西南醫(yī)科大學中西醫(yī)結合學院（四川，646000） 江 花 王明杰 王鴻度

試論“骨玄府”*

西南醫(yī)科大學中西醫(yī)結合學院（四川，646000） 江 花 王明杰 王鴻度△

從理論緣起及現(xiàn)代生物力學證據(jù)闡釋“骨玄府”的內涵及結構基礎，建立“多級多形骨玄府”的新模型；并根據(jù)“骨玄府”閉塞的病機特點，探討玄府理論在骨病各治療領域的指導價值，以期補白中醫(yī)骨生理及病理的理論，增強中醫(yī)實踐者對玄府理論運用于骨病防治領域的意識。

骨玄府 骨病 風藥

“玄府”一詞，史上有廣狹二義［1］。狹義者首見于《內經(jīng)》，乃指汗孔，楊上善曾釋“汗之空，名玄府者，謂腠理也”，張仲景更指出：“腠者，三焦通會元真之處，為氣血所注；理者，皮膚臟腑之文理也?！保?］迨至金代醫(yī)家劉完素則拓展其為廣義，曰：“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也……一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！保?］可見劉氏已明確提出“骨”有玄府，但鑒于迄今為止，尚未見以“骨玄府”論及骨之功用及骨病治療，筆者試就此作一探討。

“骨玄府”的內涵及其結構基礎

玄府學說是古代前賢基于象思維提出的一種理論，未能對人體多部位玄府結構及功用分別詳盡闡明。今人運用現(xiàn)代詮釋學的方法陸續(xù)指出某些部位玄府的微觀結構基礎。如黃氏認為“肝玄府”即肝竇內皮細胞［4］，呂氏認為“心玄府”即心肌的微循環(huán)系統(tǒng)［5］，韓氏則提出足細胞裂隙隔膜是“腎玄府”的假說［6］?，F(xiàn)代學者認為，玄府應屬于經(jīng)絡系統(tǒng)中最細小的孫絡的進一步分化，是祖國醫(yī)學有關人體結構認識最為深入的一個層次，具有“分布廣泛，結構微細，開合有度”的三個重要特性［1］，“骨玄府”除應滿足此三個特性外，還有材質和結構變異性較大的特點，因此其形態(tài)不一，大小各異，確又彼此聯(lián)系，故可稱作“多級與多形性骨玄府”。

骨是主要的承重和運動器官，其優(yōu)良的力學性質與其內部多級微結構密切相關。近年來，由于納米壓痕設備、原子力顯微鏡等新一代實驗設備的出現(xiàn)，使人們有能力將研究重點集中在骨的宏觀力學性質和微觀結構的聯(lián)系上。根據(jù)這些微觀研究成果，本文提出“骨玄府”模型，即“哈弗氏系統(tǒng)管道-黏合線-骨小梁”所構成的從內到外的空隙系統(tǒng)。

1．哈弗氏系統(tǒng)管道

哈弗氏系統(tǒng)管道由哈弗氏管及各種骨腔間隙組成。骨單元，又稱哈弗斯系統(tǒng)（Haversian system），是密質骨中起支撐作用的主要結構，直徑在100μm左右，呈圓柱形，由中央的哈弗氏管及多層呈同心圓排列的骨板組成，骨細胞埋在骨板內或骨板之間的骨腔隙內。所有骨板均結合緊密，僅在一些部位留下血管和神經(jīng)的通行管道。其中央管為哈弗氏管，內有血管、神經(jīng)和少量纖維結締組織，各哈弗氏管中的血管與橫行的弗氏管相串通，與骨的外表面或內腔相通。四通八達，廣泛分布，通過這些管道系統(tǒng)來運送骨代謝中所必要的物質。

圍成哈弗氏管的骨板主要由膠原纖維和沉積在其上的礦物質以及少量液體構成，是由多層礦化膠原纖維螺旋地各向異性環(huán)繞的。Wagermaier等［7］應用X射線衍射掃描技術，測定了骨單元不同骨板的膠原纖維的準確方向，認為膠原纖維的螺旋鋪疊是骨單元具備良好延展性的重要原因。Hoc等［8］發(fā)現(xiàn)當哈弗氏管和骨單元微結構存在時，主導局部應變分布的是微結構而非礦物含量。

