徐道芬 胡欣欣

浙江省溫州市中醫(yī)院 浙江 溫州 325000

馬大正治療母兒ABO血型不合臨證經(jīng)驗(yàn)*

徐道芬 胡欣欣

浙江省溫州市中醫(yī)院 浙江 溫州 325000

文章介紹馬大正治療母兒ABO血型不合的臨證經(jīng)驗(yàn)，馬氏認(rèn)為“濕、熱、瘀”為本病的致病關(guān)鍵，臨床上采用辨病和辨證相結(jié)合，分期論治，傳統(tǒng)中藥功效與現(xiàn)代藥理研究相結(jié)合的方法，以清利濕熱、活血化瘀、涼血安胎為主。孕前期祛除余邪，自創(chuàng)ACA1號(hào)方；孕早期健脾補(bǔ)腎安胎為主，以壽胎丸加減；孕中晚期清利濕熱、活血化瘀為主，自創(chuàng)ACA2號(hào)方，靈活應(yīng)用于臨床療效甚好。

母兒ABO血型不合 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 馬大正

1 “濕、熱、瘀”為致病關(guān)鍵

馬大正主任中醫(yī)師系第三、第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)婦科臨床工作30余載，對(duì)婦科疑難雜癥的診治積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。母兒ABO血型不合主要是指孕婦和胎兒之間血型不合而產(chǎn)生的同種免疫性疾病，發(fā)生在O型血的孕婦與A型、B型或AB型的配偶情況下，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血型免疫抗體通過(guò)胎盤與胎兒紅細(xì)胞結(jié)合，引起的胎兒紅細(xì)胞凝集破壞而產(chǎn)生的溶血癥，導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、新生兒黃疸等[1-2]，ABO血型不合溶血病是新生兒高膽紅素血癥常見(jiàn)的病因[3]。

中醫(yī)學(xué)對(duì)此病沒(méi)有確切的病名記載，可歸屬于“胎動(dòng)不安”“胎漏”“墮胎”“小產(chǎn)”“滑胎”“胎黃”“胎疸”等范疇。馬大正主任認(rèn)為“濕、熱、瘀”為本病的致病關(guān)鍵，臨床上采用辨病和辨證相結(jié)合，分期論治，傳統(tǒng)中藥功效與現(xiàn)代藥理研究相結(jié)合的方法，以清利濕熱、活血化瘀、涼血安胎為主。孕前期祛除余邪，自創(chuàng)ACA1號(hào)方；孕早期健脾補(bǔ)腎安胎，佐清熱利濕、活血養(yǎng)胎，以壽胎丸加減；孕中晚期清利濕熱、活血化瘀為主，輔以補(bǔ)腎健脾，自創(chuàng)ACA2號(hào)方，臨床療效甚好。筆者有幸隨師侍診，深得教誨，將其臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

母兒ABO血型不合引起自然流產(chǎn)的病理特征為免疫反應(yīng)，血型免疫抗體通過(guò)胎盤與胎兒紅細(xì)胞結(jié)合，胎兒紅細(xì)胞凝集破壞，胎盤血栓形成，微循環(huán)障礙，胎兒溶血致新生兒黃疸。隋代巢元方的《諸病源候論》中就有“胎黃候”的記載：“小兒在胎，其母臟氣有熱，熏蒸于胎，致生下小兒體皆黃?！薄疤ラg水氣，子滿體腫者，皆由脾胃虛弱……而夾以妊娠故也?！瘪R老結(jié)合中西醫(yī)病理特征分析本病的中醫(yī)病因關(guān)鍵為“濕、熱、瘀”。母體素體偏濕熱，濕熱之邪傳于胚胎，形成胎毒，熱郁濕阻，氣滯血瘀，濕熱瘀相搏結(jié)于胞胎，損傷沖任，影響胞胎生長(zhǎng)發(fā)育，發(fā)為“胎動(dòng)不安、胎漏、滑胎、墮胎、小產(chǎn)、死胎、新生兒黃疸”。

