劉曉娟 王 慧 毋 艷

河南理工大學第一附屬醫(yī)院(焦作市第二人民醫(yī)院)血液科 焦作 454000

以急性腦血管疾病為首發(fā)表現(xiàn)的急性白血病12例臨床分析

劉曉娟 王 慧 毋 艷

河南理工大學第一附屬醫(yī)院(焦作市第二人民醫(yī)院)血液科 焦作 454000

急性白血??；急性腦血管疾??；首發(fā)表現(xiàn)

常見的腦血管疾病以腦梗死和腦出血為主，已成為危害人們生命健康的常見病和多發(fā)病，往往見于患有長期高血壓、糖尿病和高脂血癥的患者，而以急性腦血管疾病為首發(fā)表現(xiàn)的急性白血病臨床上比較少見[1]，常被臨床醫(yī)師忽視，導致延誤診治。我院近十年來收治12例以急性腦血管疾病為首發(fā)表現(xiàn)的急性白血病患者，現(xiàn)回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者均為2006-01—2016-01收治12例以急性腦血管疾病為首發(fā)表現(xiàn)的急性白血病患者，先收住入神經(jīng)內(nèi)外科，經(jīng)確診為急性白血病后轉(zhuǎn)入我科。男7例，女5例；年齡31～66歲，平均48歲；平素體健，無高血壓、糖尿病、高脂血癥及腦血管疾病病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 12例患者中意識障礙6例，其中嗜睡3例，昏睡2例，昏迷1例；言語不清8例；5例有頭痛、惡心、嘔吐癥狀；頭暈2例；偏癱7例，單癱2例，感覺性失語2例，運動性失語1例。入院后詳細追問患者病情，4例入院前曾有低熱、乏力癥狀。

1.3 輔助檢查 (1)腦CT和或腦部MRI示：腦梗死5例，其中基底節(jié)區(qū)梗死4例，腦葉梗死1例；腦出血7例，其中腦葉出血5例，小腦1例，基底節(jié)區(qū)1例。(2)血常規(guī)示：白細胞計數(shù)：3例<5×109/L，2例在(5～10)×109/L之間，7例>10×109/L；12例血小板均低于正常，最低為2×109/L，12例患者均有不同程度的貧血，最低51 g/L。(3)血生化結果示：12例患者肝腎功能均在正常范圍內(nèi)，無低血糖。(4)心電圖：正常心電圖4例，竇性心動過速8例，頻發(fā)房性早搏5例，頻發(fā)室性早搏3例。(5)5例患者做腰穿檢查常規(guī)項目檢查，顱壓正常者2例，顱壓增高者3例，行常規(guī)細胞學檢查，2例發(fā)現(xiàn)異型癌細胞。(6)骨髓穿刺抽取骨髓涂片檢查，結果示：急性粒細胞性白血病7例，急性早幼粒細胞白血病3例，急性淋巴細胞性白血病1例，惡性淋巴瘤1例。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸 12例患者經(jīng)骨髓涂片檢查明確白血病診斷后，即轉(zhuǎn)入血液科治療，最終因腦疝呼吸循環(huán)功能衰竭死亡4例，肺部感染和全身多臟器功能衰竭死亡5例，其他臟器大出血死亡2例，存活1例。

1.5 典型病例 患者男，36歲。以“突發(fā)言語不清，左側(cè)上下肢無力1 d”為主訴于2014-10-12入院。平素體健，有煙酒嗜好，無高血壓和糖尿病史，否認有肝炎、結核及傷寒等傳染病史，無藥物過敏史，預防接種隨社會進行。入院檢查：BP 130/80 mmHg，P 86次/min，R18次/min，T 36.5 ℃，全身皮膚黏膜無明顯出血及黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱及五官無畸形，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸骨壓痛陽性，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界叩診不大，心率92次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，四肢關節(jié)無腫脹畸形。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，言語不清，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左，左側(cè)上肢肌力2級，下肢肌力3級，肌張力減低，腱反射減弱，左側(cè)巴賓斯基征陽性，入院當時行腦部MRI示：急性右側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死，查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)3.1×109/L，血紅蛋白為78 g/L，血小板68×109/L，肝腎功及血糖均在正常范圍內(nèi)。入院后鑒于患者三系減少，請血液科會診并行骨髓穿刺檢查示：骨髓增生明顯活躍，粒系79%，紅系15%，粒紅比為5.2比1，增生的白細胞以異常細顆粒型的早幼粒細胞為主，占骨髓細胞的70%，大多數(shù)細胞體積增大，細胞胞漿飽滿，細胞核位置偏移，形狀不規(guī)則，染色質(zhì)松散粗糙，核仁模糊，不清晰，行過氧化物酶染色呈陽性反應；紅系增生也活躍，以中幼和晚幼紅細胞為主，細胞胞漿偏少，可見雙核細胞，還可見散在的血小板，明確診斷為急性早幼粒細胞白血病(M3)，應用全反式維甲酸聯(lián)合三氧化二砷治療[2-3]，病情得到控制，目前存活。

