韓鳳嬌，王季良，朝力根

1 病例報告

患者男，41歲。初診時間：2017年10月16日。主訴：腦膜瘤術(shù)后左側(cè)眼瞼下垂1個月余。病史：患者間斷頭部隱痛10余年，每次發(fā)作時自行口服去痛片可緩解，近2個月來患者因頭痛發(fā)作頻繁，就診于天津市南開醫(yī)院，查顱腦CT示左側(cè)顳葉占位性病變，患者為進一步明確診治，就診于天津市環(huán)湖醫(yī)院，頭顱MRI增強示：左顳病變，考慮腦膜瘤，遂予全麻下行開顱探查術(shù)，手術(shù)中考慮左蝶骨脊內(nèi)側(cè)腦膜瘤，行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后給予脫水、止血、抑酸、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療，術(shù)后病理報告提示腦膜瘤，術(shù)后頭部切口如期拆線，愈合甲級。出院時患者左側(cè)眼瞼下垂，余無不適主訴，患者后就診于西醫(yī)門診，予激素、維生素B12，甲鈷胺等藥物口服，未見明顯好轉(zhuǎn)，左側(cè)眼瞼完全閉合，患者為求中醫(yī)治療，就診于我院針灸科門診?？淘\：左側(cè)上瞼完全下垂，遮蓋患眼，不能睜開，眼瞼皮膚腫脹發(fā)亮，眼球向外下方固定斜視，活動完全受限，不能向上、向內(nèi)側(cè)活動；瞳孔擴大，對光反射及調(diào)節(jié)反射消失，四肢肌力V級，生理反射存在，病理反射未引出；納少，寐欠安，二便調(diào)，舌暗紅，苔少，脈數(shù)而無力。中醫(yī)診斷：上胞下垂（脾虛氣弱，瘀血阻絡）；西醫(yī)診斷：腦膜瘤術(shù)后完全性動眼神經(jīng)麻痹。針刺治則：調(diào)和氣血，疏調(diào)經(jīng)筋。取穴：上星、百會、陽白（左）、攢竹（左）、太陽（左）、四白（左）、顴髎（雙）、風池（雙），曲池（雙）、外關(guān)（雙）、合谷（雙）、陽陵泉（雙）、陰陵泉（雙）、足三里（雙）、三陰交（雙）、解溪（雙）、照海（雙）、昆侖（雙）、申脈（雙）、太沖（雙）。操作方法：患者取仰臥位，局部皮膚75%乙醇常規(guī)消毒，上星、百會平刺3～5 mm；攢竹針向睛明方向，刺入3～5 mm；陽白針向頭臨泣方向，平刺3～5 mm；太陽針向率谷方向刺入3～5 mm；四白針尖向下呈45°角斜刺進眶下孔，刺入8～10 mm以出現(xiàn)脹感為度；面部其余穴均淺刺，以上穴位均行平補平瀉手法。風池針尖刺向結(jié)喉，進針15～20 mm，捻轉(zhuǎn)補法；曲池、外關(guān)、合谷、陽陵泉直刺10～20 mm，捻轉(zhuǎn)瀉法；余穴常規(guī)直刺，平補平瀉，得氣后留針30 min，日1次，10次為1個療程。治療1個療程后，患者左眼皮腫脹消失，左上眼瞼能緩慢抬起，可見眼球，其余體征同前，針刺治療同前。2個療程后，患者左眼瞼睜開大約三分之一，眼球可輕度向內(nèi)側(cè)活動，瞳孔對光反射好轉(zhuǎn)，視物重影，繼續(xù)治療；3個療程后，患者左眼瞼睜開約三分之二，眼球可輕度向內(nèi)、向上活動，瞳孔對光反射大致正常，復視情況明顯減輕，予針刺治療同前；4個療程后，患者左側(cè)眼瞼開合正常，眼球活動大致正常，復視癥狀基本消失，隨訪1個月未復發(fā)。

