王 嵩， 慶，吳婉靜，李國(guó)文

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082）

·專論·

對(duì)加拿大醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式的認(rèn)識(shí)與思考

王 嵩， 慶，吳婉靜，李國(guó)文

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082）

目的介紹加拿大醫(yī)院藥學(xué)部門的藥學(xué)服務(wù)模式等情況。方法通過在加拿大McGill大學(xué)訪學(xué)，實(shí)地參觀當(dāng)?shù)厮帉W(xué)中心，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院藥師進(jìn)行交談，并查閱相關(guān)資料。結(jié)果與結(jié)論加拿大的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式有其獨(dú)特之處，以患者為中心、分工明確、貼近臨床，從以藥品為中心向以人為中心的模式轉(zhuǎn)變是世界各地醫(yī)院藥學(xué)未來發(fā)展的方向。

加拿大；醫(yī)院藥學(xué)；醫(yī)院藥師

筆者2015年8月至2016年8月在加拿大McGill大學(xué)訪學(xué)，期間參觀訪問了 McGill大學(xué)健康中心(McGill University Health Centre，MUHC)的醫(yī)院藥學(xué)部門，得到了 Duncan Lejtenyi，Teresa Diadamo及 Cathy Quirion的幫助及支持。通過對(duì)加拿大藥學(xué)部門的參觀及與藥師的交談，對(duì)加拿大醫(yī)院藥學(xué)的整體情況及藥學(xué)服務(wù)模式等有了初步了解，現(xiàn)介紹如下。

1 MUHC概況及藥學(xué)服務(wù)

新成立的MUHC是由蒙特利爾兒童醫(yī)院（Montreal children Hospital）、皇家維多利亞醫(yī)院（Royal Victoria Hospital）、蒙特利爾胸科醫(yī)院（Montreal Chest Hospital）、雪松癌癥中心（Cedars Cancer Centre）、麥吉爾學(xué)術(shù)眼科研究中心（Mcgill Academic Eye Centre）和研究所等多家醫(yī)療及科研機(jī)構(gòu)組成的一所集醫(yī)療、保健、科研和教學(xué)為一體的超大型醫(yī)療教研中心。該中心下屬的幾大機(jī)構(gòu)在心臟外科、腫瘤外科、神經(jīng)外科、醫(yī)院管理等多領(lǐng)域具有世界最先進(jìn)的水平，在臨床及基礎(chǔ)研究方面擁有眾多世界級(jí)的人才。

藥學(xué)中心（Pharmacy Centre）是該健康中心主要的藥學(xué)部門，有包括藥師及技術(shù)員在內(nèi)的260余名員工分布在出院藥房、住院藥房、腫瘤藥房、藥庫(kù)、特殊藥品準(zhǔn)備室等部門，服務(wù)于包括蒙特利爾兒童醫(yī)院、皇家維多利亞醫(yī)院在內(nèi)的幾家醫(yī)院。藥學(xué)中心設(shè)有主任、經(jīng)理（部門負(fù)責(zé)人）來負(fù)責(zé)管理藥學(xué)部門的日常運(yùn)作，該中心的主任負(fù)責(zé)整個(gè)部門的管理工作。MUHC藥學(xué)中心的醫(yī)院藥師主要分為研究型藥師、臨床型藥師和普通藥師。研究型藥師作為藥學(xué)技術(shù)人員主要負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量等工作；臨床型藥師除了住院患者藥品的分發(fā)和對(duì)患者提供用藥指導(dǎo)外，一部分會(huì)被安排至醫(yī)院的各個(gè)病區(qū)，是參與患者藥物治療團(tuán)隊(duì)中的重要組成部分，協(xié)助醫(yī)師優(yōu)化藥物治療方案，更多地從事藥學(xué)服務(wù)。普通藥師的日常工作包括對(duì)每日的出院及各病區(qū)的住院處方進(jìn)行審核、統(tǒng)計(jì)，隨后交于技術(shù)人員配制等一系列工作。

