血風(fēng)險(xiǎn)低，患者依從性高，可有效降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，比IPC機(jī)械抗凝效果更佳。在排除出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下，建議使用LMWH至術(shù)后可活動(dòng)甚至直到出院為止；術(shù)前根據(jù)Caprini評(píng)分，選擇相應(yīng)預(yù)防性抗凝措施：Caprini評(píng)分≥4分，建議使用術(shù)前6 h-12 h應(yīng)用1次LMWH直到出院。

3.3 預(yù)防惡心嘔吐 術(shù)后惡心嘔吐為常見麻醉不良反應(yīng)。早期活動(dòng)、進(jìn)食及不應(yīng)用或少用嗎啡類或阿片類藥物能減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。

3.4 術(shù)后飲食與營(yíng)養(yǎng) 術(shù)后飲食建議以清淡或MCT為主，尤其是胃腸功能恢復(fù)以前。研究[34]發(fā)現(xiàn)MCT飲食不但有助于胃腸功能快速恢復(fù)，也可以減少胸腔引流量 。

3.5 引流管拔除 早期拔除各種引流管，包括導(dǎo)尿管。有研究結(jié)果[23,26]顯示：長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管增加尿路感染等風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議術(shù)后即刻或24 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管。

3.6 早期活動(dòng) 早期活動(dòng)指有目標(biāo)地合理規(guī)劃的活動(dòng)。長(zhǎng)期臥床會(huì)增加肺部感染、栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率。早期活動(dòng)促進(jìn)肌肉骨骼系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，可預(yù)防肺部感染、褥瘡和深靜脈血栓形成，同時(shí)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。早期活動(dòng)目標(biāo)的達(dá)成有賴于術(shù)前宣傳教育、施行多模式鎮(zhèn)痛和早期拔除引流管[11]。因此，進(jìn)行合理規(guī)劃的早期活動(dòng)安全有益。推薦術(shù)后建立每日活動(dòng)目標(biāo)，逐日增加活動(dòng)量。

3.7 術(shù)后肺康復(fù)訓(xùn)練 若術(shù)前合并高危因素，建議術(shù)后仍繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，方案同術(shù)前[11]。

4 結(jié)語(yǔ)

ERAS方案的目的主要是加速患者術(shù)后安全康復(fù)，并非僅追求術(shù)后住院時(shí)間的縮短。因此、圍術(shù)期處理措施的施行必須在循證醫(yī)學(xué)或真實(shí)世界數(shù)據(jù)或證據(jù)指導(dǎo)下進(jìn)行，以使患者受益為目的。ERAS方案的重點(diǎn)在于經(jīng)過合理的處理措施，患者并發(fā)癥發(fā)生率降低，在此基礎(chǔ)上術(shù)后住院時(shí)間才能安全縮短。不同地區(qū)、不同疾病、不同手術(shù)、不同患者ERAS的具體方案并不能一概而論。