上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海，200032)

沈宇鳳 付金榮△

付金榮治療卵巢儲備功能不足合并代謝綜合征不孕患者1例*

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海，200032)

沈宇鳳 付金榮△

隨著女性生育年齡的上升，卵巢功能逐漸下降。卵巢儲備不足是不孕癥常見病因之一。付金榮采用補腎調(diào)周法治療卵巢儲備功能不足合并代謝綜合征不孕患者1例，取得良好療效，患者成功受孕。

付金榮 卵巢儲備功能不足 代謝綜合征 不孕 補腎調(diào)周法 驗案

付金榮教授從事中醫(yī)臨床近30年，先后師從多位名師，博采眾長，中西貫通，經(jīng)驗豐富，擅長治療不孕病、婦科痛證及各種婦科疑難雜癥。現(xiàn)將付師成功治愈卵巢儲備功能不足合并代謝綜合征不孕患者醫(yī)案一則介紹如下。

病案實錄

楊某，女，39歲，安徽人，2014年4月10日初診。主訴：不避孕2年未孕?；颊呒韧陆?jīng)基本規(guī)律，經(jīng)期5～6天，周期28～35天，2年前11歲女兒因病去世，患者開始出現(xiàn)月經(jīng)后期，二三月服用黃體酮后行經(jīng)，血糖偏高，時有口干，有高血壓病史，血壓平素控制尚可。患者欲求二胎，多方求醫(yī)，中藥調(diào)理近2年未果，欲行試管嬰兒(IVF-ET)手段求子，因高齡、卵巢功能欠佳合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病遭拒?？淘\：神疲乏力，情緒抑郁，畏寒，消谷善饑，心前區(qū)偶有不適，勞累后自感氣虛，盜汗，納可，夜寐安，便干，兩日一行，基礎(chǔ)體溫(BBT)持續(xù)單相。月經(jīng)史： 13歲初潮，經(jīng)期5天，周期2～3月。生育史：1- 0- 0- 0。末次月經(jīng)(LMP)：2014年4月3日(服黃體酮行經(jīng))，量少，色紅，經(jīng)前腰酸乳脹。形體肥胖，身高160 cm，體重75 kg，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)29.2，毛發(fā)分布均勻。2014年4月5日性激素檢查結(jié)果：卵泡刺激素(FSH)15.22mIU/mL，促黃體生成素(LH)6.87mIU/mL，雌二醇(E2)37.08mIU/mL?？崭挂葝u素32.47pmol/mL↑(正常值1.9～23pmol/mL)。既往高血壓病史3年，血壓控制在135/70mmHg左右，平時口服拉貝洛爾1粒，1次/日；有2型糖尿病史2年，平時口服格華止850mg 1粒，1次/日。舌質(zhì)紅苔薄，脈弦。中醫(yī)診斷：不孕癥，證屬腎虛肝郁痰瘀證；西醫(yī)診斷：不孕癥、2型糖尿病、高血壓病1級(高危)。治擬益腎疏肝，活血化痰。處方：云茯苓15g，柴胡6g，白芍12g，生地12g，女貞子9g，川石斛9g，黃連9g，鹿角片9g，龜甲18g，淫羊藿12g，仙茅9g，青皮5g，陳皮5g，皂角刺12g，忍冬藤15g，7帖。每日1帖，水煎服。

2014年7月29日復(fù)診。經(jīng)過3個月中藥調(diào)理患者月經(jīng)趨于規(guī)律，LMP：7月29日，量中，前次月經(jīng)(PMP)：6月27日。查B超示：子宮大小37×41×40mm，內(nèi)膜厚3.3mm，左卵巢(LOV)大?。?7×20×22mm，右卵巢(ROV)大?。?7×36×34mm，內(nèi)見部分呈無回聲區(qū)。舌質(zhì)紅苔薄，脈細(xì)。治擬補腎調(diào)周法助孕，予處方1：當(dāng)歸9g，生地9g，熟地9g，白芍12g，川芎6g，澤蘭9g，制香附9g，川牛膝9g，澤瀉9g，益母草12g，丹參12g，桃仁9g，紅花9g，枳殼9g，7帖，囑經(jīng)期服。處方2：云茯苓12g，大生地9g，懷牛膝9g，路路通9g，公丁香3g，制黃精12g，麥冬9g，淫羊藿12g，石楠葉9g，降香片6g，夏枯草15g，6帖，囑經(jīng)后服。處方3：云茯苓12g，生地黃12g，熟地黃12g，仙茅9g，紫石英15g，女貞子9g，鹿角霜12g，淫羊藿12g，巴戟天9g，麥冬12g，山萸肉9g，白芥子20g，8帖，囑經(jīng)間期服，每日一帖，水煎服。