由于以上物質和結構特點，使得哈弗氏系統(tǒng)管道能夠保持一定的強度與韌度，維持其管壁的完整性以及管徑大小的相對穩(wěn)定性，從而減小因哈弗氏管的損毀或擠壓而對其內的血管、神經(jīng)、纖維結締組織的聯(lián)動破壞。

2．黏合線

骨單元與其外面的骨間質存在清晰的邊界，這些邊界被稱為黏合線［9］。張智凌［10］、O′Brien等［11，12］認為密質骨中的骨單元和黏合線在不同程度上提高了微裂紋擴展起始需要的作用應力和作用應變，促使骨的剛度軟化推遲、裂紋擴展速度減慢、裂紋長度增加及裂紋路徑改變。因此黏合線也是密質骨增韌機理的重要一環(huán)。

3．骨小梁

骨小梁是骨中最重要的結構，它由許多膠原按照一定的方式排列，并在表面覆蓋大量的礦物質而成，是一種由桿狀和板狀骨小梁組成的連續(xù)三維網(wǎng)狀結構［13］。骨小梁骨板不分層，厚度約為100～200μm，骨板中有許多小孔，相鄰骨板小孔相互連交通接而成界限不清的圓柱型通道，骨小梁根據(jù)主要受力狀態(tài)沿主應力方向得到排列，形成最優(yōu)的受力結果，用最少的材料承受最大的外部載荷，即以最少的面積承擔最大強度的力。劉芳［14］在股骨頭骨小梁孔內觀察到有微血管存在。青年組微血管在骨髓腔內是動靜脈相伴行的，其外有包膜包裹，動靜脈清晰可見，管徑相當，且走形連續(xù)、規(guī)則，形態(tài)均勻，表面光滑，松質骨骨小梁內微血管規(guī)則、連續(xù)，逐級分支營養(yǎng)周圍骨組織，并有神經(jīng)伴行。

由上可以看出骨小梁的厚薄、大小以及彼此間的間距都將決定骨小梁孔的大小、完整性以及強度，其內所走行的微血管、神經(jīng)的形態(tài)和功能自然也會受到骨小梁孔的影響。

綜上，作為一種多孔彈性材料，骨的各種實體結構成分的量、質、分布的變化都會影響到其圍成的腔隙、管道、竅口的縱深結構的形狀及其所容納或通行物質的形態(tài)和功能的改變。因此本文提出的“多級與多形性骨玄府”模型即：多層礦化膠原纖維螺旋地各向異性環(huán)繞的哈弗氏系統(tǒng)管道-黏合線-骨小梁。這些大小、形態(tài)各異的“腠道”、“紋理”、“孔道”、“間隙”構成的多級與多形結構，滿足了玄府“分布廣泛，結構微細，開合有度”的三個重要特性［1］，從而決定了骨剛柔并濟的狀態(tài)，且因其具有一定的空間內涵，使其中充盈著精神氣血及津液，升降出入以充養(yǎng)骨及全身，使骨之延展性、剛度、靈活性都完美地得到體現(xiàn)。

“骨玄府”的生理病理意義

1．生理意義

骨骼有復雜的內在和外在結構，外部致密，而內在亦有堅硬的蜂巢狀立體結構，各種骨微結構的存在能使骨骼在減輕重量的同時保持堅硬，形成了“實-虛”結構的并存狀態(tài)。從骨受到載荷（應力）到骨單元內液體流動，再到產生流動電位，這是骨重建的重要過程之一［15］，并能夠使骨成為各種物質的傳輸與交換的場所，如完成鈣磷代謝、免疫物質的生成和輸布，與骨的實體結構共同成就骨的支架作用，完成連接和統(tǒng)屬運動、免疫功能等。

