王雨墨 張 弘（指導） 智屹惠 孫 潔 黃立權(quán) 沈淑華# 林友寶

1 浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310053 2 浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005 3 浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006 4 浙江省溫州市人民醫(yī)院 浙江 溫州 325000

專家傳經(jīng)

王坤根運用“痞痛舒”治療功能性消化不良經(jīng)驗擷菁*

王雨墨1張 弘（2指導） 智屹惠3孫 潔2黃立權(quán)3沈淑華3#林友寶4

1 浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310053 2 浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005 3 浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006 4 浙江省溫州市人民醫(yī)院 浙江 溫州 325000

功能性消化不良 痞痛舒 王坤根 名醫(yī)經(jīng)驗

功能性消化不良（FD）是指存在一種或多種消化不良癥狀（餐后飽脹、早飽、上腹痛或上腹燒灼感），同時排除任何可解釋癥狀的器質(zhì)性病變的疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學將其分為餐后不適綜合征（PDS）和上腹痛綜合征（EPS）。前者以餐后飽脹、早飽為主要癥狀，屬中醫(yī)學“痞滿”范疇；后者以上腹痛、上腹燒灼感為主要表現(xiàn)，屬中醫(yī)學“胃脘痛”范疇[1]。王坤根教授經(jīng)過多年臨床實踐，總結(jié)出自擬方“痞痛舒”應用于臨床，療效顯著，介紹如下。

1 方藥詮解

痞痛舒由柴胡、白芍、蒼術(shù)、厚樸、延胡索、甘草組成。其中柴胡、白芍理氣疏肝，蒼術(shù)、厚樸行氣化濕，延胡索行氣活血止痛，甘草調(diào)和諸藥，合白芍又有酸甘化陰之意而顧護陰液，防止疏泄太過，既柔肝緩急止痛，又可滋養(yǎng)肝血，使得肝血足而疏泄司，間接起到疏利氣機之功。針對了肝失疏泄，氣機不暢，引起水津不布，聚而成濕；疏泄失司，血行受阻而為瘀血的各病機聯(lián)系。諸藥合用，既體現(xiàn)理氣通腑之意，又照顧了血分、陰液。王師常以此為基礎(chǔ)方，依據(jù)不同證型加減用藥。

2 分型論治

2.1 肝胃氣滯：王師認為本病發(fā)病根本在肝，作用于胃，使胃失和降，氣機阻滯貫穿始終?！毒霸廊珪てM》曰：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞?！碑a(chǎn)生氣滯原因可因情志不遂、飲食不節(jié)、素體痰濕阻滯。肝為剛臟，體陰而用陽，主疏泄，條暢周身氣機，胃為六腑之一，以通降為貴。二者均喜滋潤而惡剛強。若氣機不利，則可致水津不布，聚濕成痰，或血行不暢，久則為瘀血，或飲食內(nèi)停，脾胃不運。上述病理產(chǎn)物尚能久郁化熱，繼而損傷肝胃之陰，成為肝胃陰虛之證，故治療過程中雖應調(diào)氣通腑，但不忘顧護二者陰液。此時常見食后胃脘脹痛，連及兩脅，且常和情緒煩惱有關(guān)，或胃脘脹滿，噯氣矢氣則舒。治當理氣和胃為先。方藥：痞痛舒合香蘇飲加減。若胃痛甚可另加大延胡索劑量增活血行氣止痛之功；若噯氣較頻者，可加代赭石、旋覆花以順氣降逆；若此時大便不暢，應理氣通腑，宜加枳殼、檳榔；對于泛酸重者，若大便溏薄則加烏賊骨、浙貝，若大便不暢則加煅瓦楞子以制酸止痛；胸悶喜太息者，重用柴胡、白芍；有痰濕內(nèi)阻之象，可合用平胃散或少佐陽春砂、豆蔻等芳香之品；有化熱趨向，加蒲公英清泄郁熱。