2014年12月8日再診。續(xù)以上方臨證加減調(diào)理4月余，再診時患者不慎骨折，胰島素偏高，于當(dāng)?shù)匦蠭VF前體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)盆腔包塊，IVF暫緩，LMP：11月6日，當(dāng)?shù)赜璋矊m黃體酮，已服2天，舌質(zhì)紅苔薄，脈細(xì)。治宜活血消癥法，予方藥：桂枝3g，云茯苓15g，桃仁9g，赤芍12g，丹皮9g，莪術(shù)9g，石見穿30g，皂角刺27g，地鱉蟲9g，夏枯草15g，鬼箭羽15g，蓯蓉12g，狗脊12g，敗醬草15g，10帖。每日1帖，水煎服。

2015年2月6日復(fù)診。上方臨證加減調(diào)理2月，患者IVF前發(fā)現(xiàn)月經(jīng)量極少，LMP：12月31日，囑其測尿妊娠試驗陽性，B超顯示為宮內(nèi)妊娠，約4周+。治宜育腎柔肝，和胃安胎，予方藥：云茯苓12g，白芍12g，炙甘草3g，炒白術(shù)9g，川斷9g，桑寄生9g，黃芩6g，蘇梗9g，苧麻根12g，砂仁3g，姜竹茹6g，姜半夏9g，7帖，每日一帖，水煎服。

2015年4月3日復(fù)診?；颊咭炎匀皇茉?月余，口干、腰酸乏力?？崭寡瞧?，血壓在(130～140)/(80～90)mmHg范圍波動，查B超示：雙頂徑，頭臀長70mm，胎盤位于前壁，厚度12mm。舌質(zhì)紅苔薄，脈細(xì)弦滑。治宜滋陰清熱安胎法，予方藥：云茯苓12g，白芍12g，炙甘草3g，生地12g，麥冬12g，女貞子9g，蘆根15g，黃連6g，熟地9g，陳皮6g，炒白術(shù)9g，川斷9g，桑寄生9g，7帖。每日1帖，水煎服。

2015年4月20日再診，血糖下降，空腹血糖5.8mmol/L，諸癥緩解，舌質(zhì)紅苔薄脈滑。續(xù)予前法治療，上方加用石斛、黨參，后宗此法中藥隨證加減調(diào)理至臨產(chǎn)前，患者血糖控制在正常范圍，血壓穩(wěn)定，于2015年9月24日剖宮產(chǎn)一女嬰，身重3100 g，母女安康。

臨證體悟

卵巢儲備功能低下(DOR)是指卵巢內(nèi)可募集卵泡數(shù)量減少，卵巢產(chǎn)生卵子能力減弱，卵泡質(zhì)量下降，導(dǎo)致女性生育能力下降及性激素的缺乏[1]。近幾年，DOR的發(fā)病呈上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計,40歲前女性DOR的發(fā)生率約10%[2]。本案患者形體肥胖，經(jīng)閉不行，F(xiàn)SH>15mIU/mL，屬DOR范疇，加之又有糖尿病、高血壓等多種內(nèi)分泌代謝紊亂的疾病，增加其不孕的幾率。肥胖和胰島素抵抗均可引起卵巢線粒體功能障礙[3]，引起細(xì)胞氧化損傷及代謝異常，導(dǎo)致患者受孕能力降低[4- 7]，且妊娠期胎盤產(chǎn)生胰島素拮抗激素，胰島素相對不足，可加重糖尿病病情，對母嬰均有危害[8]。同時，慢性高血壓患者妊娠后并發(fā)子癇、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)生長受限等母兒并發(fā)癥概率顯著增加[9- 10]，其中子癇前期的發(fā)生率高達(dá)25%[11]，故本案患者妊娠后仍存在極大風(fēng)險，中醫(yī)藥調(diào)治可能是較佳選擇。

