李冀，何君

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

理論探討

基于“玄府”學(xué)說(shuō)解析“逆流挽舟”法治痢之理

李冀，何君*

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

立論玄府學(xué)說(shuō)，從理、法、方、藥四個(gè)層次對(duì)“逆流挽舟”法進(jìn)行解析，提出“逆流挽舟”法是通過(guò)辛開(kāi)、苦燥、溫散、寒涼之法開(kāi)通玄府，使腸道玄府氣機(jī)升降出入正常而治痢之理。

逆流挽舟；開(kāi)玄府；敗毒散

痢疾之成，多關(guān)乎濕，濕與熱結(jié)，郁而成毒，敗腐血絡(luò)而下膿血。痢疾初期一般以腹痛、里急后重、瀉下黃白或赤白，后期便赤白膿血病重階段，或有發(fā)熱、無(wú)汗等兼癥。故初起多以清熱解毒、化濕導(dǎo)滯、調(diào)和氣血之法治之，此乃治痢之常法，葛根芩連湯、芍藥湯為其代表方。若見(jiàn)赤白膿血，兼見(jiàn)惡寒、發(fā)熱、無(wú)汗，以常法治之則難以取效。清·喻嘉言對(duì)此證施以敗毒散，療效顯著。其與常法有別，故以“逆流挽舟”命法?！夺t(yī)門法律·痢疾門》云：“外感三氣之熱而成下痢，其必從外而出之，以故下痢必從汗，先解其外，后調(diào)其內(nèi)，首用辛涼以解其表，次用苦寒以清其里，一二劑愈矣。失于表者，外邪但從里出，不死不休。故雖百日之遠(yuǎn)，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外，則死證可治，危證可安?！盵1]“逆流挽舟”法的特點(diǎn)是以辛散宣通的風(fēng)藥治療痢疾，其代表方劑為敗毒散。該法雖確系喻氏首提，但這此治痢思想之源可上溯至漢。

1 “逆流挽舟”法思想溯源

關(guān)于“逆流挽舟”思想之源，有學(xué)者認(rèn)為始于葛根芩連湯[2-3]，因其方中有解表之葛根。但葛根芩連湯以辛涼苦寒為主，其與辛散宣通為主的敗毒散之輩，同中有異。及至宋《太平惠民和劑局方·泄痢方》痢圣散子[4]之用藥思路與敗毒散頗為相近，該方主治丈夫、婦人遠(yuǎn)年日近赤白休息等痢。方中有六味藥與敗毒散相同，另以藁本易羌活，且具有藿香正氣散、芍藥湯之構(gòu)架。表明以辛散宣通之風(fēng)藥治痢的思想至少不晚于《太平惠民和劑局方》形成之時(shí)。金元時(shí)期，劉河間所倡之“玄府”學(xué)，為此組方用藥思想奠定了理論基礎(chǔ)，并指導(dǎo)臨床?！度彘T事親·卷二·凡在表者皆可汗式》提出：“風(fēng)寒暑濕之氣，于人皮膚之間而未深，欲速去之，莫如汗法?！薄敖运蚤_(kāi)玄府逐邪氣，與汗同”。并記載驗(yàn)案“昔有人病此者，腹中雷鳴泄注，水谷不分，水便濇滯，皆曰脾胃虛寒故耳。豆蔻、烏梅、罌粟殼、干姜、附子，曾無(wú)一效。中脘臍下，灸已數(shù)十，燥熱轉(zhuǎn)甚，小溲涸竭，瘦削無(wú)力，飲食減少?！薄霸\其兩手脈息，俱浮大而長(zhǎng)，身表微熱，用桂枝麻黃湯，以姜棗煎，大劑，連進(jìn)三服，汗出終日，至旦而愈”[5]。此案所示有二：其一,該證已經(jīng)是誤治而非痢疾初起兼表；其二,以辛溫宣散之藥開(kāi)玄府逐邪氣，雖與汗法相類，但又并非發(fā)汗。此案與喻氏所謂之“外邪但從里出，不死不休。故雖百日之遠(yuǎn)，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外，則死證可治，危證可安”頗為相似。其后，明代《普濟(jì)方》所載倉(cāng)廩散治口噤痢[6]，其淵源則與敗毒散治痢最為直接。

喻氏強(qiáng)調(diào)“逆流挽舟”法從表、從汗而解，以致后世多認(rèn)為敗毒散適用于痢疾初起兼有表證。從敗毒散方藥組成分析，此觀點(diǎn)確有合理之處。但惟持此說(shuō)，似有悖于痢疾之病程發(fā)展和臨床實(shí)際，故為后世學(xué)者所疑惑。茲用玄府學(xué)說(shuō)予以解析，冀以揭示敗毒散治痢之理及“逆流挽舟”之義。