2.2 痰濕阻滯：脾胃同居中焦，一升一降，二者共同完成受納腐熟、運化水谷的功能。氣機阻滯可使水道不通，繼而痰濕停滯，且王師認為當今患者常飲食不節(jié)、暴飲暴食，易導致脾胃受損，運化失職，水谷精微失于吸收和輸布，最終痰濕阻滯，脾氣受損，惡性循環(huán)。痰濕阻滯又可引起血行不暢，進而兼夾瘀血；痰濕內(nèi)阻，久郁可化熱，形成肝胃郁熱之證?？梢婋涓姑洕M，嘔惡，納呆，體倦身重，常素體豐腴，嗜食肥甘。當運脾理氣。方藥：痞痛舒合溫膽湯、平胃散加減。若四肢不溫、喜溫喜按者，可加黨參溫補脾胃，高良姜、香附散寒止痛；納谷不香，當醒胃運脾而非一味健脾，王師認為醒胃之法有三：加炒麥芽、炒谷芽、炒山楂、雞內(nèi)金消食醒胃，加炒黃連燥濕運脾而醒胃，加烏梅、木瓜、甘草酸甘化陰以醒胃；而若胃脘疼痛，狀如針刺，痛有定處，舌黯紫或有瘀斑者，為痰濕氣滯，血行不暢，瘀血停滯之象，應取丹參飲意，加砂仁、降香、丹參以和血止痛，王師認為降香不但理氣止痛，還入血分以活血，更為合適，故對原方稍作修改；若有化熱傾向，則取黃連溫膽湯意加黃連配合竹茹以清熱降逆和胃。

2.3 肝胃郁熱：氣滯、痰濕，久郁可化熱；飲食無節(jié)，食滯久停，亦郁而化熱；患者體質(zhì)偏于陽熱，感受邪氣則易于化熱；且理氣之品，性味香燥，過用則可生熱傷津。久郁亦可阻滯血行，發(fā)為瘀血。可見胃脘灼熱感，心煩易怒，口干口苦，大便不暢。當疏肝清熱理氣。方藥：痞痛舒合柴郁溫膽湯加減。其中郁金有活血解郁之功，且性涼，一箭雙雕，針對此病機。若反酸、嘈雜取左金丸意加炒黃連、吳茱萸清肝降逆；熱偏重者，加蒲公英、黃芩、芙蓉葉清瀉肝胃郁熱；若心煩嘔吐者加竹茹，并重用陳皮以和胃降逆；大便秘結(jié)者可加冬瓜子、萊菔子加強理氣通腑導滯之功；若有傷陰傾向則宜取一貫煎意，稍加北沙參、麥冬、枸杞子等。

2.4 肝胃陰虛：王師認為病情反復者，常因之前治療中使用過理氣、補益之品，其香燥之性可損傷陰液；或郁熱壅盛，又進一步損傷陰液。肝體陰而用陽、胃喜潤而惡燥，二者生理特點有相同之性，故王師十分強調(diào)治療中應顧護二者陰液，并認為此證常見?？梢娢鸽潆[痛或心下痞滿，饑時明顯，咽干口燥，思飲，大便干結(jié)。當潤胃理氣。方藥：痞痛舒合一貫煎、百合烏藥湯加減。王師常將一貫煎原方中疏利肝氣的川楝子換為百合、烏藥，認為川楝子苦寒，有小毒，本病患者通常需連續(xù)服藥，可能損傷脾胃，而烏藥辛溫，配伍于大隊甘寒之品中可“去性取用”，留其辛散之能以理氣通腑，去其溫熱之性以防傷陰，又可反制諸藥，避免過寒傷正之弊；若脹滿甚，則當稍佐香櫞、佛手等平和之品；若此時疼痛明顯則宜重用白芍、甘草柔肝緩急止痛，而非延胡索、香附等理氣活血止痛之品，以防香燥傷陰；若兼痰熱之邪未凈，可合黃連溫膽湯。

