胡春陽(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸科，甘肅 蘭州 730000)

張小元主任辨證治療肛瘺術(shù)后難愈性創(chuàng)面驗案舉隅

胡春陽
(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸科，甘肅 蘭州 730000)

目的：介紹張小元主任運用中醫(yī)藥辨證內(nèi)外施治在肛瘺術(shù)后難愈性創(chuàng)面方面的經(jīng)驗。方法：應(yīng)用萆薢滲濕湯加減內(nèi)服，清愈湯外洗治療濕熱浸淫型難愈性創(chuàng)面；以活血散瘀湯加減內(nèi)服，活愈湯熏洗外治并創(chuàng)面撒布龍血竭散治療氣血瘀滯型難愈性創(chuàng)面；以陽和湯加減內(nèi)服，促愈方熏洗外治治療陽虛血虧型難愈性創(chuàng)面。結(jié)果：在治療肛瘺術(shù)后難愈性創(chuàng)面方面，張小元主任采用辨證內(nèi)外施治，屢獲良效。結(jié)論：運用中醫(yī)藥對肛瘺術(shù)后難愈性創(chuàng)面進(jìn)行辨證分型，內(nèi)外施治，可以提高創(chuàng)面愈合率、縮短創(chuàng)面愈合時間，顯著提高療效。

肛瘺術(shù)后；難愈性創(chuàng)面；張小元；驗案

肛瘺是肛腸科的常見疾病，是肛管直腸因肛門周圍間隙感染、損傷、異物等病理因素形成的與肛門周圍皮膚相通的一種異常通道。其主要表現(xiàn)為流膿、疼痛、肛周瘙癢、排便不暢以及其他癥狀如出血、便秘等。

手術(shù)是目前治療肛瘺的主要方法，創(chuàng)面多為開放性，因肛瘺發(fā)病部位的特殊性及解剖結(jié)構(gòu)，創(chuàng)面感染、分泌物、創(chuàng)緣反應(yīng)、肉芽組織生長等因素均可影響創(chuàng)面愈合,所以創(chuàng)面愈合常常成為治療肛瘺過程中的重點和難點[1]。難愈性創(chuàng)面就是指患者手術(shù)后肉芽組織生長緩慢，創(chuàng)面愈合延遲，甚至還有擴大趨勢的創(chuàng)面。

張小元主任醫(yī)師為全國中醫(yī)肛腸名專家，中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會常務(wù)理事兼副秘書長，中國醫(yī)師協(xié)會肛腸分會常務(wù)理事，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，甘肅省名中醫(yī)。從事肛腸病診治和研究30 a余，積累了豐富的經(jīng)驗，擅長診治環(huán)狀混合痔、復(fù)雜性肛瘺、習(xí)慣性便秘、直腸脫垂等疑難雜癥。尤其在治療肛瘺術(shù)后難愈性創(chuàng)面方面，采用辨證內(nèi)外施治，屢獲良效，頗有心得。現(xiàn)將張主任治療肛瘺術(shù)后難愈性創(chuàng)面的經(jīng)驗介紹如下。

1 濕熱浸淫型

劉×，男，36歲，干部，2014年6月20日以高位復(fù)雜性肛瘺入院。完善相關(guān)檢查后，22日行復(fù)雜性肛瘺切開掛線術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面換藥常規(guī)用0.01 %新潔爾滅棉球消毒清洗后，甲硝唑紗條外敷引流，無菌紗塊包扎固定，換藥1次/d。7 d后橡皮筋脫落。12 d左右開始出現(xiàn)以創(chuàng)口為中心的肛周皮膚潮紅，散在紅色丘疹，并伴分泌物增多，滋水淋漓，疼痛瘙癢難忍。肛檢：肉芽組織松軟，輕度水腫，呈粉紅色透亮態(tài)。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證屬濕熱浸淫，治宜清熱利濕止癢，方藥以萆薢滲濕湯加減口服。藥用：萆薢30 g,苦參10 g,薏苡仁30 g,黃柏15 g,赤苓20 g,澤瀉10 g,蒼術(shù)12 g,甘草6 g。同時配以清愈湯熏洗治療，換藥以清愈湯濃煎所制備紗條填壓。治療5 d后，患者肛門疼痛瘙癢癥狀明顯減輕，肛檢：分泌物減少，創(chuàng)面周圍紅腫及丘疹消退，肉芽組織緊實紅潤。舌淡紅，苔白膩，脈滑。內(nèi)服方去苦參、赤苓，加黃芪20 g,白及10 g,白術(shù)10 g,茯苓12 g,外用換藥改用玉紅油紗條?；颊哂纸?jīng)8 d內(nèi)服、外洗、換藥后，痊愈出院。

