徐明義 張平

解放軍第一四八醫(yī)院骨科一區(qū)，山東 淄博 255300

隨著人口老齡化社會的到來，骨質疏松癥已經成為一個世界范圍內越來越引起人們重視的健康問題，骨質疏松癥的治療包括藥物治療和物理治療，藥物治療效果確切，但存在治療周期長，患者依從性差、費用較高及藥物不良反應等問題[1]，長期服用雌激素可使子宮內膜癌發(fā)生率增高3～8倍，使乳腺癌發(fā)生率增高25%，并可產生乳房腫痛和性器官異常出血等。對于老年人，長期口服雙膦酸鹽治療可能會導致上消化道潰瘍，甚至增加患食管癌的風險；過多補鈣可導致高尿鈣癥，并易引起腎結石。物理治療相對安全，近來對于骨質疏松癥的物理治療研究與臨床應用日趨增多，現綜述如下。

1 脈沖電磁場

脈沖電磁場(pulsed electromagnetic fields, PEMFs)是近年發(fā)展起來的治療骨質疏松的無創(chuàng)生物物理手段之一。屬于生物物理干預的方法，可通過影響破骨細胞和成骨細胞的功能，影響軟骨內成骨及影響骨局部調節(jié)因子的表達等作用機制減緩骨質疏松的發(fā)生。近年來基礎研究已經證實，脈沖電磁場能夠刺激成骨細胞的增殖和分化[2]，沈偉偉等[3]發(fā)現PEMFs可以使骨質疏松大鼠骨密度增加，并且可以使建模后8周骨密度增加程度明顯優(yōu)于降鈣素。尹晶等[4]研究表明低強度脈沖電磁場(20 Hz，20 mT)能明顯抑制絕經后骨質疏松癥患者骨吸收程度，提高骨密度，達到骨重建目的。吳剛等[5]采用HX2010脈沖電磁場對78例確診原發(fā)性骨質疏松患者進行治療，脈沖頻率為8～10 Hz的變頻，治療時間0.5 h/d，治療次數為60次，其治療后的臨床癥狀優(yōu)良率高達82.0%。

低頻脈沖電磁場因其操作方便，無不良反應，能抑制破骨作用，減少骨量丟失，快速緩解疼痛等顯著優(yōu)點在骨質疏松癥的防治中受到重視。PEMFs治療的重要參數包括磁場強度、頻率、方向和作用時間，但是各學者報道的PEMF治療參數差異較大。Gordon[6]認為，強度<30 Gs，頻率<100 Hz的PEMF無明顯副作用，且治療效果更明顯。低頻脈沖電磁場與膦酸鹽類藥物聯用，比如唑來膦酸、阿侖膦酸鈉、伊班膦酸鈉等，臨床治療效果會更好[7]。

2 高壓氧治療

高壓氧療法是將病人置于高壓力氧環(huán)境中吸氧以治療疾病的方法。近年來，有些學者發(fā)現高壓氧對骨質疏松的骨密度提高有一定的作用，并在緩解骨質疏松癥疼痛方面比單純藥物治療效果更明顯。Ueng等[8]發(fā)現高壓氧療可緩和吸煙所致的被延長脛骨骨愈合的副作用，有助于吸煙動物被延長脛骨獲得迅速的骨愈合，并在該研究中發(fā)現高壓氧能明顯增加被延長脛骨的骨密度。結果說明高壓氧可促進成骨，增加骨密度。陳大福等[9]采用3月齡Wistar雌性大鼠切除雙側卵巢并用低鈣飼料喂養(yǎng)做動物模型，分別予以鈣劑和高壓氧治療14周，結果表明高壓氧組血TRAP、ALP下降、股骨的骨密度升高均顯著，并在改善骨彈性載荷、彈性應力、彈性應變等力學性能效果較鈣劑組好。劉敏等[10]將45例均有自發(fā)性疼痛的單純鈣劑治療無效的老年性骨質疏松癥患者，隨機分兩組，I組用鈣劑治療，Ⅱ組為鈣劑加高壓氧治療組，結果表明高壓氧治療二個療程(20次)后，高壓氧組疼痛比對照組明顯減輕(P<0.05)，生存質量也相應地得到改善，同時無1例病人出現治療副作用，該結果說明高壓氧配合藥物治療在緩解骨質疏松癥疼痛方面比單純藥物治療具有更明顯療效。Mutluoqlu等[11]應用高壓氧治療髖關節(jié)骨質疏松癥發(fā)現，高壓氧治療可以明顯緩解髖部疼痛，增加髖關節(jié)活動度，高壓氧治療10周后髖部MRI檢查T2高信號消失。