2 辨病和辨證相結(jié)合、中藥功效與現(xiàn)代藥理相結(jié)合，自創(chuàng)孕前ACA1號(hào)方和孕后ACA2號(hào)方

馬主任認(rèn)為母兒AB0血型不合患者一般妊娠期無(wú)顯著的臨床癥狀，但依據(jù)患者病史結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)本病病理特點(diǎn)，采用辨病和辨證相結(jié)合、中藥功效與現(xiàn)代藥理研究相結(jié)合的方法，以清利濕熱、活血化瘀、涼血安胎為主，自創(chuàng)孕前ACA1號(hào)方（丹參、益母草、莪術(shù)、丹皮、赤芍、炒梔子、苧麻根、茯苓、山藥、土茯苓、生地）和孕后ACA2號(hào)方（茵陳、炒梔子、制大黃、炒黃芩、益母草、赤芍、苧麻根、土茯苓、山藥、白術(shù)、桑寄生、菟絲子）。ACA1號(hào)方中丹參、益母草為君藥，丹參涼血散瘀，益母草活血調(diào)經(jīng)，利尿消腫，清熱解毒，兩者共同為君，益母草善治婦人胎產(chǎn)諸證，被譽(yù)為“婦科圣藥”，但很少用藥妊娠期，馬主任因《本草崇原》中稱益母草“清熱而解毒，涼血以安胎”，近年來(lái)用于預(yù)防、治療自然流產(chǎn)；莪術(shù)、丹皮、赤芍為臣藥，活血涼血散瘀；佐以生地、炒梔子清熱涼血，茯苓、山藥健脾利濕，苧麻根涼血安胎。全方藥簡(jiǎn)力專，大量活血涼血散瘀清熱藥物祛除余邪，同時(shí)保護(hù)脾胃調(diào)沖任。

ACA2號(hào)方中茵陳為君藥，清熱利濕，利膽退黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》中謂其能除“熱結(jié)黃疸”，將茵陳列為上品。炒梔子清泄三焦?jié)駸?，并可退黃為臣，佐以制大黃、炒黃芩，大黃酒制為佳，可通便、導(dǎo)濕熱外出，亦可下瘀血，清瘀熱，三藥組成茵陳蒿湯，為清熱利濕退黃之首選方，使?jié)駸嶂皬亩愣?，濕去熱除，黃芩治“諸熱黃疸”歷史悠久，又被朱丹溪譽(yù)為“安胎圣藥”，既清熱利濕退黃又止血安胎，土茯苓加強(qiáng)清熱燥濕之力，赤芍、丹參涼血散瘀，益母草活血清熱，山藥、白術(shù)健脾利濕，脾運(yùn)則濕自消，并能資生化之源，以養(yǎng)胎安胎，且可防止清熱利濕藥苦寒損傷脾胃，菟絲子、桑寄生補(bǔ)腎安胎，苧麻根涼血安胎，臨床靈活應(yīng)用，達(dá)到治病安胎并舉，每每取得良效。

3 分期論治

3.1 孕前期祛除余邪，調(diào)理沖任：母兒ABO血型不合患者往往存在自然流產(chǎn)病史，孕婦由于前次妊娠，體內(nèi)會(huì)存留免疫抗體，若實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)仍偏高又無(wú)明顯臨床表現(xiàn)時(shí)，馬主任采用ACA1號(hào)方予以先降低體內(nèi)抗體再準(zhǔn)備孕育，減少流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。倘若患者孕前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常者，需考慮其反復(fù)的不良妊娠損傷胞宮、沖任，還累及到腎，馬主任辨證施藥以調(diào)補(bǔ)沖任助孕為主。倘若患者孕前余邪留存，沖任亦損，應(yīng)祛除余邪，調(diào)理沖任，使得余邪得除，任通沖盛，為下次成功孕育奠定基礎(chǔ)。

