王幸龍，張社峰，王愛(ài)鳳

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004； 3.河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

·名師高徒·

王松齡教授從肝論治頭風(fēng)病經(jīng)驗(yàn)*

王幸龍1，張社峰2，王愛(ài)鳳3

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南省中醫(yī)藥
研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004； 3.河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

王松齡教授是第五批全國(guó)老中醫(yī)專家級(jí)學(xué)位導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作40a余，經(jīng)驗(yàn)豐富，學(xué)貫中西。頭風(fēng)病乃內(nèi)科常見(jiàn)病癥，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。古代醫(yī)家多從外風(fēng)論治，亦有從痰瘀論治者，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)識(shí)亦各有千秋。王教授認(rèn)為：該病與肝郁關(guān)系密切，臨床多兼夾他證，主張從肝論治頭風(fēng)病，并提出疏肝活瘀除頭風(fēng)的觀點(diǎn)。

頭風(fēng)病/中醫(yī)藥療法；從肝論治；王松齡；中醫(yī)師；臨床經(jīng)驗(yàn)

王松齡教授是第五批全國(guó)老中醫(yī)專家級(jí)學(xué)位導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作40a余，經(jīng)驗(yàn)豐富，學(xué)貫中西。近年來(lái)，王教授致力于頭風(fēng)病、不寐、癇證、中風(fēng)等疾病的深入研究，對(duì)頭風(fēng)病的辨證論治有獨(dú)到見(jiàn)解，用藥精當(dāng)，療效確切。

頭風(fēng)病乃內(nèi)科常見(jiàn)病癥，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。古代醫(yī)家多從外風(fēng)論治，亦有從痰瘀論治者，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)識(shí)亦各有千秋。王教授根據(jù)臨證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：外感因素雖可誘發(fā)頭風(fēng)病發(fā)生，但內(nèi)傷為其根本致病因素；諸內(nèi)傷因素中，情志不暢與該病關(guān)系最為密切；臨證患者女性居多，辨證多為肝郁氣滯，并常挾瘀血為患，時(shí)有肝郁化熱、傷脾生濕、氣血乏源等表現(xiàn)。王教授經(jīng)過(guò)反復(fù)臨床觀察及理論推敲，提出了疏肝活瘀除頭風(fēng)的學(xué)術(shù)思想。現(xiàn)將王教授從肝論治頭風(fēng)病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 外感、內(nèi)傷因素與頭風(fēng)病的發(fā)生

在中醫(yī)學(xué)古代病名中，頭風(fēng)又名“首風(fēng)”“腦風(fēng)”等。《素問(wèn)·風(fēng)論》曰: “風(fēng)氣循風(fēng)府而上,則為腦風(fēng)?！庇衷唬骸靶裸逯酗L(fēng)，則為首風(fēng)?！鳖^風(fēng)病首見(jiàn)于隋代巢元方的《諸病源候論》，曰: “飽食仰臥之,成氣病頭風(fēng)?！庇衷唬骸帮柺衬l(fā),作頭風(fēng)?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·頭痛篇》曰:“醫(yī)書多分頭痛、頭風(fēng)為二門,然一病也,但有新久去留之分耳。淺而近者名頭痛,其痛卒然而至,易于解散速安也；深而遠(yuǎn)者為頭風(fēng),其痛作止不常,愈后遇觸復(fù)發(fā)也?！盵1]自古醫(yī)家將外風(fēng)視為頭痛病的重要致病因素，但經(jīng)現(xiàn)代臨床觀察發(fā)現(xiàn)：外感因素并不能很好地解釋臨床上常見(jiàn)的大部分反復(fù)發(fā)作的頭痛即頭風(fēng)病。1997年《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》關(guān)于“頭風(fēng)”的定義引用了《行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》的觀點(diǎn)，主張頭風(fēng)無(wú)外感，顯然與古代文獻(xiàn)及當(dāng)代臨床不相符。國(guó)家中醫(yī)藥管理局1997年頒布的頭風(fēng)病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)中，在對(duì)風(fēng)證的判斷上遇風(fēng)加重這一誘因只打 1分[2]。