2 玄府學(xué)說(shuō)與逆流挽舟法的關(guān)系

2.1 玄府學(xué)說(shuō)的源流和發(fā)展

“玄府”一詞，首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，其意為汗孔?！端貑?wèn)玄機(jī)病原式·熱類》提出：“玄府者，玄微府也，然玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑皮毛肌肉筋膜骨髓爪牙至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，故非出入則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已，非升降則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏，是以升降出入無(wú)器不有。人之眼耳鼻舌身意神識(shí)能用者，皆由升降出入通利也。有所閉塞者，不能為用也。若目無(wú)所見(jiàn)，耳無(wú)所聞，舌不知味，筋痿骨痹，齒腐，毛發(fā)墮落，皮膚不仁，腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密，而致氣液血脈營(yíng)衛(wèi)精神不能升降出入”[7]。劉河間此論將《內(nèi)經(jīng)》之狹義“玄府”(汗孔)拓展延伸為人體氣化的“微小功能單元”，而且這種“微小功能單元”存在于人體的五臟六腑、骨肉筋脈。人體正是由無(wú)數(shù)這樣的微小單元的協(xié)同作用才使氣血津液得以正常運(yùn)行，生命活動(dòng)得以正常進(jìn)行。同時(shí)劉河間認(rèn)為，玄府閉郁致使氣液血脈營(yíng)衛(wèi)精神不能正常升降出入是各種病變的根源。故開(kāi)玄府、逐邪氣，是治病的基本法則，恢復(fù)氣血的出入升降，氣和則病愈。

2.2 “逆流挽舟”法的本義

何謂“逆流挽舟”法？喻氏在《醫(yī)門法律》中強(qiáng)調(diào)：其一，以人參扶正祛邪；其二，是阻止邪氣進(jìn)一步深入并祛其外出。對(duì)于痢疾的治療喻氏主張從表解、從汗解，“先解其外，后調(diào)其內(nèi)，首用辛涼以解其表，次用苦寒以清其里”，若失于表解，“仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外，則死證可治，危證可安”。喻氏的這段論述不僅指出了痢疾的治法，而且也指出了“逆流挽舟”的使用原則?！叭浴弊直砻鳌澳媪魍熘邸狈ú粌H用于痢疾因失于表而陷于里之證，而未失于表，從表而解者，亦是“逆流挽舟”法，故以“仍”字啟示后學(xué)。喻氏強(qiáng)調(diào)這兩種情況敗毒散均可取效。

2.3 “玄府”與“逆流挽舟’法

喻氏主張治痢從表而解，且取法“逆流挽舟”確是至理?！耙湫岸鲋谕狻?，則說(shuō)明此時(shí)之邪氣在里。邪既入里，多不應(yīng)再見(jiàn)表證。但臨床病重邪深時(shí)或可見(jiàn)惡寒、發(fā)熱之癥。因鑒于此，故須深刻理解喻氏所言之“表證”?！氨怼狈蔷窒抻隗w表皮毛，臟與腑相較而言，臟屬里而腑屬表，故腑病亦可視為表??；六腑傳化水谷糟粕與皮毛同外界相通并無(wú)二致，故有學(xué)者將內(nèi)在黏膜稱為“陰膚”，與皮毛同屬于表之范疇。換言之，痢疾即是病發(fā)于腸腑的一種“表證”。痢疾之病位實(shí)在腸道之“陰膚”，正如徐靈胎所云：“腸胃受風(fēng)不能化氣而糟粕不傳，故下痢不止而頭痛身熱?！盵8]晚清時(shí)期，這種認(rèn)識(shí)更趨明顯，蔣寶素先生在《問(wèn)齋醫(yī)案》中云：“經(jīng)以腸澼便膿血，即痢之赤白，乃暑濕君火為患，廣腸生癰，與潰瘍同法，故有身熱，脈浮大，噤口不能食之忌。”[9]為此，將痢疾這種陰膚表證形象化為“潰瘍”，則便于解析“逆流挽舟”法可使邪氣從表而解之理。