高壓氧治療緩解疼痛的機制可能是：①與高壓氧能提高血氧張力，增加血氧水平，增加血氧彌散量和彌散率，增強組織內氧含量、氧儲量，改善組織的缺氧狀態(tài)，增強組織新陳代謝和彌散過程，加速酸性代謝產物及致痛物質的排除[12]有關。②與高壓氧能對老年性骨質疏松的骨量丟失有一定抑制作用有關。確切機制有待進一步研究。

3 超聲波治療

超聲波是一種機械能，屬聲波的一種，是一種能穿透皮膚并在人體中傳播的高頻率壓力波，有良好的方向性、穿透性，較容易將能量集中。Claes等[13]經X線、定量顯微CT及生物力學監(jiān)測分析證實低強度脈沖超聲波可增加新生骨痂內骨小梁數量，使新生骨結構在形態(tài)學上和生物力學上接近正常骨組織。Wang 等[14]認為低強度脈沖超聲波通過機械效應刺激骨細胞增殖，增加成骨細胞數量和活性，增高ALP活性，抑制IL-6分泌，減少成骨細胞向破骨細胞轉化，減少骨量丟失。Li等[15]對去勢骨質疏松大鼠模型進行為期16周的低強度脈沖超聲波照射實驗，證實低強度脈沖超聲波是以一種動態(tài)機械信號能減輕骨吸收、維持骨骼結構的完整性，在調節(jié)老年性及雌激素相關的骨質疏松癥方面有一定的療效。

超聲波可對組織生產微機械應力和應變。在體外，超聲波可以刺激細胞轉化并促進整個骨形成過程。在體內研究中，超聲波在促進骨折修復方面起到更加重要的作用，可促進軟骨內成骨并加速該區(qū)域骨密度恢復。近年來的研究表明，超聲波對骨質疏松具有治療作用。低強度超聲波不僅有改變骨量的潛能，還能通過骨組織對物理刺激的高度敏感性引起骨骼形態(tài)學上的改變。其對骨表面及骨小梁核心區(qū)域產生的機械壓力能增加骨質區(qū)域骨密度指數。

4 電針治療

電針療法是應用中醫(yī)理論，用電針刺激特定穴位，來達到治療骨質疏松的目的。電針療法可以促進人體對鈣的吸收，提高機體對鈣的利用率，促進骨的形成。對人體內分泌系統具有雙向調節(jié)作用，電針疏密波能促進血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)，促進水腫吸收，以減輕病員疼痛。潘芳芳等[16]研究表明電針治療可使去勢SD雌性大鼠S-E2水平(P<0.01)提高，增加骨密度(P<0.05)，且優(yōu)于羅鈣全治療組。李軍漢等[17]也采用大鼠去神經方法制造廢用性骨質疏松的動物模型，探討被動運動和電刺激治療對大鼠去神所致廢用性骨質疏松的預防作用。結果發(fā)現：被動運動和電刺激均能有效抑制大鼠去神經后的骨形成減少以及骨吸收增加，在一定程度上表明了被動運動和電刺激對去神經所致大鼠廢用性骨質疏松的預防作用。鮑圣涌等[18]通過對去卵巢SD大鼠行電針治療，結果證實：電針可提高去勢大鼠血清雌二醇水平，可顯著降低去勢大鼠尿DPD/Cr、Ca/Cr比值及血清ALP、BGP的水平，可以降低血清TNF-α水平，使血清PICP水平顯著升高(P<0.01)，ICTP水平顯著降低(P<0.01)。說明電針治療可以抑制破骨細胞的骨吸收活性，抑制骨吸收，促進骨膠原的合成。這些結果為電針治療預防骨質疏松的發(fā)生提供了參考。王娟等[19]采用低頻脈沖磁療結合電針冶療骨質疏松癥47人，證實電針治療對骨質疏松疼痛癥狀有明顯緩解作用。

5 體外沖擊波治療

體外沖擊波是一種高能量高壓力波，能使軟組織修復和骨折愈合，能促進組織再生和骨痂成骨，并對人類骨膜細胞增殖、細胞存活量和鈣沉積有長期促進作用[20]。Chen 等[21]研究也表明高能沖擊波或體外沖擊波能夠刺激骨痂生長，誘導血管再生，促進骨形成和鎮(zhèn)痛等多種生物學效應。Olav等[22]在活體鼠脛骨進行體外沖擊波治療對照實驗，結果表明體外沖擊波治療能誘導健康骨的骨質形成，增加骨小梁體積．使去勢3周后鼠脛骨骨小梁丟失減少，對骨質疏松有治療作用。武政等[23]將60例骨質疏松椎體骨折患者隨機分為對照組和觀察組，對照組予以規(guī)范抗骨質疏松藥物治療，觀察組給予高能沖擊波治療，治療3個月后觀察組疼痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數均明顯優(yōu)于對照組，治療后1年后股骨近端骨密度觀察組明顯高于對照組。