王教授經(jīng)過(guò)多年潛心研究發(fā)現(xiàn)：臨床常見(jiàn)頭風(fēng)病絕大部分為內(nèi)傷致病，在內(nèi)傷致病的基礎(chǔ)上，外感風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等常為疾病發(fā)生的誘發(fā)因素。正如清代陳士鐸在《辨證錄》中所言:“此病得之郁氣不宣,又加風(fēng)邪襲之于少陽(yáng)之經(jīng)?！蓖踅淌谥赋觯号R床辨治頭風(fēng)病既不能否認(rèn)外感致病因素，又不能夸大其致病力。

2 肝郁與頭風(fēng)病的發(fā)生關(guān)系密切

《素問(wèn)·至真要大論》曰: “諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝。” 《脈經(jīng)·頭痛》曰：“足厥陰與少陽(yáng)氣逆，則頭目痛?！薄侗静輦渌帯吩唬骸爸T痛皆屬于木。”《證治準(zhǔn)繩》曰:“病頭痛者,凡此皆臟腑經(jīng)脈之氣逆上,逆亂于頭之清道,致其不得運(yùn)行,壅遏精髓而痛者也。”又曰：“怒氣傷肝及肝氣不順，上沖于腦，令人頭痛。”以上皆說(shuō)明頭痛的發(fā)生與肝氣不暢關(guān)系密切。此外，肝氣郁結(jié)極易生他變，如血瘀、痰阻，或化熱、病久則虛、虛則生風(fēng)。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中言：“肝為傳病之源?！笨梢?jiàn)肝在病理方面的重要地位。

肝氣郁滯，疏泄失司，氣血逆亂，可發(fā)為頭痛。郁久化火，肝陽(yáng)上亢，氣逆上犯頭目，亦擾清空導(dǎo)致頭痛。肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，津液停積而為飲、為痰；肝旺乘脾，脾失健運(yùn)，水濕不運(yùn)，上蒙清竅，影響腦部氣血運(yùn)行，發(fā)為頭痛。氣行則血行，氣滯則血瘀；痰阻脈絡(luò)，瘀血內(nèi)生，痰瘀阻絡(luò)，不通則痛。瘀血阻滯，新血不生，肝郁脾虛，氣血乏源，不榮則痛，且虛易致瘀，虛瘀互結(jié)；陰血虧虛，不能制陽(yáng)，陰虛火旺，動(dòng)風(fēng)逆行，擾亂氣血，頭痛乃生?；蛩赜嘘?yáng)氣虧虛或痰凝瘀血，復(fù)遇外寒，寒性收引，氣血運(yùn)行不暢加重，脈絡(luò)澀滯，遂發(fā)頭痛。素有肝陽(yáng)偏亢或陰虛火旺，復(fù)外感風(fēng)熱，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，犯逆上擾，乃成頭痛。由此可見(jiàn)：肝郁實(shí)為頭風(fēng)病發(fā)病過(guò)程中的重要始動(dòng)因素；外感因素可引發(fā)、加重內(nèi)因而誘發(fā)頭痛發(fā)生；且頭風(fēng)病多遷延難愈，不論虛實(shí)寒熱，最終必將致瘀。

3 疏肝活瘀除頭風(fēng)

3.1 辨證分型

王教授根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，將頭風(fēng)病辨證分為4種證型：肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝郁化熱和肝郁陰虛。