2 加拿大的醫(yī)療制度

加拿大是一個(gè)高福利的國(guó)家，實(shí)行的是全民免費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，政府提供免費(fèi)的基本醫(yī)療健康保險(xiǎn)保障。公立醫(yī)院的治療與藥品開支由各個(gè)省的聯(lián)邦政府承擔(dān)，但各省之間的制度也不完全相同。聯(lián)邦政府的高稅收是全民免費(fèi)醫(yī)療的資金保障。加拿大的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃可以看作是政府充當(dāng)保險(xiǎn)人的一個(gè)全民參與的集資模式。在這樣的醫(yī)療服務(wù)體制模式中，一般情況下家庭醫(yī)生（family doctor）是百姓看病最先接觸的醫(yī)生，他們會(huì)根據(jù)疾病的種類和病情的嚴(yán)重程度推薦至各?？漆t(yī)院，預(yù)約進(jìn)一步的檢查和治療?？梢哉f家庭醫(yī)生與急診科醫(yī)生是加拿大醫(yī)療體系保障的基石，是指導(dǎo)公民醫(yī)療服務(wù)需求的關(guān)鍵。

3 加拿大的藥師概況

加拿大人口約3 500萬[1]，目前大約有39 000名注冊(cè)藥師，其中27 500名分布在全國(guó)9 600個(gè)社區(qū)藥店，6 500名在醫(yī)院工作，另外約5 000名工作在其他部門，如制藥企業(yè)、政府部門、社會(huì)團(tuán)體和各大院校等[2]。在社區(qū)藥店工作的藥師主要負(fù)責(zé)藥品銷售及用藥教育、藥物信息等相應(yīng)的藥物服務(wù)。醫(yī)院藥師的工作范圍相對(duì)較廣，除了住院患者的藥品調(diào)配，還需要提供更廣范的藥學(xué)服務(wù)，包括協(xié)助醫(yī)師優(yōu)化調(diào)整患者的藥物治療方案；解答醫(yī)師、護(hù)士提出的與藥物有關(guān)的各類問題；參與藥物治療的臨床研究；收集藥物治療的相關(guān)數(shù)據(jù)等。

由于加拿大是聯(lián)邦制國(guó)家，13個(gè)省之間的法律法規(guī)各不相同，不同省份藥師的執(zhí)業(yè)范圍也大相徑庭。以MUHC所在的魁北克省為例，藥師可以給予較輕的疾病及戒煙治療等處方藥物的治療，但不包括受控制的藥物；在一定范圍內(nèi)改變?cè)刑幏剿幬锏挠梅?、用量等[3]。

4 加拿大的醫(yī)院藥師

4．1 角色

醫(yī)院藥師是加拿大藥師分類中的一部分。加拿大醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)（Canadian Society of Hospital Pharmacists）指出，醫(yī)院藥師是患者藥物治療的專家。在健全的藥學(xué)服務(wù)體系中，醫(yī)院藥師作為臨床治療團(tuán)隊(duì)中的一員，在藥物分配及管理系統(tǒng)中扮演著重要角色，其專業(yè)技能在藥物治療及藥物安全性問題上所起的作用是不可替代的。19世紀(jì)60年代，臨床藥師的出現(xiàn)取代了傳統(tǒng)意義上醫(yī)院藥師分發(fā)藥物的角色[4]，醫(yī)院藥師的角色也逐步由以藥品為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變。

4．2 主要工作職責(zé)

醫(yī)院藥師與醫(yī)師、護(hù)士一起組成醫(yī)療小組，共同負(fù)責(zé)患者的藥物治療。與醫(yī)療小組的成員及患者合作，通過預(yù)防、解決與藥物相關(guān)的問題達(dá)到優(yōu)化健康療效目的；提出并修改藥物治療方案；降低不必要的藥品使用；監(jiān)測(cè)和評(píng)估藥物的療效；促進(jìn)有循證依據(jù)的藥物合理使用；辨別并報(bào)告藥品不良反應(yīng)；為重癥出院患者提供全面、細(xì)致的管理服務(wù)等。

