金才杰，李亞楠，張艷婷，李合國

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生，河南 鄭州450046； 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科第二病區(qū)，河南 鄭州 450000)

·臨床經(jīng)驗·

中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎經(jīng)驗

金才杰1，李亞楠2，張艷婷2，李合國3

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生，河南 鄭州450046； 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科第二病區(qū)，河南 鄭州 450000)

急性胰腺炎是消化內(nèi)科常見的急腹癥，發(fā)病急、病勢劇，發(fā)病率有逐年增高的趨勢[1]。該病發(fā)病機制至今尚未完全闡明，一直為研究焦點。通過研究中國經(jīng)典傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)《傷寒論》《金匱要略》等，熟練運用中醫(yī)學(xué)的辨證治療，并結(jié)合臨床用藥指南，采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療胰腺炎,可收較好療效。

急性胰腺炎/中西醫(yī)結(jié)合療法；臨床經(jīng)驗

急性胰腺炎是消化內(nèi)科常見的急腹癥，發(fā)病急、病勢劇，發(fā)病率有逐年增高的趨勢[1]。該病發(fā)病機制至今尚未完全闡明，一直為研究焦點。 在眾多學(xué)說中，胰腺自身消化學(xué)說一直是占主導(dǎo)地位的理論。根據(jù)臨床表現(xiàn)可將胰腺炎分為輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎。輕癥胰腺炎病情較輕，約20%的急性胰腺炎為重癥急性胰腺炎，病程兇險、進展快、并發(fā)癥多，最直接的原因是病程早期出現(xiàn)嚴重的全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征，死亡率20%～30%，是目前常見的、嚴重威脅人們生命健康的重大疾病[2-3]。

1 急性胰腺炎的病因病機

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。臨床表現(xiàn)為：腹部疼痛，部分患者腹痛向背部放射，伴有惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱等表現(xiàn)。嚴重者炎癥波及全身，可有其他臟器如小腸、肺、肝、腎等臟器的炎癥病理改變[4]。急性胰腺炎的病因為消化酶被激活后對胰腺及周圍組織、器官的自身消化所引起的炎癥反應(yīng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療上主要有：①解除致病因子；②維持液體平衡；③疏通胃腸道功能；④控制胰腺壞死與液體積聚相關(guān)并發(fā)癥[5]。中國歷代古醫(yī)籍中無胰腺炎病名的記載，但根據(jù)該病的病因、發(fā)病部位及臨床特點應(yīng)屬中醫(yī)“腹痛”范疇。據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·厥病篇》載：“腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也……痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也?！惫室认傺讱w屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”“脾心痛”“胰癉”范疇[6]。病因主要與膽道疾患、過量飲酒、暴飲暴食、高脂血癥及情志等因素有關(guān)[7]，基本病機為“不通則痛”[8]。

2 病案舉例

例1 患者，83歲，2015年9月3日初診。主訴：左上腹疼痛、脹滿8h?，F(xiàn)癥見：腹部疼痛，左上腹為主，伴腹脹，口苦，納食及睡眠差，大便今日未排，小便正常。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。患者8h前飲食不慎后出現(xiàn)上腹部疼痛，持續(xù)性，伴腹脹，口苦，自服胰酶膠囊后癥狀不緩解并進行性加重。輔助檢查：血淀粉酶547U/L，脂肪酶856U/L，中性細胞比率89.2%，中性細胞數(shù)8.53×109/L。CT示胰腺密度減低，考慮急性胰腺炎；膽囊結(jié)石，膽囊炎；十二指腸降段內(nèi)可見多發(fā)高密度影。西醫(yī)診斷：①急性胰腺炎(膽源性)；②膽囊結(jié)石；③膽囊炎。中醫(yī)診斷：腹痛，證屬肝膽濕熱證。治宜清利肝膽濕熱、通腑泄?jié)帷＝o予①加貝酯甲磺酸鹽粉針(由常州金遠藥業(yè)制造有限公司生產(chǎn)，國藥準字H10950326)0.3g；泮托拉唑注射液(由揚子江藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，國藥準字H19990170)40mg；復(fù)方氨基酸注射液(由遼寧海思科制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20103264)200mL；水溶性維生素粉針(由山西普德藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H14023716)1支(通用單位)、脂溶性維生素Ⅱ(由西安德天藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20060498)1支；并予足量液體維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。②給予鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(由揚子江藥業(yè)集團股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20066291)0.6g加奧硝唑氯化鈉注射液(由西安萬隆制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20040325)0.5g靜脈輸液。③大柴胡湯加減。藥物組成：北柴胡15g，黃芩15g，白芍15g，大黃15g，麩炒枳實15g，茵陳15g，醋郁金15g，金錢草30g，醋延胡索15g，姜厚樸 9g，煨木香9g，芒硝10g。每次50mL，1d6次，水煎服。④中藥全腹部外敷，使藥物透皮吸收。藥物組成：醋乳香30g，醋沒藥30g，青黛20g，北劉寄奴30g，威靈仙30g，黃芩30g，黃連30g，赤芍30g，蒲公英30g，連翹30g，芒硝10g，冰片3g。共研細末，外敷電子生物反饋療法(醫(yī)用紅外烤燈儀，利用發(fā)熱元器件，加熱后輻射出來的低頻紅外線對人體進行加熱)促進局部藥物吸收，1d1次。⑤大承氣湯直腸滴入。藥物組成：大黃20g，芒硝20g(另包)，姜厚樸15g，麩炒枳實15g，炒桃仁12g，炒萊菔子30g。1次100mL，1d2次，水煎灌腸。治療3d后左上腹腹痛緩解，大便1次，稀軟便為主。查體：上腹痛深壓痛，無反跳痛，復(fù)查淀粉酶67U/L，脂肪酶735U/L，中性細胞比率67.9%，患者自主排便、腹痛減輕，考慮到患者大便已行，藥物灌腸改為1d1次，繼續(xù)口服和外敷藥物。6d后，腹痛、口苦減輕，腹脹消失，食欲好轉(zhuǎn)，睡眠一般，大便1d2次，稀軟便，小便正常。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。復(fù)查淀粉酶30U/L，脂肪酶133U/L，患者病情好轉(zhuǎn)，停用灌腸藥物，考慮到疾病后期若多用苦寒藥物會傷及脾胃，導(dǎo)致患者正氣不足，給予香砂六君子湯加減，藥物組成：黨參30g，茯苓15g，麩炒白術(shù) 20g，炙甘草9g，陳皮15g，姜半夏15g，煨木香15g，砂仁12g，醋郁金15g，炒當歸15g，赤芍10g，炒麥芽30g，炒雞內(nèi)金15g。水煎服，1d1劑。