《圣濟總錄》載：“女子無子，由于沖任不足，腎氣虛弱故也?！鄙w腎為天癸之源、氣血之根、沖任之本，腎氣盛，則精血旺，故女子月事行，經(jīng)調(diào)則育子。肝藏血，主疏泄，喜條達(dá)。女子以血為本，肝所藏之血充盛，肝氣條達(dá)，下注沖脈，血海滿溢，則月事值期而行；肝主疏泄，情志調(diào)暢，氣血調(diào)和，有利于女子攝精成孕。本案患者年近四十，腎精虛衰，乙癸乏源，又失女之痛、求子之切，肝失疏泄，氣機郁結(jié)，致使血行不暢，久滯化瘀，則沖任不能相資，血海不能滿溢?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯。”又飲食失節(jié)，脾失健運，痰濕內(nèi)生，致氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，影響排卵，故而無子。付師認(rèn)為該患者本病腎虛，兼有肝郁、痰濕、血瘀，導(dǎo)致沖任失養(yǎng)，月事不調(diào)，治療應(yīng)分期，以建立周期規(guī)律為妥，經(jīng)調(diào)則自然有子，正如《景岳全書·婦人規(guī)·經(jīng)脈諸臟病因》言“女子以血為主，血旺則經(jīng)調(diào)而子嗣”，治療需從腎、肝、脾三臟入手。

初診患者正值經(jīng)后期，經(jīng)血剛凈，胞宮空虛，又失女之痛，心情憂郁，宜補腎養(yǎng)血、疏肝化痰，以生地、女貞子、龜甲滋陰養(yǎng)血，鹿角片、淫羊藿、仙茅益腎助陽，柴胡、白芍疏肝柔肝，川石斛、黃連清熱生津，皂角刺、忍冬藤清熱解毒，茯苓健脾滲濕。調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃以滋血之源，肝郁乘脾，故青陳皮合用，既疏通肝氣，又理順脾氣。7月29日復(fù)診，患者經(jīng)過中藥調(diào)治3月，月經(jīng)規(guī)律。經(jīng)調(diào)則以助孕為主，故采用補腎調(diào)周法，經(jīng)期用四物調(diào)沖湯加味以活血化瘀，經(jīng)后期育腎填精、助陽通絡(luò)，故用公丁香、降香等芳香行氣之品。經(jīng)前期育腎培元，溫煦助孕，重用巴戟天、仙茅、淫羊藿等溫補腎陽。再診患者不慎骨折，臥床不起，久臥加重氣血不暢，胞脈瘀阻，而成包塊，此時遵從“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”理論，治宜活血消癥，方用桂枝茯苓丸加味。宗上法再續(xù)治療一月，患者月經(jīng)規(guī)律，狀態(tài)良好，求子心切，準(zhǔn)備當(dāng)?shù)豂VF，因月經(jīng)過少電話咨詢，囑其查尿妊娠陽性，患者甚喜，得償所愿，繼續(xù)中藥保胎。付師認(rèn)為，此患者病機復(fù)雜，保胎至關(guān)重要，因其代謝綜合征病史，妊娠早期應(yīng)保證胚胎著床，后期應(yīng)防止子癇、妊娠糖尿病導(dǎo)致小兒畸形?！胺蛱ヒ舱?，本精與血之相結(jié)而成。逐月養(yǎng)胎，古人每分經(jīng)絡(luò)，其實均不離腎水之養(yǎng)。”(《傅青主女科》)故初以補腎柔肝，和胃養(yǎng)胎，3月后胎兒形象始化，而母體妊娠后血糖偏高，恐有增加早產(chǎn)、胎兒窘迫等危險，則加用麥冬、生地養(yǎng)陰生津、和胃消渴?；颊咝湃胃稁煟瑸轫樌冗^妊娠期，堅持中藥調(diào)理至臨產(chǎn)前，期間血糖控制良好，最后順利剖產(chǎn)一女，母女安康。

本案患者高齡、卵巢功能低下，又合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，其行IVF效果不佳，妊娠后仍承擔(dān)極大風(fēng)險，西醫(yī)治療恐有一定難度。而付師本著治病求本的原則，臨床根據(jù)不同時期以及病情變化發(fā)展通權(quán)達(dá)變，謹(jǐn)守病機，取得良好療效，體現(xiàn)中醫(yī)藥治療不孕癥及安胎的特色和優(yōu)勢。

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FU Jin-rong′s Treatment to One Case of Infertility with Poor Ovarian Reserve and Metabolic Syndrome

SHEN Yu-feng, FU Jin-rong

(Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200032，China)

As women′s childbearing age is rising, ovarian function is gradually becoming declined. Poor ovarian reserve (POR) is one of the infertility common etiology. Fu Jin-rong used the weekly kidney treatment for one infertility patient with POR and metabolic syndrome, which achieved good curative effect in the patient with successful pregnancy.

FU Jin-rong; poor ovarian reserve; metabolic syndrome; infertility; the weekly kidney treatment; effective cases

上海市科委課題(編號：14401930100)；蔡氏婦科流派傳承研究基地建設(shè)項目(編號：ZY3-CCCX- 1- 1006)

R249

A

1006- 4737(2017)03- 0051- 03

2016- 12- 27)

△通訊作者