藥品使用的管理包括對(duì)藥物治療方案的優(yōu)化提供信息支持，促進(jìn)藥物更經(jīng)濟(jì)、有效（cost-effective）地使用，創(chuàng)建及維護(hù)醫(yī)院的藥品目錄，參與各級(jí)政府及所在機(jī)構(gòu)制訂，藥品政策及臨床實(shí)踐指南，評(píng)估藥物的使用情況。

藥學(xué)教育需要對(duì)患者進(jìn)行藥物宣教，促進(jìn)患者提高自我管理意識(shí)；參與醫(yī)師、護(hù)士一同查房或參加會(huì)議，以書面或口頭的形式提供與藥物相關(guān)的咨詢及用藥建議；帶教各級(jí)藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生；提供藥物治療相關(guān)的專業(yè)知識(shí)等。

從事藥物臨床試驗(yàn)研究工作包括參與多學(xué)科的藥物臨床試驗(yàn)，開展或參與藥學(xué)實(shí)踐的研究等。

4．3 教育背景

在MUHC的藥學(xué)中心，大多數(shù)醫(yī)院藥師都具有藥學(xué)相關(guān)專業(yè)背景。在加拿大，醫(yī)院藥師需要具有藥學(xué)相關(guān)的教育背景，以保證藥物使用的安全、有效。除了接受正規(guī)大學(xué)教育及獲取藥師執(zhí)照所需的相關(guān)培訓(xùn)之外，醫(yī)院藥師需要通過繼續(xù)教育及臨床實(shí)踐操作更新知識(shí)、提高技能。與國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師一樣，一些取得學(xué)士學(xué)位的加拿大醫(yī)院藥師在工作之后會(huì)接受高一級(jí)學(xué)位的正規(guī)教育的深造，越來越多的醫(yī)院藥師獲得了藥學(xué)博士（Pharm D）的學(xué)位，該學(xué)位需要經(jīng)過至少2年時(shí)間的集中學(xué)習(xí)與實(shí)踐培訓(xùn)才可獲得，目前在蒙特利爾市只有蒙特利爾大學(xué)具有授予Pharm D學(xué)位的資質(zhì)。蒙特利爾大學(xué)在幾年前就已經(jīng)開始實(shí)施以初級(jí)藥學(xué)博士（entrylevel Pharm D）學(xué)位取代之前的藥學(xué)學(xué)士學(xué)位。該課程項(xiàng)目需要6年，通過增加1年時(shí)間的集中學(xué)習(xí)，更好地掌握藥物治療方面的知識(shí)與實(shí)踐技能。開設(shè)的課程包括生理學(xué)、病理學(xué)等醫(yī)學(xué)類課程和藥理學(xué)、藥物治療學(xué)等藥學(xué)類課程，還包括人文及倫理方面的相關(guān)專業(yè)知識(shí)[5]。進(jìn)入醫(yī)院藥學(xué)中心工作的醫(yī)院藥師，基本都完成了為期1年的住院藥師項(xiàng)目的理論與實(shí)踐培訓(xùn)，該培訓(xùn)項(xiàng)目由加拿大醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)主辦[6]，由加拿大醫(yī)院住院藥師委員會(huì)（Canadian Hospital Pharmacy Residency Board）認(rèn)可，旨在對(duì)醫(yī)院藥師進(jìn)行藥物治療的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐的培養(yǎng)。參加培訓(xùn)的藥師對(duì)這1年的培訓(xùn)都極為重視，培訓(xùn)不僅能讓藥師更好地熟悉工作環(huán)境，期間表現(xiàn)對(duì)每個(gè)人未來的就業(yè)均會(huì)產(chǎn)生一定影響。

