張 爍 鄭栩良 龔文倩 呂 賓

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

中醫(yī)教學(xué)

中醫(yī)專業(yè)西醫(yī)臨床技能評價指標(biāo)體系構(gòu)建與優(yōu)化探討*

張 爍 鄭栩良 龔文倩 呂 賓

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

中醫(yī)學(xué) 臨床技能 評價指標(biāo) 德爾菲法

醫(yī)學(xué)生技能的考核和評價是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育改革中十分熱門的課題。醫(yī)生的工作能力主要通過臨床實(shí)踐技能來體現(xiàn)，而培養(yǎng)適應(yīng)新時代具有出色臨床技能的高素質(zhì)中醫(yī)藥人才是現(xiàn)階段中醫(yī)高等教育的目標(biāo)。加強(qiáng)中醫(yī)專業(yè)臨床實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量控制與評價、實(shí)現(xiàn)規(guī)模與質(zhì)量的協(xié)調(diào)發(fā)展，成為當(dāng)前中醫(yī)教育中一個十分重要且必須解決的問題，如何對中醫(yī)專業(yè)學(xué)生所具備的西醫(yī)臨床技能進(jìn)行考核和測評等問題急需進(jìn)一步探索。

1 研究方法

通過調(diào)研，結(jié)合文獻(xiàn)資料、理論分析，探討構(gòu)建中醫(yī)專業(yè)本科生臨床技能評價指標(biāo)體系的依據(jù)、原則和方法；在分析高等中醫(yī)教育所需基本的西醫(yī)臨床技能主要構(gòu)成要素及內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，初步擬訂評價指標(biāo)體系的基本框架。采用德爾菲法[1-2]，聘請教學(xué)專家，對初擬評價體系進(jìn)行咨詢論證，建立具有推廣應(yīng)用價值的中醫(yī)專業(yè)西醫(yī)臨床技能評價體系。

2 實(shí)施步驟

2.1 調(diào)研及文獻(xiàn)檢索分析：前期對省內(nèi)36所綜合性醫(yī)院及浙江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)專業(yè)學(xué)生調(diào)研[3-4]。閱讀國內(nèi)外教育評價學(xué)、高等教育學(xué)、醫(yī)學(xué)/中醫(yī)教育學(xué)等專著，以及關(guān)于高等中醫(yī)教育改革、中醫(yī)與西醫(yī)關(guān)系和我國中醫(yī)人才培養(yǎng)目標(biāo)、技能評價指標(biāo)體系研究等相關(guān)文獻(xiàn)。根據(jù)上述關(guān)于考核指標(biāo)研究的理論、方法以及研究問題的背景資料等，對中醫(yī)專業(yè)本科教育培養(yǎng)目標(biāo)、教育原則與理念、教育評價、中醫(yī)理論及臨床實(shí)踐需求的特點(diǎn)等進(jìn)行理論分析、比較、綜合，為提出和選擇評價指標(biāo)提供依據(jù)。初擬評價指標(biāo)體系，包含3項(xiàng)一級指標(biāo)，15項(xiàng)二級指標(biāo)，51項(xiàng)三級指標(biāo)。

2.2 德爾菲法論證：具體如下。

2.2.1 篩選專家：邀請既從事教學(xué)管理、科研又有中、西醫(yī)臨床實(shí)際教學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)的專家，結(jié)合專家年齡、職務(wù)、職稱等，通過電話或E-mail聯(lián)系，組成15人專家組。15名國內(nèi)知名專家涉及全國9所三級甲等醫(yī)院和14所醫(yī)學(xué)院校，平均工作年限31年，均具有高級職稱，學(xué)歷不乏碩士、博士，具有一定的代表性和權(quán)威性。

2.2.2 專家咨詢：擬訂專家咨詢表，包括指標(biāo)及其內(nèi)涵，通過函詢等方式征詢專家組意見，以Likert-type量表的5個分級對指標(biāo)重要性進(jìn)行評分。根據(jù)首輪咨詢的專家反饋意見進(jìn)行修改，將首輪咨詢結(jié)果的統(tǒng)計(jì)資料反饋給專家組，供次輪參考。兩輪咨詢的結(jié)果經(jīng)一定的統(tǒng)計(jì)法進(jìn)行分析處理，從而篩選和確立評價指標(biāo)體系。最終論證和確立各級指標(biāo)及其內(nèi)涵和權(quán)重。

2.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對咨詢所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算均數(shù)、變異系數(shù)、百分率、意見協(xié)調(diào)系數(shù)等，進(jìn)而篩選與確立指標(biāo)；計(jì)算專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)等，對意見權(quán)威性、代表性進(jìn)行定量分析。采用層次分析法（AHP）及yaahp10.1軟件計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重。