2.5 肝脾兩虛：肝有疏泄之功，脾有運化之能。王師認為肝脾兩虛可有偏肝血不足者，亦有偏脾氣虧虛者。脾主運化，為后天之本，可運化水谷精微，為氣血生化之源。肝為剛臟，主藏血，主疏泄，其性體陰而用陽。肝之疏泄、通降功能全賴肝血充沛。若患者素體血虛不足，則“肝失血濡”，可致疏泄失司，氣機阻滯，脾胃不運；若脾氣不足，運化失司，精微不布，使得疏泄之能無從“推動”，最終同樣導致氣機不暢之過，此即“土不榮木”之意。診見胃脘隱痛不劇，面色不華，唇淡，頭暈目眩；或脘痞脹滿，揉按則舒，面色淡白，神疲乏力，少氣懶言，情緒低落。當健脾疏肝理氣。方選痞痛舒合逍遙散加減。若脹悶較重者，可加枳殼、木香、厚樸以理氣降逆，運脾和胃；若婦女經(jīng)前乳脹，加橘核、橘絡理氣散結(jié)；若夜間寐差，合用酸棗仁湯養(yǎng)血安神；若胸悶乳脹等氣郁之象較為明顯，則加玫瑰花、代代花、綠梅花、合歡花、佛手花清靈之品疏肝解郁；若血虛陰少，虛熱內(nèi)生，加丹皮、焦山梔；偏于脾氣不足者，以柴芍六君子湯加減，濕重則當取平胃散之意，加蒼術(shù)、厚樸、陳皮；便溏則用炒白術(shù)、炒白芍，另可取桃花湯之意加炮姜、赤石脂運脾止瀉；若氣虛之象甚則加薏苡仁、山藥加強益氣健脾；若寐差加遠志、石菖蒲養(yǎng)心安神兼能化痰祛濕；若此時大便秘結(jié)，是氣虛推動無力之故，應取枳術(shù)湯意加生白術(shù)、枳殼。

3 醫(yī)案舉隅

案1：吳某，女，36歲。2016年3月15日初診。胃脘不適，心下灼熱隱痛，延今10天，晨起易饑，食后不適，口干思飲，無噯氣泛酸，末次月經(jīng)3月8日，量可，舌黯紅乏津、苔薄黃，脈細。診斷：胃痛（肝胃郁熱）。治以疏肝和胃清熱。方藥：柴胡、制半夏各9g，蒼術(shù)、厚樸、香附、蘇梗各10g，茯苓、丹參、陳皮、枸杞子各15g，郁金、麥冬、白芍各12g，陽春砂（后下）、降香各5g，延胡索20g，甘草6g，蒲公英30g。7劑。

按語：本案雖為發(fā)作期肝胃郁熱之證，但已略有口干思飲、脈細、舌干少津等陰虧之象，又兼舌黯可知略有瘀滯，治宜在疏肝和胃清熱大法上佐以柔肝養(yǎng)胃的枸杞子、麥冬之品，體現(xiàn)“已病防變”之理。本例的化瘀之法更是匠心獨運，配伍了丹參，王師認為丹參有別于一般活血之品的辛溫之性，其性苦而微寒，同時又兼養(yǎng)血之功。用于此處，不但可以化瘀不助熱而針對病機，又有養(yǎng)血補益之功照顧了本患月經(jīng)已行、營血不足的女性生理特點，體現(xiàn)了王師深厚的中醫(yī)臨床功底。

案2：趙某，女，51歲。2016年4月19日初診。自訴周身不適感，易緊張，喜太息，略有胃脘痞滿，兼有振水音，更衣日行1次，偶有2日1行，舌淡、苔薄白，脈細緩。診斷：痞滿（肝脾兩虛）。治以補益肝脾。方藥：白芍、蒼術(shù)、當歸各12g，延胡索、茯苓、大棗各15g，柴胡9g，厚樸10g，淮小麥30g，玫瑰花3g。7劑。并予言語開導。

按語：本案為一中老年女性，沖任趨衰，肝脾兩虛，雖為治“痞”，但應細分病機，此為肝血虧、脾氣弱而推動無力，故當“塞因塞用”——補益肝脾基礎(chǔ)上稍佐理氣之品，方可手到病除。本案點睛之筆在于患者雖為肝脾兩虛，但仍用延胡索，王師認為，延胡索辛溫味苦，歸肝、脾經(jīng)，不但理氣止痛、活血化瘀，還有鎮(zhèn)靜安神之功。本患“周身不適感，易緊張，喜太息”為肝脾兩虛，肝失疏泄，氣機升降失常，氣血運行紊亂之象，在補益肝脾的大法之上，配伍延胡索，既針對病機又照顧病情，另加言語寬慰，使情志調(diào)，肝氣舒，病自安。

[1]沈淑華，呂賓，王坤根.功能性消化不良西醫(yī)分型與中醫(yī)證型的相關(guān)性研究[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2012，5（1）：33-35.

2016-08-07

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目痞痛舒治療功能性消化不良的療效與安全性研究，編號：2013ZZ004；全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目王坤根全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，編號：國中醫(yī)藥人教函〔2012〕149號

# 通訊作者：沈淑華，E-mail：linda0358@163.com