《黃帝內經(jīng)太素·骨空》［3］曰：“言骨上有空，五谷津液入此骨空，資腦髓也。此骨空種數(shù)所在難分，此皆可知者，不可知者故置而不數(shù)也。”可以認為，“骨玄府”的多級與多形性構造，古代前賢已有所認識，而各種信息與能量就在這些“骨玄府”中進行著動態(tài)轉換。醫(yī)圣張仲景對人內在的微細結構如腠理、竅道等“玄府”曾反復強調“勿令其閉塞”，而應保持元真通暢，以保證人能安和?！鹅`樞·衛(wèi)氣失常》［2］曰：“骨之屬者，骨空之所以受益而益腦髓者也”。即“骨玄府”若要其能夠支持濡養(yǎng)骨外的組織器官，須首先“益己”，濡養(yǎng)支持自身，維持其固有的形態(tài)及通利，進而才能發(fā)揮“益他”的作用?！额惤?jīng)·營衛(wèi)三焦》［3］指出：“臟腑筋骨居于內，必賴營氣以資之，經(jīng)脈以疏之?！奔垂琼毻ㄟ^“骨玄府”輸通“精、神、氣、血、津、液”，使其于骨內外即骨間、骨腔、骨髓、骨質、骨膜之間循行、分布，從而使骨內外組織得以充養(yǎng)。

2．“骨玄府失用”的病理意義

“骨玄府”為至微之處，極易衰萎、塌陷、變形、斷裂、變少、堵塞，從而直接影響其他物質的輸布和代謝，出現(xiàn)“骨外”的全身失于精、神、髓、液濡養(yǎng)的癥狀。正如隋代醫(yī)家楊上善［3］所說“骨節(jié)相屬之處無液，則骨屬屈伸不利，以及色夭，腦髓消，胻酸，耳數(shù)鳴”。

中醫(yī)認為骨與腎、脾、胃、肝膽關系密切，故諸臟腑功能異常必將影響到骨的充養(yǎng)。其他多種因素亦可導致骨的病變，包括外感六淫、久病過勞、七情內傷、飲食五味失宜、跌仆閃挫外傷等。如《黃帝內經(jīng)靈樞注證發(fā)微·五變》［3］中說：“人之有常病也，亦因其骨節(jié)皮膚腠理之不堅固者，邪之所舍也，故常為病也?！惫切袪I衛(wèi)氣血不充而反為邪（風、寒、濕、熱）居留侵擾，即景岳歸納的所謂“邪溢氣壅”，“榮衛(wèi)不行”，“積寒留舍”，“榮衛(wèi)不居”（《類經(jīng)·經(jīng)絡類·孫絡溪谷之應》［3］），則骨痹、骨痿、骨癰、骨繇等諸病蜂起。

本文提出的“多級多樣骨玄府”模型，在力的傳遞和骨骼結構的完整性維持方面，均扮演重要的角色，極大地影響著骨骼的力學性能?！肮切笔в冒ū旧淼慕Y構損毀（由于外力或內壓的破壞或者營養(yǎng)血供不足而凋亡萎閉失用）和本身結構尚完整但卻被瘀、脂、水、毒等其他物質堵塞不通而失用的情況。

以骨質疏松為例，就出現(xiàn)了各骨微結構和功能的失常，與正常微細結構相比，骨質疏松的松質骨出現(xiàn)骨小梁表面粗糙，膠原纖維絲失去方向性、排列雜亂、纖維絲腫脹、絲間距離增大等情況。骨小梁數(shù)量減少，排列稀疏，骨小梁較細，間隙增寬，骨髓腔擴大，部分區(qū)域出現(xiàn)骨小梁斷裂，游離殘端增多，骨小梁孔破壞。在骨小梁微血管通道周圍的骨組織有多條微骨裂，在骨髓腔內相伴行的動靜脈管徑大小失衡，不能清晰地看到動、靜脈兩條血管，且走形迂回、曲折，形態(tài)不均勻，有多處怒張呈結節(jié)狀，這些變化，會明顯影響骨骼內礦柱的排列方向、與纖維結合緊密程度，從而影響骨的承載能力［16］。因此，各種病因所導致的骨微結構受損，可歸納為如下兩個方面。