3 小 結(jié)

《傷寒論》第136條記載：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸?zé)o大熱者，此為水結(jié)在胸脅也；但頭微汗出者，大陷胸湯主之。”《金匱要略》第12條記載：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯?！奔毙砸认傺椎呐R床表現(xiàn)與《傷寒論》《金匱要略》中的大柴胡湯條文有頗多相似之處。其中“心下痛““心下急”“心下痞硬”與臨床的腹部不適癥狀相似，也都有嘔吐及發(fā)熱等癥狀。辨證論治為中醫(yī)的特色，雖然中醫(yī)學(xué)無胰腺炎病名，但急性胰腺炎中所表現(xiàn)出的癥狀與條文記載多有相似之處，故可以在治療急性胰腺炎方面，發(fā)揮其獨特的作用。大柴胡湯由小柴胡湯合小承氣湯化裁而成。小柴胡湯在于疏肝理氣，條暢機體氣機，《傷寒論》所云：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”故小柴胡湯可以通調(diào)三焦氣機，氣機條暢，津液便會運行暢通，達到“以通為順”的目的；承氣湯在于下熱結(jié)，通里導(dǎo)滯，推陳致新。陽明有形實邪結(jié)聚體內(nèi)，導(dǎo)致邪氣不能從下焦排泄而出，小承氣湯以輕下體內(nèi)熱結(jié)，使下焦通暢，邪氣隨有形之大便排出體外，達到三焦氣機暢通的目的。大柴胡湯合二者之功，使三焦腑氣暢通，病癥自除。

胰腺炎常急性發(fā)病，治療時大柴胡湯之力恐有不足，故給予大承氣湯保留灌腸治療，峻下熱結(jié)，使藥物在腸道內(nèi)吸收，促進患者排便、排氣，達到驅(qū)邪外出的目的；同時以中藥外敷胰腺疼痛區(qū)域，可使活血化瘀藥物透皮吸收，促進局部的氣血循環(huán)。在治療胰腺炎的過程中，應(yīng)堅持“中病即止”的思維：疾病的前期以邪實為主，治療上應(yīng)以驅(qū)邪為主；后期以正虛為主，治療上應(yīng)當扶正驅(qū)邪。故胰腺炎疾病后期應(yīng)當以健脾益氣為主兼以驅(qū)邪，在治療上運用補脾益胃之藥，扶助正氣驅(qū)邪外出。急性胰腺炎(腹痛病)證屬肝膽濕熱的患者一般都會出現(xiàn)右脅部脹痛不適，而脅肋部正好為肝經(jīng)所行路線，大柴胡湯中的柴胡味苦辛，性微寒， 入心、肝、脾3經(jīng),《神農(nóng)本草經(jīng)校注》有載為證：“主治心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚”“主寒熱邪氣，推陳致新”[9]。故其可在治療肝膽濕熱證型的胰腺炎(脅痛病)方面發(fā)揮獨特作用。

總之，中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎可達到標本兼治的目的。由于急性胰腺炎病勢較急，可以利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療急癥的獨特優(yōu)勢，在疾病最初期給予對癥治療，然后用中醫(yī)中藥治病求本的思想，徐圖之，以達到治療疾病的目的。中藥中的大柴胡湯及大承氣湯都可大下體內(nèi)熱結(jié)，為治療肝膽濕熱證急性胰腺炎(腹痛病)發(fā)揮獨特優(yōu)勢。

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(編輯 田晨輝)

1001-6910(2017)01-0053-03

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.01.25

2016-03-07；

2016-08-23