5 認(rèn)識(shí)與思考

國(guó)際上的藥學(xué)教育模式已從傳統(tǒng)的以“化學(xué)為主”藥學(xué)教育模式向“化學(xué)-生物-醫(yī)學(xué)”模式轉(zhuǎn)變，現(xiàn)在進(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)椤盎瘜W(xué)-生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”的教育模式[7]。根據(jù)醫(yī)院藥師角色的轉(zhuǎn)換，專業(yè)的藥學(xué)教育背景使醫(yī)院藥師具備以患者為中心的服務(wù)意識(shí)及技能，以人為本的關(guān)懷，優(yōu)化患者藥物治療，確保患者用藥的安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)。培養(yǎng)及完善新形式下的合格醫(yī)院藥學(xué)人才體系是當(dāng)前學(xué)校教育及醫(yī)院在職教育的緊迫任務(wù)。

我國(guó)在2002年已經(jīng)提出，藥學(xué)部門要建立“以患者為中心”的臨床藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床診斷、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量[8]。包括加拿大及美國(guó)在內(nèi)的一些發(fā)達(dá)國(guó)家，住院藥師項(xiàng)目是已經(jīng)開展得比較成熟的就業(yè)前培訓(xùn)體系，這為培養(yǎng)具有臨床知識(shí)及實(shí)踐技能的醫(yī)院藥師打下了良好的基礎(chǔ)。目前，我國(guó)的一些醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)開展了3學(xué)期制的改革，注重學(xué)生的臨床實(shí)踐，第3學(xué)期集中安排學(xué)生進(jìn)行實(shí)習(xí)。此外，國(guó)家及各地方的衛(wèi)計(jì)委組織舉辦的臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)也是新醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式建立的有效措施。2014年，由國(guó)際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)醫(yī)院藥學(xué)工作修訂的巴塞爾共識(shí)中指出，醫(yī)院藥師的終極目標(biāo)是通過協(xié)作的、跨領(lǐng)域的和盡責(zé)的使用藥物來最優(yōu)化患者的治療結(jié)果[9]。

筆者在與MUHC藥學(xué)中心的醫(yī)院藥師交流中發(fā)現(xiàn)，如何與醫(yī)護(hù)人員及患者溝通也是加拿大醫(yī)院藥師面臨的問題。在加拿大部分省份，相關(guān)政策和法規(guī)賦予了醫(yī)院藥師在參與患者治療過程中，在一定范圍內(nèi)修改及更新處方的權(quán)利和地位，如不列顛哥倫比亞省Fraser醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床藥學(xué)專家，可根據(jù)肝、腎功能等調(diào)整處方藥物及部分給藥途徑，只需登記在專門的記錄紙上，而不需要內(nèi)科醫(yī)師的指令[10]。這種對(duì)處方工作的有效補(bǔ)充加強(qiáng)了醫(yī)師與藥師在患者藥物治療管理上的合作，并更好地發(fā)揮醫(yī)院藥師藥物管理的作用。MUHC藥學(xué)中心的醫(yī)院藥師在患者藥物治療過程中若遇到與醫(yī)師意見相左或發(fā)現(xiàn)問題的處方后，往往會(huì)第一時(shí)間通知患者的主治醫(yī)師，根據(jù)自己的專業(yè)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)提出建議，與醫(yī)師共同商討最優(yōu)化的治療方案，以及正確的給藥途徑、給藥劑量及給藥時(shí)間等。在與醫(yī)師的交流過程中，出于對(duì)患者治療的主體-醫(yī)師的尊重，不卑不亢、堅(jiān)定自信地提出自己的專業(yè)建議，這往往是醫(yī)師非常樂意接受的，畢竟這方面知識(shí)是他們的盲區(qū)。