一是骨微結構管道系統(tǒng)的直接受損。來自內外的過猛的力量沖擊或傳遞，導致各種宏觀骨折、骨裂或者微骨裂，亦可由于內在微血管的血流量、血流速度以及血管內皮細胞功能失?；蚬侵亟üδ苁С６鹿菍嶓w結構的強度或者韌度受損。如微血管損傷使骨質疏松松質骨膠原纖維松散、骨板層紊亂而哈弗氏管結構受損以及骨小梁變細、變薄，骨小梁表面凹凸不平，導致骨小梁孔的三維結構變化、骨質的整體力學強度下降，形成顯微骨折，這種顯微骨折不斷積累則可使骨質疏松患者易罹患骨折。

二是骨微結構管道系統(tǒng)的間接受損。當酒精、激素刺激、不合理的膳食結構影響，或者氟的攝入過多等情況出現(xiàn)時，可導致各骨微結構內微血管或者骨細胞發(fā)生變形、壞死等，在脂肪細胞增殖、肥大，瘀血堵塞、細胞毒素堆積時，因骨微結構為相對密閉而固定的骨間隔，無法擴張，致使骨內壓持續(xù)增高，使微血管、神經(jīng)等進一步受壓，微血管損傷出血引起血供減少、靜脈瘀血、微循環(huán)障礙，不能正常營養(yǎng)骨組織，致成骨減少、骨量降低、骨壓縮、顯微骨折增加、β-內啡肽表達降低，腫瘤壞死因子、一氧化氮等表達上調進而刺激神經(jīng)導致骨痛；骨髓充滿散在的水腫液；骨髓腔內由于骨髓細胞的脂肪造成小血管的受壓，血管明顯狹窄，細胞聚集［16，17］；或以上各因素導致骨髓間充質干細胞的分化方向發(fā)生改變，成脂增強而成骨減弱，或骨重塑偶聯(lián)被打破，成骨活動減弱而破骨活動加強；出血、瘀血、缺血同時并存，形成惡性循環(huán)，最終導致骨的缺血、壞死、塌陷、斷裂、骨不連等。

《正體類要》云：“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！保?］即創(chuàng)傷或邪氣阻滯導致筋脈受損，離經(jīng)之血瘀滯于局部導致脈絡瘀阻，氣滯血瘀、痰濕阻絡、毒邪內蘊則接踵而至。玄府是人體氣血升降之門戶，玄府閉壅則氣血行微，既不能正常榮養(yǎng)筋骨，亦不能使各種濕濁瘀毒有效排除，則其通道失于通利，新的氣血津液精神不能續(xù)而化生或通達，故骨玄府之閉塞不除，則骨枯髓減之勢不可遏抑?！端貑栃C原病式》云：“故諸所運用，時習之則氣血通利，而能為用；閉壅之則氣血行微，而其道不得通利，故劣弱也?！敝赋鲂ɡ侥転橛?，玄府閉塞是玄府病的基本病機［17］。因此中醫(yī)對“骨玄府”失用的病因病機認識亦不外乎兩條：氣血津液精神不充，“骨玄府”不榮則萎閉劣弱；瘀濁濕毒泛濫，“骨玄府”不通則郁結而堵塞。

“骨玄府”的臨床指導價值

“玄府郁閉為百病之根，開通玄府為治病之綱”［1］。骨玄府理論不僅豐富和深化了中醫(yī)對骨病病機的認識，而且有助于指導骨科臨床治療。基于骨玄府失用在各種骨科病癥病機中的要害地位，如何針對其病變恢復骨玄府的正常生理功能，自然成為臨床治療上的首要問題。