按語：復(fù)雜性肛瘺術(shù)后的開放性創(chuàng)口，面積較大，且處于排便的肛門部位，新生的肉芽組織質(zhì)地脆弱，表皮細(xì)胞易于脫落，因而對外界理化刺激的抵抗較弱，易受到污染與刺激而分泌物增多。張老師辨此證屬濕熱浸淫型，熱重于濕，內(nèi)服方藥以萆薢滲濕湯加減清熱利濕止癢。方中苦參清熱燥濕；萆薢、苡仁、澤瀉、赤苓分利濕熱；再配以清膀胱濕熱、泄腎經(jīng)相火、解毒療瘡的黃柏，加強清利濕熱的效力。外用方清愈湯為張老師所創(chuàng)三愈湯之1號方，方藥主要有金銀花、土茯苓、澤瀉、蒲公英、薏苡仁、芒硝等，坐浴濕敷，加強清熱除濕之效。二診時創(chuàng)面壞死組織完全脫落，熱已退，濕未清，當(dāng)健脾益氣，利濕收斂生肌，方中白及收斂生肌，黨參、白術(shù)、茯苓益氣托毒，助其肉芽組織新生。換藥由水劑紗條改為油劑紗條，亦為創(chuàng)面營養(yǎng)生肌之用。

2 氣血瘀滯型

盧××，女，48歲，職工，2016年3月11日以低位單純性肛瘺入院。完善相關(guān)檢查后，12日行單純低位肛瘺切除術(shù)，術(shù)后換藥用0.01 %新潔爾滅棉球消毒清洗后，甲硝唑紗條外敷引流，無菌紗塊包扎固定，換藥1次/d，17日患者正常出院。7 d后，患者復(fù)診，自述傷口愈合不佳，肛檢：創(chuàng)面肉芽組織色暗紅，創(chuàng)緣質(zhì)地較硬，肉芽組織不新鮮，水腫不顯，生長極緩慢。舌質(zhì)紫暗苔少，脈弦澀。辨證屬氣血瘀滯型，內(nèi)服方藥予活血散瘀湯加減。藥用：黃芪15 g,當(dāng)歸尾10 g,醋柴胡15 g,桃仁9 g,赤芍10 g,川芎10 g,枳殼10 g,桔梗10 g,紅花6 g,甘草6 g。并囑患者門診每日熏洗換藥，以活愈方坐浴熏洗，龍血竭散換藥。換藥7 d后，肛檢：創(chuàng)面紅潤新鮮，肉芽組織緊實，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈弦。繼以補中益氣湯加減口服調(diào)理，創(chuàng)面換藥改用玉紅油紗條，治療12 d后復(fù)查痊愈。