3 結(jié)果與分析

3.1 首輪專家咨詢：分述如下。

3.1.1 專家積極性和可信度：首輪咨詢有效率100%，獲得建設(shè)性修改意見3條。100%的專家表示對調(diào)查內(nèi)容的各級指標(biāo)內(nèi)容熟悉且均將實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)作為判斷依據(jù)最大的影響因素，并有多數(shù)專家不同程度地結(jié)合理論分析和國內(nèi)外資料進(jìn)行判斷?？梢妼＜覍ψ稍兊姆e極性較高，結(jié)果具有一定可信度。

3.1.2 咨詢結(jié)果分析：①意見集中程度：首輪咨詢結(jié)果中指標(biāo)重要性評分均數(shù)為4.49，13項(xiàng)指標(biāo)的滿分比超過90%，5項(xiàng)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)差大于0.8，表明專家對各指標(biāo)重要性的認(rèn)同度較高，但存在個別差異，需調(diào)整和修改。②意見變異系數(shù)：變異系數(shù)能顯示專家對指標(biāo)相對重要性的評價波動，一般以低于0.10作為可接受的范圍。首輪結(jié)果顯示變異系數(shù)大于0.10的指標(biāo)較多，說明評價差別較大，協(xié)調(diào)程度較低，需要調(diào)整。③意見協(xié)調(diào)程度：用肯德爾和諧系數(shù)(Kendall’s W)表示全部專家給出的評價意見是否存在較大分歧，W越大，表示協(xié)調(diào)程度越好。首輪咨詢意見的總體協(xié)調(diào)系數(shù)W為0.338，其中一級指標(biāo)0.164，二級指標(biāo)0.402，三級指標(biāo)0.328，顯著性P值均為0.00。

3.2 次輪專家咨詢：分述如下。

3.2.1 指標(biāo)調(diào)整：以首輪咨詢重要性賦值均數(shù)＞3.50、滿分比＞0.20、變異系數(shù)＜0.25為標(biāo)準(zhǔn)對指標(biāo)進(jìn)行篩選，并結(jié)合反饋意見，在次輪中對指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。

3.2.2 咨詢結(jié)果：次輪咨詢指標(biāo)重要性評分均數(shù)和滿分比均有所提高，且所有指標(biāo)的變異系數(shù)均低于0.10。結(jié)合W系數(shù)分析說明，本輪咨詢意見集中程度提高，指標(biāo)重要性的認(rèn)同度和意見協(xié)調(diào)程度均較高，數(shù)據(jù)有采納意義。

3.3 運(yùn)用層次分析法(AHP)確定指標(biāo)權(quán)重：層次分析法是將研究問題的選擇指標(biāo)、方案進(jìn)行分類，并劃分為若干層次，通過構(gòu)建判斷矩陣計(jì)算出某一層次因素相對于上一層各個因素的單排序結(jié)構(gòu)和總排序權(quán)重，是一種定性與定量相結(jié)合進(jìn)行權(quán)重的方法，它為評價因素權(quán)重的確定提供了科學(xué)的依據(jù)和方法。本課題基于此方法，運(yùn)用yaahp10.1軟件對次輪專家咨詢的結(jié)果進(jìn)行處理，計(jì)算得出各評價指標(biāo)權(quán)重。

4 討論

4.1 體系的需求和意義：中醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，決定了高等中醫(yī)專業(yè)人才培養(yǎng)的形式不能簡單等同或生搬硬套基于近代科學(xué)基礎(chǔ)的其它科類，應(yīng)該有自己的特點(diǎn)和規(guī)律。臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量是培養(yǎng)中醫(yī)專業(yè)合格人才的關(guān)鍵，對培養(yǎng)實(shí)踐動手能力、臨床思維能力、適應(yīng)社會能力具有重要意義。加強(qiáng)和客觀評價中醫(yī)學(xué)生的臨床能力是中醫(yī)教育改革的重要內(nèi)容，也是教學(xué)工作的難題。制定科學(xué)、完善的適應(yīng)中醫(yī)培養(yǎng)需求的西醫(yī)技能評價體系，以評促建，通過“績效評價”來指導(dǎo)教學(xué)，是培養(yǎng)具備上述能力的新時期復(fù)合型中醫(yī)專業(yè)人才的有效方法。近年來，學(xué)生臨床技能的評價已經(jīng)有了一些研究，但尚無針對中醫(yī)專業(yè)學(xué)生臨床技能的客觀有效的系統(tǒng)評價及專家共識，對于中醫(yī)專業(yè)學(xué)生需要學(xué)多少西醫(yī)課程，學(xué)多少操作技能，如何協(xié)調(diào)中、西醫(yī)教學(xué)內(nèi)容的比例，如何對中醫(yī)專業(yè)學(xué)生所具備的西醫(yī)臨床技能進(jìn)行考核和測評等問題急需進(jìn)一步探索。