濕熱邪氣阻滯于腸道陰膚，而發(fā)赤白痢下，進(jìn)而閉密玄府，玄府不通，郁而成毒，敗腐血絡(luò)而下膿血。故其治宜剔濁垢、開(kāi)玄府。邪氣對(duì)玄府不同程度的閉郁，使癥候表現(xiàn)出明顯的差異。痢疾之初，多見(jiàn)腹痛、泄痢赤白、口渴、乏力等證。進(jìn)而發(fā)展至便膿血，則見(jiàn)惡寒、發(fā)熱，甚至高熱、昏迷、驚厥等類似溫病逆?zhèn)餍陌C。汪昂在《醫(yī)方集解·芍藥湯》云：“赤為傷血，白為傷氣，膿血黏稠，氣血兩傷也”[10]。故論治以氣血分治較表里分治更為直觀合理。在氣分階段閉郁不甚，以邪實(shí)為主，治法上則側(cè)重于剔除濁垢，故苦以燥之，寒以清之，辛以散之，或佐以通因通用之品蕩滌濕熱，消除玄府之閉郁。氣分之治以芍藥湯為其范例。若氣分失治或過(guò)用苦寒涼遏玄府，使玄府閉密，氣熱怫郁成毒，敗腐血肉而便膿血，則是病在血分。在血分階段，以玄府閉密為主，故應(yīng)開(kāi)啟玄府，解其閉郁，使氣血津液周流而推逐邪氣外出。其所選方藥應(yīng)具辛宣透散，清涼疏利，或苦燥芳化之特點(diǎn)。誠(chéng)如《素問(wèn)玄機(jī)病原式》所云：“白痢既非寒證，何故服辛熱之藥，亦有愈者？蓋辛熱之藥，能開(kāi)發(fā)腸胃郁結(jié)，使氣液宣通，流濕潤(rùn)燥，氣和而已，此特其一端也。甚有先曾通泄，或因寒涼太過(guò)，脈微沉細(xì)，肢厥逆冷，即宜溫補(bǔ)升陽(yáng)，益胃理中之屬，至云概不可用熱藥，亦非通變之精妙也”[7-8]。喻氏“逆流挽舟”法之?dāng)《旧⒓淳叽颂攸c(diǎn)，方中羌活、獨(dú)活芳香濃烈，辛溫發(fā)散且能燥濕；柴胡、前胡、薄荷辛涼宣透，能解表退熱，且《本經(jīng)》謂柴胡、前胡俱能“推陳致新”。上五藥有溫有涼，使溫通不助熱，清解不涼遏，相制相成，以除惡寒發(fā)熱之癥。川芎、枳殼調(diào)氣和血，即劉河間所謂“調(diào)氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈”。茯苓淡滲利濕，合羌、獨(dú)則協(xié)同祛濕化濁。桔梗合枳殼，一升一降，助氣機(jī)升降。人參、甘草則針對(duì)耗氣傷血以扶助正氣，且甘草緩急止痛。如是配伍則開(kāi)玄府之閉郁而復(fù)其出入升降，氣血周流而逐邪外出。以氣血分治是以玄府郁閉程度為基礎(chǔ)，而敗毒散是通過(guò)開(kāi)玄啟閉，化濁去滯，恢復(fù)氣血升降出入，祛邪外出以治痢，故“逆流挽舟”法實(shí)系開(kāi)玄府之治。

[1] 喻嘉言.喻嘉言醫(yī)學(xué)三書(shū)[M].南京:江蘇人民出版社,1984:563.

[2] 賈波,胡鵬,陳烈群.逆流挽舟法淺探[J].遼寧中醫(yī)雜志,2000,27(9):415.

[3] 李冀,何君,于金洋.基于“玄府”學(xué)說(shuō)探析“逆流挽舟”法之組方思路[J].中醫(yī)藥信息,2017,34(2):42-43.

[4] 劉景源,校.太平惠民和劑局方[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:177.

[5] 張從正.儒門事親[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:57.

[6] 江克民.談?dòng)骷窝阅媪魍熘壑瘟》╗J].中醫(yī)雜志,1981,22(8):13.

[7] 劉完素.素問(wèn)玄機(jī)病原式[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:29-30.

[8] 徐大椿.徐大椿醫(yī)學(xué)全集[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1988:1374.

[9] 蔣寶素.問(wèn)齋醫(yī)案[M].北京:學(xué)苑出版社,2012:12-17.

[10] 汪昂.醫(yī)方集解[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:161.

李冀(1960-)，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要研究方向：方劑配伍規(guī)律及藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究。

何君*(1989-)，男，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)方劑學(xué)專業(yè)碩士研究生，主要研究方向：方劑配伍規(guī)律及藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究。

2016-10-20

修回日期：2016-11-10

R22

：A

：1002-2406(2017)05-0001-02