由于患者缺乏相關(guān)的專業(yè)知識(shí)及對(duì)醫(yī)囑依從性存在差異，有相當(dāng)比例的患者出院后的服用藥物與醫(yī)師所羅列的醫(yī)囑不相一致[11-12]。在與患者的溝通過程中，簡(jiǎn)單、通俗、易懂的解釋更易于患者所接受，因此這更需要醫(yī)院藥師儲(chǔ)備足夠的專業(yè)知識(shí)和溝通技能，有時(shí)循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)會(huì)讓患者更易信服。較加拿大藥學(xué)專業(yè)課程的設(shè)置，我國(guó)在藥物治療及醫(yī)學(xué)人文等方面較為薄弱，對(duì)于日后從事醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的學(xué)生而言，臨床思維及溝通能力的缺乏限制了其執(zhí)業(yè)能力。對(duì)于一名合格醫(yī)院藥師，需要應(yīng)用豐富的專業(yè)知識(shí)，結(jié)合實(shí)際情況作出專業(yè)的判斷?；颊邆€(gè)體差異巨大，往往很多問題的標(biāo)準(zhǔn)答案未必是合理的答案。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員或患者咨詢用藥問題時(shí)，需要以文獻(xiàn)或說明書作為基礎(chǔ)，結(jié)合自己的分析判斷，給出合理化的建議。有研究發(fā)現(xiàn)，接受藥師藥物管理服務(wù)的慢性病患者對(duì)于醫(yī)囑的依從性要優(yōu)于未接受藥師咨詢服務(wù)的患者，藥學(xué)教育對(duì)于改善某些疾病的預(yù)后有實(shí)質(zhì)性的促進(jìn)作用[13-15]。

未來醫(yī)院藥師必將賦予更多管理患者藥物治療的權(quán)利，對(duì)藥物治療的結(jié)果負(fù)責(zé)，是患者健康管理過程中值得依賴的藥物治療專家。中國(guó)與加拿大國(guó)情不同，制度不同，醫(yī)院藥學(xué)的模式也大不相同，魁北克省的1家藥學(xué)中心并不足以反應(yīng)其全貌，但“以患者為中心”、健康管理等理念的轉(zhuǎn)變值得思考、學(xué)習(xí)并借鑒。結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，培養(yǎng)符合新形勢(shì)下的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)人才，加強(qiáng)專業(yè)素養(yǎng)和服務(wù)意識(shí)，推動(dòng)醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展及成熟。

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Observation and Thinking on the Pharm aceutical Service M ode in Canada

Wang Song,Xi Qing,Wu Wanjing,Li Guowen
(Shanghai TCM-Integrated Hospital,Shanghai University of TCM,Shanghai,China 200082)

Ob jective To introduce the working condition,including the service mode of pharmaceutical care,in the pharmacy center in Canada．M ethods The service mode of pharmaceutical care in Canada was observed from the visiting experience to the McGill University in Canada and the conversation with local hospital pharmacists．Results and Conclusion The service mode of pharmaceutical care in Canada was unique,including focusing on patient-oriented,specialty division,and clinic service．The working mode that evolves towards from medication delivery to patient-oriented is the development trend of hospital pharmacy all over the world．

Canada;hospital pharmacy;hospital pharmacist

R951

A

1006-4931(2017)03-0001-03

2016-10-18；

2016-11-09)

10．3969／j．issn．1006-4931．2017．03．001

上海市中西醫(yī)結(jié)合重點(diǎn)專病[ZXBZ2012-003]；上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃2014年-2016年[ZY3-RCPY-3-1038]；上海中醫(yī)藥大學(xué)預(yù)算內(nèi)項(xiàng)目[2014YSN78]。

王嵩，男，在職碩士研究生，主管藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，（電話）021-65415910（電子信箱）pharm_song＠163．com。

李國(guó)文，男，博士研究生，副主任藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，（電話）021-65415910（電子信箱）lgwshutcm＠163．com。