從玄府學說的角度來看，目前臨床上常用的補腎填精、益氣活血、化瘀泄?jié)?、舒筋通絡等治療方法及推拿、針灸、熏洗、離子導入等治療手段，分別具有某些直接或間接開通玄府作用，從不同的階段及角度解決了“骨玄府”失養(yǎng)或毀損的問題，因而都能收到一定的治療效果。除了以上解釋作用外，骨玄府的價值，更在于對多種骨病治療的指導方面。運用“骨玄府”理論分析，各種骨病的病變主要表現(xiàn)為毀損、衰萎、堵塞而導致玄府失用，其治療當采取補益氣血、填精補髓以養(yǎng)玄，祛毒化瘀以開玄的思路，遵從“以通為補，通補結合”的原則。概而言之則為“補益以養(yǎng)玄，祛毒以開玄”，而反過來亦可成理，“養(yǎng)玄以助補益，開玄以祛毒邪”。

骨玄府至微至深，若非有透竄之性者，莫能入其分。如治療股骨頭缺血性壞死時在補益氣血、滋補肝腎等法的同時兼用活血化瘀、化濕滌痰之法，然而效果依然不很理想，有研究認為，其原因在于玄府不得開通則活血化瘀之藥不能通達病處［18］。故而臨床上需有意識地加強對“骨玄府”的開通，既可引諸藥直達病所，亦可以通為補，直蕩其邪。骨傷科傳統(tǒng)的認識一直是肢體受傷后，營衛(wèi)受損，腠理敗壞，風邪會乘虛而入，所謂“有傷必有風”，“有傷必有寒”，因而治療需注重驅逐風邪。以藥而言，風藥恰可擔此重任。此類藥質輕味薄，其性升浮發(fā)散，猶如春氣之生發(fā)，風性之輕揚。風藥可奏辛散開玄祛邪，辛潤致津通氣之功，臨床功用甚廣。故孫思邈在《千金方》中對于骨極酸疼苦煩熱之實證，用葛根地黃湯，而對于骨極虛冷，骨節(jié)痛、無力，用豆豉地黃湯?！镀諠健肥珍浀闹嗡杼摵某蓟钔柰猓€有溫髓湯“治髓虛骨寒”，重用用細辛、桂枝，地黃散“治骨髓虛，冷痛無力”，用豆豉等風藥。《太平圣惠方》中載有用羌活散方治腰腳冷痹，骨髓疼痛，而獨活寄生湯治療膝骨關節(jié)炎有良效［19］，其中亦伍有防風、細辛、秦艽等風藥，即少量風藥與補腎藥同用，既不至有傷陰之憂，亦無滋膩填塞之慮。兩類藥物配伍，頗有動靜相伍之妙，符合制方大法，往往有“補不滋膩可受，瀉不傷正更捷”之效，其增效作用往往猶如化學之催化劑，量小而功著。

綜上，根據(jù)骨玄府在形態(tài)、特性、生理病理及臨床方面的表現(xiàn)，本文建立了“哈弗氏系統(tǒng)管道-黏合線-骨小梁”多級多形骨玄府模型，并發(fā)掘古文獻骨科方藥中較多配伍運用風藥的特點，希望藉此以促進中醫(yī)實踐者繼續(xù)闡揚玄府理論內涵，探索開通玄府的治療方法，由此以加強“玄府”之古學說及相關經(jīng)驗對骨病科研和臨床的指導作用。

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An Initial Research of Theories on Gu-xuan-fu

JIANG Hua，WANGMing-jie，WANG Hong-du
（School of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Southwest Medical University，Sichuan 646000，China）

This paper is to illustrate concepts and structure foundation of Gu-xuan-fu with multiplemodels in fields of theories and modern biomechanical evidences．According to pathogenic factors of stasis on Gu-xuan-fu，this paper also is to discuss its value of clinical guidance on various fields in order to supplement psychical theories and pathogenic ones in bone disease of traditional Chinesemedicine，enhancing practitioners′concepts on prevention and treatments of bone diseaseswith this theory．

Gu-xuan-fu；bone diseases；windmedicinal herbs

R223

A

1006-4737（2017）01-0006-05

2016-08-01）

四川省中醫(yī)藥管理局項目“王明杰‘開通玄府’學術思想與臨床經(jīng)驗研究”（編號：2015CP014）；瀘州市科技局課題“古代醫(yī)案風藥運用數(shù)據(jù)挖掘軟件的開發(fā)與利用”

△通訊作者，E-mail：whd5652＠qq．com