3.1.1 肝郁氣滯證

肝氣郁滯，木失條達(dá)，氣血運(yùn)行不暢，從而發(fā)為頭痛。多由情志刺激導(dǎo)致頭痛。臨床表現(xiàn)為頭痛、悶脹感、情志抑郁易怒、胸脅脹滿、善太息、脈弦，無(wú)脾虛、痰濕、氣血不足、陰虛發(fā)熱、化熱動(dòng)火等表現(xiàn)。方選柴胡疏肝散加減,以期木郁達(dá)之。方中柴胡疏肝解郁，引藥上行，引氣外達(dá)，為君藥。香附疏肝理氣，止痛，為氣中血藥；川芎行氣活血止痛。此2藥相合，增強(qiáng)柴胡疏解肝氣之功效，復(fù)有活血止痛之力，共為臣藥。陳皮理氣運(yùn)脾，一助氣機(jī)條達(dá)，二防肝旺脾虛不運(yùn)；枳殼引氣下行，以下達(dá)則上行；芍藥養(yǎng)血柔肝，緩急止痛。以上共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥。諸藥相伍，共奏疏肝理氣、活血止痛之效。瘀血重者，加當(dāng)歸，并重用川芎；化熱上攻頭目者，加菊花、夏枯草等。

3.1.2 肝郁脾虛證

肝氣郁結(jié)，木旺乘脾，導(dǎo)致脾虛。肝失疏泄，影響氣機(jī)，發(fā)為頭痛；脾虛制水不及而生痰濕，痰濕上蒙清竅，導(dǎo)致頭痛、頭暈；脾虛氣血乏源，虛郁夾雜，不榮則痛；陰精化生乏源，不制虛陽(yáng)，虛陽(yáng)上擾氣血，發(fā)為頭痛；脾虛水勝而克火，導(dǎo)致火衰，陽(yáng)氣不振，復(fù)遇風(fēng)寒，引發(fā)頭痛。臨床表現(xiàn)為頭痛、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、纏綿不愈、面色少華、神疲時(shí)少、便稀，陽(yáng)氣損傷者可有惡寒癥狀。方選逍遙散加減，疏肝養(yǎng)肝，燥濕健脾，從本以除頭痛之因。方中柴胡疏泄、條達(dá)肝氣，為君藥。當(dāng)歸活血養(yǎng)血，止痛；白芍柔肝養(yǎng)血，止痛。此2味共為臣藥。白術(shù)、茯苓健脾祛濕，氣血化生有源，為佐藥。甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥；薄荷透達(dá)肝經(jīng)郁熱；生姜和中。以上共為使藥。氣滯重者，加郁金、合歡皮；血虛者，加熟地黃、當(dāng)歸、阿膠；脾虛重者，加炒薏苡仁、茯苓；陰虛者，加枸杞子、女貞子、山茱萸；陽(yáng)虛寒凝者，加吳茱萸、川芎、白芷。

3.1.3 肝郁化熱證

肝郁日久化熱，導(dǎo)致肝氣亢逆，升發(fā)太過(guò)，上犯頭目，氣血逆亂，發(fā)為頭痛；或由外感風(fēng)熱，誘發(fā)頭痛。臨床表現(xiàn)為搏動(dòng)樣頭痛，疼痛程度較重，急躁易怒，面紅目赤。方選丹梔逍遙散加減，在逍遙散基礎(chǔ)上加用牡丹皮、梔子以散解郁熱?；鹜?，可加菊花、夏枯草； 化熱傷陰者，加生地黃、枸杞子、女貞子。

3.1.4 肝郁陰虛證

肝主疏泄，其用屬陽(yáng)，又主藏血，其體屬陰，故有“肝體陰而用陽(yáng)”之說(shuō)。肝陰虧虛，一則影響肝臟的疏泄職能；二則失其濡養(yǎng)功能，不榮則痛；三則失其柔和涼潤(rùn)之能，可致肝陽(yáng)升動(dòng)太過(guò)，甚或?qū)е玛?yáng)亢風(fēng)動(dòng)，引發(fā)頭痛。臨床表現(xiàn)為頭痛，可以忍受，急躁易怒，發(fā)熱，盜汗。方選一貫煎加減，疏肝滋陰。方中生地黃滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎，為君藥。當(dāng)歸、枸杞子滋陰養(yǎng)血；北沙參、麥冬養(yǎng)肺胃之陰，以求佐金平木、扶土制木。此4味共為臣藥。川楝子疏肝理氣，止痛，為佐藥。諸藥合用，重滋肝陰虧虛之本，以復(fù)肝臟調(diào)達(dá)之性，達(dá)到預(yù)防、治療頭痛之目的。