2 討論

急性白血病起病的常見臨床癥狀是發(fā)熱、乏力，類似“感冒”癥狀，也可表現(xiàn)為皮膚黏膜蒼白的貧血癥狀，或以急性嚴重出血和肝脾及全身淋巴結腫大等癥狀就診，而以突發(fā)意識障礙、言語不清、肢體癱瘓等腦血管疾病的常見表現(xiàn)為起病方式的臨床上較為少見，常易導致延誤診治。本組12例患者入院時均無明顯的發(fā)熱、乏力、貧血等表現(xiàn)，故被誤診為一般的急性腦血管疾病而被收住神經(jīng)內(nèi)外科，住院期間經(jīng)完善檢查和血液科會診，尤其是骨髓涂片檢查才得以確診。

一般腦梗死的發(fā)病原因[4-5]主要是由于患者患有長期的高血壓、高血脂及高血糖等疾病，導致全身的動脈系統(tǒng)包括腦、心、主動脈、腎、腸系膜及外周動脈都逐漸發(fā)生嚴重的動脈粥樣硬化，內(nèi)皮受損，脂質(zhì)斑塊形成，管腔狹窄，一旦這些脂質(zhì)斑塊破裂和脫落，血液中的血小板在此聚集，即可導致血栓形成，從而堵塞遠端的動脈血管，當堵塞發(fā)生在顱內(nèi)動脈時，即可造成局部腦組織血液供應中斷，局部的腦組織發(fā)生缺血壞死即形成腦梗死，從而出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的癥狀和體征，此外，其他一些原因也可導致腦梗死發(fā)生，如腦動脈炎(如自身免疫性疾病和病毒、細菌及梅毒螺旋體感染等)、藥物(安非他明、可卡因)、血小板和紅細胞增多癥、血栓性血小板減少性紫癜、DIC及鐮狀細胞性貧血等，而白血病導致的腦梗死確實比較少見。目前，針對急性白血病導致腦梗死的發(fā)病機制可能是[6-7]：白血病導致大量惡性增生的癌性白細胞，體積巨大，變形能力差，再通過顱內(nèi)狹窄的微小動脈時發(fā)生瘀滯堵塞，造成血流中斷，腦梗死發(fā)生。而一般腦出血的發(fā)病原因[8-9]也是由于患者患有長期的高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、酗酒導致顱內(nèi)血管壁發(fā)生老化，管壁嚴重受損，形成多個微小動脈瘤，當患者在劇烈運動、情緒激動及費力解大便等誘因下血壓短時迅速升高，微小動脈瘤發(fā)生破裂即可形成腦出血，其他一些病因有腦血管畸形(包括動靜脈畸形、先天動脈瘤、海綿狀血管瘤等)、動脈炎(真菌性和梅毒性等)、煙霧病、腦血管淀粉樣變性等。腦出血一旦發(fā)生，病情發(fā)展往往迅速，早期病死率較高，而幸存者也常常遺留不同程度的認知障礙、肢體癱瘓和言語吞咽功能障礙的后遺癥。而針對急性白血病導致腦出血的發(fā)病機制過去的觀點認為[10]：白血病發(fā)病時的血小板質(zhì)和量已經(jīng)發(fā)生改變，導致人體凝血功能發(fā)生障礙，血液滲漏到血管管壁之外導致出血發(fā)生。近年來，一些學者又提出了新的觀點[11]，在上述凝血機制障礙的基礎之上，癌變的白細胞大量淤積堵塞血管，并侵潤血管管壁，破壞管壁的完整性，導致顱內(nèi)微小動脈或靜脈破裂出血，由于損傷范圍大，故白血病導致的腦出血往往表現(xiàn)為多個部位出血，即多灶性出血，這也是白血病所致腦出血的特征表現(xiàn)之一[12]。

總結本組病例資料主要有下列特點：(1)以言語不清、偏癱等腦血管疾病癥狀為突出表現(xiàn)，而發(fā)熱、乏力和出血及淋巴結腫大等白血病癥狀和體征均不明顯。(2)本組12例患者均無常見腦血管疾病的誘因，如明顯的高血壓、糖尿病及高脂血癥等病史。(3)入院時查血常規(guī)可見有不同程度的異常，如白細胞計數(shù)減少或增高，血小板減少和不同程度的貧血，尤其是貧血現(xiàn)象比較特殊，一般的腦血管病患者往往表現(xiàn)為血紅蛋白正?；蚋哂谡?，這一點需要引起我們的重視，警惕血液病存在的可能。(4)常見的腦梗死和腦出血位置一般均在在基底節(jié)區(qū)，而本組白血病患者發(fā)生腦梗死的常發(fā)部位在基底節(jié)區(qū)，而腦出血的常發(fā)部位在腦葉，且可表現(xiàn)為多灶出血，因此，對于發(fā)生在腦葉并且多灶性的腦出血應警惕白血病等血液病的可能。(5)本病患者預后不良，由于根本病因難以控制，本組12例患者中因腦疝呼吸循環(huán)功能衰竭死亡4例，肺部感染和全身多臟器功能衰竭死亡5例，其他臟器大出血死亡2例，僅1例存活。通過總結本組資料，筆者認為雖然以腦血管疾病為首發(fā)表現(xiàn)的急性白血病比較少見，但應提高警惕，在臨床接診此類患者時除了常見病因外，還有考慮到少見病因，結合上述特點，盡快完善相關檢查，及時請專科會診，給予針對性治療，盡量避免誤診的發(fā)生。

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(收稿2016-08-24)

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