4.2 指標(biāo)及權(quán)重的合理性：各級指標(biāo)均達(dá)到了重要性賦值均數(shù)＞3.50、滿分比＞0.20、變異系數(shù)＜0.25的篩選標(biāo)準(zhǔn)，說明專家廣泛認(rèn)同。而層次分析法得出的指標(biāo)權(quán)重結(jié)果的CI和CR均小于0.10，說明構(gòu)建的判斷矩陣符合一致性指標(biāo)，計(jì)算的權(quán)重值可接受。從一級指標(biāo)的權(quán)重結(jié)果來看，“理論知識技能”和“個性品德、態(tài)度、交往技能”相比“技術(shù)操作”的權(quán)重較高，顯示在評價中醫(yī)專業(yè)西醫(yī)臨床技能時前兩者的評價相對更重要一些，但差別并不懸殊。二級指標(biāo)的權(quán)重結(jié)果顯示“醫(yī)患溝通能力”“職業(yè)態(tài)度與道德”和“團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力”三項(xiàng)尤為重要，而“常見內(nèi)科穿刺操作技術(shù)”“婦幼保健及社區(qū)其他技能”“危急重癥處理技能”等權(quán)重較低，即它們的重要性相對不高。從三級指標(biāo)的權(quán)重分布情況可知，對中醫(yī)專業(yè)而言，“較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作力”“熟練掌握人體正常結(jié)構(gòu)與功能”“掌握問診基本方法與技巧，語音語調(diào)能體現(xiàn)人文關(guān)懷”“尊重患者隱私”“職業(yè)態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真，工作負(fù)責(zé)，有良好的職業(yè)道德”“關(guān)心體貼病人”等技能素質(zhì)對其臨床技能評價十分重要，需要得到重視。

4.3 研究方法的科學(xué)性：德爾菲法采取背對背通訊方式使專家組的預(yù)測意見趨于集中，最后獲得具有高準(zhǔn)確率的集體判斷結(jié)果，克服專家會議法的缺點(diǎn)，真正充分地發(fā)表專家的預(yù)測意見，具有廣泛的代表性和可靠性，在同類研究中被廣泛使用。層次分析法是將一個復(fù)雜的多目標(biāo)決策問題作為一個系統(tǒng)，以分解、比較判斷、綜合的思維方式進(jìn)行決策，其思想在于不割斷各個因素對結(jié)果的影響，而層次分析法中每一層的權(quán)重設(shè)置最后都會直接或間接影響到結(jié)果，而且在每個層次中的每個因素對結(jié)果的影響程度都是量化的，非常清晰、明確。

4.4 咨詢專家的可靠性：課題在選取相關(guān)專家時，嚴(yán)格按照選拔標(biāo)準(zhǔn)，具有相當(dāng)?shù)拇硇院蜋?quán)威性。各輪咨詢的回收率、有效率以及熟悉程度自評等均顯示專家的積極性高，結(jié)果可信。且從次輪咨詢結(jié)果中的意見集中程度、變異系數(shù)和協(xié)調(diào)程度看，專家對各指標(biāo)重要性的認(rèn)同度及協(xié)調(diào)度均較首輪提高，評價差別縮小，達(dá)到了一定的可靠性。

綜上，本課題構(gòu)建的中醫(yī)專業(yè)西醫(yī)臨床技能評價指標(biāo)體系具有一定的科學(xué)性和權(quán)威性，對于解決中、西醫(yī)教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)時數(shù)間的矛盾，形成以評促建，通過系統(tǒng)評價來指導(dǎo)教學(xué)，對培養(yǎng)出具有較強(qiáng)的實(shí)踐動手能力、臨床思維能力、適應(yīng)社會能力的新時期復(fù)合型中醫(yī)人才具有重大作用。后期研究中以此為藍(lán)本，籌編適應(yīng)新時期中醫(yī)藥人才培養(yǎng)需求的新教材《臨床技能學(xué)》，對促進(jìn)中醫(yī)臨床學(xué)科教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法的改革，培養(yǎng)高質(zhì)量實(shí)用型中醫(yī)藥人才具有重要意義。

[1]孫振球.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：529-547.

[2]Hasson F，Keeney S，Mckenna H.Research guidelines for the Delphi survey technique[J].Advanced Nursing，2000，32(4)：1008-1015.

[3]張爍，呂賓，孟立娜.浙江省各級醫(yī)院對中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)生西醫(yī)臨床技能需求分析[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013（5）：76-77.

[4]張爍，呂賓，孟立娜，等.中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生西醫(yī)臨床實(shí)踐技能的現(xiàn)狀和需求分析[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012（1）：89-90.

2016-12-23

浙江省高等教育教學(xué)改革項(xiàng)目中醫(yī)專業(yè)西醫(yī)臨床技能評價指標(biāo)體系的構(gòu)建與優(yōu)化，編號：jg2013223