目前認為體外沖擊波治療骨質疏松的機理主要是：體外沖擊波可使成骨細胞感受機械刺激，并將生物刺激轉化為生化信號，進一步影響細胞基因表達[24]，促進骨保護素(OPG)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)、血管內皮細胞生長因子(VEGF)、堿性成纖維細胞生長因子(BFGF)等各細胞生長因子的表達，活化骨髓基質干細胞，促進成骨細胞增殖，對骨再生起著重要的作用[25]。沖擊波在人體內產生空化效應，可改善局部血液循環(huán)，對痛覺神經感受器有封閉作用，可以緩解骨質疏松的局部疼痛癥狀。體外沖擊波在短期內可提高局部骨質的質量、強度，可作為預防骨質疏松骨折高發(fā)部位骨折發(fā)生的一種耗資少、安全有效、非侵襲的方法。但在臨床應用之前還需對其安全性更進一步的研究。

6 振動療法

振動療法是以振動形式的機械刺激作用于人體骨骼骨細胞增長區(qū)，從而使骨細胞生長，骨量增加。它可細分為全身振動和局部振動，目前研究得較多的是全身振動，振動頻率可分為高頻和低頻。陸鐵等[26]等研究結果表明：全身振動療法能夠顯著提高絕經后骨質疏松婦女的骨密度、改善骨痛，同時增加患者肌力、改善機體平衡能力，減少骨質疏松性骨折的發(fā)生。Reyes等[27]進行了一項前瞻、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗評價高頻、低強度共振在兒童廢用性骨質疏松的治療中，橈骨遠端骨密度、上肢的握力、日常活動項目有明顯的增加。Wang等[28]對由于低位臥床休息60 d造成全身多骨骼骨量減少的25～40歲男性進行研究發(fā)現，機械振動可以減輕髖關節(jié)和脛骨遠端的骨量丟失。方斌等[29]對62～85歲男性骨質疏松癥患者進行6個月的全身振動治療得出．全身振動療法可提高老年男性骨質疏松癥患者腰椎和股骨頸的骨密度．并且在緩解疼痛、改善功能、提高生活質量方面有一定的效果。

機械振動作為一種低強度的力學刺激信號，以較高的頻率作用于骨骼時，可通過拉伸應力和壓縮應力的形式．轉變?yōu)楣切纬苫蚬俏盏纳盘柌鬟f給效應細胞，刺激骨祖細胞——成骨細胞活性，抑制骨溶解過程；同時，振動刺激對局部軟組織可起到按摩作用、改善局部血液循環(huán)，并將一定限度的振動沿肢體的縱軸傳至骨折的斷端，使其接觸更加緊密。從而減少斷端間血腫的形成，促進骨密度的增加和骨結構改善[30]。

7 運動療法

運動療法是指為了醫(yī)療和預防的目的，應用各種形式的主動和被動運動進行具體指導，以促進患者康復的一類療法。運動療法是預防和治療骨質疏松癥的一個重要方面。近期一系列研究證據表明機械負荷能夠增加骨密度，降低骨量丟失率，降低骨折危險[31]。Nicolls等[32]研究證實，5個月的上肢負重訓練能有效提高橈骨遠端的骨密度含量。阮彩蓮等[33]等研究表明，每周進行3～5次有氧運動，每次0.5～1 h，持續(xù)6月以上的有氧運動能有效提高女性骨質疏松癥患者的雌激素水平與骨密度，對女性骨質疏松癥的預防有明顯的作用。

運動療法預防和治療骨質疏松癥的機制主要是：應力能促進骨形成，抑制骨溶解；使骨內血流量增加和成骨細胞活性升高，能促進性激素分泌、血液循環(huán)和神經體液調節(jié)，促進鈣、磷、錳等元素的吸收利用，利用血鈣向骨內輸送和破骨細胞向成骨細胞轉變，使骨的物理強度和堅固性增加，對骨質疏松起到治療作用[34]。

總之，物理治療和預防骨質疏松癥的方法很多，各有優(yōu)缺點。脈沖電磁場、體外沖擊波及超聲波療效不錯，相對安全，但是價格相對較昂貴，臨床應用最佳劑量還不十分清楚，具體機制還處于探索階段，需要更進一步研究。臨床醫(yī)生應根據患者骨質疏松癥嚴重程度，結合患者身體條件、經濟狀況等綜合考慮，聯合藥物共同預防治療骨質疏松癥，減輕患者痛苦，減少和避免骨質疏松性骨折發(fā)生。