3.2 疏肝必活瘀

頭風(fēng)病反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈，或虛或郁，氣血運(yùn)行不暢，病久必瘀。血為氣之母，血能載氣，瘀血形成將影響和加重氣機(jī)郁滯，形成惡性循環(huán)，故疏肝必活瘀。運(yùn)用當(dāng)歸、川芎等活瘀藥物，既能活血止痛，又可助疏肝藥物更好地條達(dá)氣機(jī)。

3.3 善用風(fēng)藥

頭風(fēng)病病位在上；而風(fēng)藥質(zhì)輕味辛，易于上行、外達(dá)；且外感風(fēng)邪可誘發(fā)頭痛。因此，王教授在治療頭風(fēng)病時(shí)善用白芷、蔓荊子、菊花、細(xì)辛、全蝎等風(fēng)藥。正如李東垣言：“凡頭痛皆以風(fēng)藥治之者,總其大體而言之也。高巔之上,惟風(fēng)可到,故味之薄者,陰中之陽(yáng),乃自地升天者也?！比~天士曰: “用蟲(chóng)蟻者有四:以謂飛者升,走者降,靈動(dòng)迅速,追拔沉混氣血之邪。”

4 病案舉例

患者，女，36歲，2014年5月26日初診。主訴：發(fā)作性兩顳部、巔頂疼痛伴畏光、畏聲15a，加重半個(gè)月。患者遭受情緒刺激時(shí)可引起發(fā)作，多發(fā)于月經(jīng)前，持續(xù)2d以上，須臥床休息，平素易煩躁?，F(xiàn)癥：兩顳部、巔頂疼痛，伴畏光、畏聲，反酸燒心，入睡困難，月經(jīng)量多、先期，面色不榮，飲食可，二便可，舌質(zhì)紅、體胖大，苔少，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：偏頭痛。中醫(yī)診斷：頭風(fēng)病，辨證為肝郁脾虛兼陰虛證。治宜疏肝健脾，滋陰養(yǎng)血。方予逍遙散合歸脾湯加減，處方：柴胡6g，白芍10g，當(dāng)歸12g，熟地黃12g，黃芪15g，龜板膠12g，茯神20g，棗仁30g，川芎6g，蔓荊子12g，全蝎6g，土茯苓15g，烏賊骨30g，浙貝母15g，生白術(shù)30g，地榆炭15g。每日1劑，水煎，分早、晚溫服。服藥4周，患者頭痛明顯減輕，偶覺(jué)隱隱頭痛，反酸、燒心緩解，偶有腹脹。上方去土茯苓，加陳皮12g。繼服4周，患者頭痛未再發(fā)作，情緒及睡眠較前好轉(zhuǎn)。再取14劑，制為濃縮水丸，每次 6g，每日3次，口服，以鞏固療效。后于2016年5月隨訪，停藥已1a余，頭痛未再發(fā)作。

[1]林安基.頭風(fēng)病的中醫(yī)藥治療研究的回顧[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2006,5(2)：63-64.

[2]王春麗，沙大年，范小兵，等.頭風(fēng)病診療標(biāo)準(zhǔn)商榷[J].中醫(yī)藥信息，2003,20(1)：57-58.

(編輯 顏 冬)

1001-6910(2017)01-0043-03

R

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.01.20

河南省科技攻關(guān)項(xiàng)目(142102310132)

2016-11-03；

2016-12-14