2 討論

動眼神經(jīng)麻痹屬中醫(yī)“雎目”“上胞下垂”范疇，重者可稱“瞼廢”，是上瞼提舉無力，或不能抬起，以致眼裂變窄，甚至遮蓋部分或全部瞳仁，影響視力的一種眼病。中醫(yī)認為本病有先天、后天之分，氣虛不能上提，血虛不能養(yǎng)筋為其主要病機?，F(xiàn)代醫(yī)學認為動眼神經(jīng)麻痹病因復雜，常見病因有腦血管疾病、頭部外傷、腫瘤、炎癥及內(nèi)分泌代謝疾病等[1]，此病例為腦膜瘤術(shù)后損傷動眼神經(jīng)所致，西醫(yī)除手術(shù)外主要以激素及營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療（如B族維生素、促神經(jīng)生長因子等），這幾種治療方法本案患者均接受過但療效不佳，針刺治療后癥狀得以改善，顯示了針刺在治療神經(jīng)損傷疾病方面的一定優(yōu)勢。針刺治療“上胞下垂”以局部取穴配合遠端取穴、辨證取穴為治療要點?！鹅`樞·經(jīng)筋篇》云：“足太陽之筋，……其支者，為目上綱”，“足少陽之筋，……支者，結(jié)于目眥為外維”?！短亍罚骸巴饩S，太陽為目上綱，陽明為目下綱，少陽為目外維。”《靈樞·經(jīng)筋篇》：“足陽明之筋，……上合于太陽，太陽為目上網(wǎng)，陽明為目下網(wǎng)，……急者目不合，熱則筋縱目不開。”《類經(jīng)》七卷注：“網(wǎng)，綱維也，所以約束目睫，司開合者也”。清代周學海在《形色外診簡摩》中提到：“目內(nèi)眥銳眥上胞下胞：膀胱筋為目上綱，胃筋為目下綱，膽筋結(jié)于目眥為外維，小腸筋屬目外眥，三焦筋屬目外眥?！边M一步說明眼瞼與經(jīng)筋的關(guān)系。如上所述，經(jīng)筋循于目上下之綱、網(wǎng)與現(xiàn)代醫(yī)學中額肌、眼輪匝肌、眼瞼所處解剖部位相符。故取足太陽經(jīng)膀胱經(jīng)的攢竹、申脈、昆侖；足陽明胃經(jīng)的四白、足三里、解溪；足少陽膽經(jīng)的陽白、風池、陽陵泉，局部與遠端穴位配合，更好的起到疏通眼部筋絡的作用。

《靈樞·經(jīng)筋篇》：“手少陽之筋，……屬目外眥，上乘頜，結(jié)于角?！薄鹅`樞·經(jīng)脈篇》：“手太陽之脈，其支者，……至目銳眥；其支者，……至目內(nèi)眥?！鄙鲜鰞蓷l經(jīng)筋、經(jīng)脈的巡行均止于眼周，故取手太陽小腸經(jīng)的顴髎、手少陽經(jīng)的外關(guān)均可疏通相應經(jīng)脈以達眼周，取雙側(cè)顴髎以達到平衡陰陽的作用。此證亦屬痿證范疇，“治痿獨取陽明”，合谷穴是手陽明大腸經(jīng)穴，陽明經(jīng)多氣多血，又有“面口合谷收”，故取合谷穴通行面部氣血，與足三里相配健運脾胃補益氣血；合谷、太沖，二穴相配，稱為“四關(guān)”，有調(diào)和氣血，通經(jīng)活絡作用。筋會陽陵泉與脾經(jīng)合穴陰陵泉相配可舒筋活絡，健脾利濕。三陰經(jīng)是足三陰之交會可以補益肝脾腎，調(diào)節(jié)全身機能；足少陰腎經(jīng)穴照海通陰蹺脈，足太陽膀胱經(jīng)之申脈通陽蹺脈。蹺脈，司目之開闔?！鹅`樞·脈度》言：“蹺脈者，……氣并相還則為濡目，氣不榮則目不合?！标帯㈥栜E脈交會于目內(nèi)眥，陰陽氣相并，能共同濡養(yǎng)眼目。上星、百會相配以升舉陽氣，通督調(diào)神。以上諸穴相配，補脾益氣養(yǎng)血以補后天之本，結(jié)合眼部經(jīng)絡、經(jīng)筋循行，使胞瞼肌肉得以濡養(yǎng)，胞瞼開合功能得以恢復。

[1] 張陽,李俊紅.動眼神經(jīng)麻痹的定位診斷及治療進展[J/CD].中華眼科醫(yī)學雜志(電子版),2017,7(3):140-144.