按語：術(shù)后創(chuàng)面肉芽組織色暗紅，質(zhì)地較硬，創(chuàng)緣較硬，肉芽組織不新鮮，水腫不顯，舌質(zhì)暗紅，脈弦澀。張老師辨此證屬氣血瘀滯型，方藥以活血散瘀湯加減內(nèi)服以理氣行氣，活血化瘀，方中黃芪補益元氣，氣旺則血行；當(dāng)歸尾活血而不傷血；桃仁、紅花、赤芍、川芎協(xié)同當(dāng)歸尾以活血祛瘀；醋柴胡疏肝解郁，與桔梗、枳殼同用，理氣行滯。諸藥合用，共奏行氣化瘀之效。外用活愈湯為張老師所創(chuàng)三愈湯之2號方，主要以桃仁、紅花、當(dāng)歸、滑石、黃柏、乳香、沒藥等藥物組成，藥物借助熏洗機加熱使局部的氣血經(jīng)絡(luò)溫通，得以促進(jìn)局部血運及創(chuàng)面愈合。在換藥時，張老師又針對此種癥型，清潔傷口后，用無菌紗布反復(fù)摩擦創(chuàng)面，以肉芽組織鮮紅或微微出血為度，在達(dá)到清除陳舊肉芽組織的同時，刺激新一輪的創(chuàng)面愈合過程，使難愈創(chuàng)面獲得了重新愈合的機會。創(chuàng)面撒布龍血竭散(血竭、乳香、沒藥、煅石膏等共研細(xì)末,過120目篩所制備)，正如《本經(jīng)逢原》中所論述“血竭，助陽藥中同乳香、沒藥用之者，取其調(diào)和氣血，而無留滯壅毒之患”。諸法合用，使壞死物質(zhì)轉(zhuǎn)運和吸收，保證了創(chuàng)面愈合所需，達(dá)到了行氣活血，化瘀生肌之效。

3 陽虛血虧型

劉××，男，73歲，退休，2015年11月18日以低位復(fù)雜性肛瘺入院。完善相關(guān)檢查后，19 d在腰俞穴麻醉下行肛瘺切除術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面換藥用0.01 %新潔爾滅棉球消毒清洗后，甲硝唑紗條外敷引流，無菌紗塊包扎固定，換藥1次/d。25日患者正常出院。7 d后，患者門診復(fù)診，自述神疲乏力，恢復(fù)緩慢。肛檢：創(chuàng)面肉芽組織緩慢，色蒼白，輕度水腫，伴小便清長，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。辨證屬陽虛血虧型，予陽和湯加減口服。藥用：黨參15 g,黃芪10 g,熟地30 g,炒薏苡仁30 g,鹿角膠9 g,麻黃3 g,桂枝6 g,當(dāng)歸10 g,炮姜炭3 g,生甘草5 g。同時配以促愈方每日門診坐浴熏洗，換藥用生肌玉紅紗條填壓。換藥7 d后，肛檢：創(chuàng)面紅潤，肉芽組織緊實，舌淡，苔白，脈沉。繼以歸脾湯加減調(diào)理，外治依同上法，治療15 d后復(fù)查痊愈。

按語：創(chuàng)面肉芽組織蒼白，輕度水腫，伴神疲乏力，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。張老師辨此證屬陽虛血虧型，虛中挾濕。內(nèi)服方藥以陽和湯加減以溫陽補血，散寒除濕?！动彲兘?jīng)驗全書》載：“治之(瘡瘍)須以溫補之劑補其內(nèi)，生肌之藥補其外”。方中黨參、黃芪甘溫補氣；熟地、鹿角膠溫陽補血；炒薏苡仁健脾除濕；桂枝、姜炭辛熱以溫陽散寒，溫通血脈；麻黃宣通散寒，使陽虛得補，營血得充而補其內(nèi)。外用促愈方為張老師所創(chuàng)三愈湯之3號方，選乳香、沒藥、白芨、五倍子等組方，活血收斂生肌而補其外。配合生肌玉紅紗條填壓，“煨膿長肉”，使創(chuàng)面局部保持有利于愈合的濕潤環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織的生長及表皮形成，從而達(dá)到創(chuàng)面愈合的目的。

[1] 張光哲，鹿曉理，劉 源，等.藻酸鈣敷料在肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的應(yīng)用[J/CD].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志·電子版，2012,6(1)：101-103.

修回日期：2017-03-26

本文編輯：張慧芳

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1006-978X(2017)03-0060-02

胡春陽(1976-)，男，2008年畢業(yè)于甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)外科學(xué)專業(yè)，碩士學(xué)歷，主治中醫(yī)師?，F(xiàn)在甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科工作。研究方向：中醫(yī)肛腸的外治法研究。

2017-03-13