3.2 孕早期健脾補(bǔ)腎安胎，佐清熱利濕、活血養(yǎng)胎：母兒ABO血型不合在孕早期胎兒發(fā)育尚未成熟時(shí)，易發(fā)生胎漏、胎動(dòng)不安，或胎萎不長(zhǎng)，甚至胎墮。馬主任認(rèn)為腎主生殖，為先天之本，脾為后天之本，氣血之源，此期脾腎虛虧，沖任虛損，胎元不固，邪氣侵?jǐn)_，以本虛為主，兼濕熱瘀邪為患。因此，孕早期施以健脾補(bǔ)腎、營(yíng)養(yǎng)胎元，佐以清利濕熱、活血化瘀之法，力求氣血充盛，胎兒強(qiáng)壯，抵抗力增強(qiáng)，濕熱瘀邪難以為患。馬主任認(rèn)為，早期活血化瘀的應(yīng)用，不僅不會(huì)損傷胚胎，反而可以改善胎盤、胚胎血液循環(huán)，促進(jìn)胚胎發(fā)育，恰合于中醫(yī)學(xué)“有故無(wú)殞”的觀點(diǎn)。因此，馬主任對(duì)于此類病人常常將益母草、丹參等作為保胎的常用藥物。益母草可通過(guò)減少血液有形成分的聚集和降低血黏度，預(yù)防和抑制微小血管血栓形成[4]，丹參活血養(yǎng)血行氣，使瘀去血行，現(xiàn)代藥理研究提示，可改善血液流變性，抑制凝血，激活纖溶，抑制血小板聚集和抗血栓形成，穩(wěn)定紅細(xì)胞膜、抗菌、消炎并有中樞鎮(zhèn)靜作用，且對(duì)IgG有抑制作用[5]，馬主任認(rèn)為此類活血藥物在孕期使用可改善胎盤微循環(huán)，可預(yù)防、治療自然流產(chǎn)。

3.3 孕中晚期清利濕熱、活血化瘀為主，輔以補(bǔ)腎健脾：隨著孕周的增加，血清抗體水平有逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)，血清中IgG抗體效價(jià)水平過(guò)高，特別是抗體效價(jià)高于1∶256時(shí)，發(fā)生流產(chǎn)、死胎、胎兒或新生兒溶血癥甚至新生兒早發(fā)性黃疸、重癥黃疸的危險(xiǎn)明顯增加。馬主任認(rèn)為此期濕、熱、瘀邪侵犯胞宮，邪實(shí)為主，予以清利濕熱、活血祛瘀、涼血安胎為主，主要以ACA2號(hào)方為主加減，其中茵陳10～20g，益母草15～30g，大便結(jié)者予以制大黃3～9g，依孕婦大便通暢情況加減，馬主任對(duì)孕婦大便通暢情況非常重視，大便應(yīng)每日1～2次，保持通暢，使?jié)?、熱、瘀邪從大便而走。大量藥理臨床研究證明茵陳、黃芩、大黃、甘草均有較強(qiáng)的抑制抗體產(chǎn)生的作用,并含有類血型物質(zhì)，可中和抗體，減低效價(jià)[6]。

另外，囑患者注意飲食調(diào)攝，依據(jù)黃疸的飲食宜忌，須忌食辛辣肥厚滋膩食物，早孕期宜清淡飲食，中期妊娠適當(dāng)增加高蛋白食物，也只限于鮮活河魚(yú)、瘦肉、鴨蛋等，多食新鮮水果和蔬菜。

4 醫(yī)案舉例

南某，女，30歲。2014年12月2日初診。生育史：0-0-1-0，2014年1月份孕6月發(fā)現(xiàn)死胎行引產(chǎn)術(shù)1次，末次月經(jīng)：2014年11月25日。本人血型O型，丈夫血型B型，就診時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)血清IgG抗B效價(jià)1:256，主訴無(wú)明顯不適，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。診斷為母兒ABO血型不合。治法：活血化瘀，清熱涼血。選ACA1號(hào)方（丹參、莪術(shù)、丹皮、赤芍、茯苓、炒梔子各10g，苧麻根20g，益母草、山藥、土茯苓、生地各15g），隨癥加減，連服2月。2015年2月7日證實(shí)妊娠，監(jiān)測(cè)IgG抗B效價(jià)1:64，治法：健脾補(bǔ)腎固胎。予以壽胎丸加減，同時(shí)監(jiān)測(cè)血清絨毛膜促性腺激素（HCG）、孕酮（P）、雌二醇（E2）、IgG抗B效價(jià)及B超。孕11周時(shí)查血清IgG抗B效價(jià)1:128，患者無(wú)明顯不適癥狀，開(kāi)始治以清利濕熱、活血化瘀、涼血安胎，方選ACA2號(hào)方（綿茵陳、焦梔子、土茯苓、赤芍各10g，益母草、炒山藥、桑寄生、菟絲子各15g，炒白術(shù)、苧麻根各20g，炒黃芩6g，制大黃3g），隨癥加減，每4周監(jiān)測(cè)肝功能無(wú)殊，每4周查血清IgG抗B效價(jià)1:64～1:256，共進(jìn)147劑?；颊哂?015年9月20日因臀位剖宮產(chǎn)一女?huà)?，?.5kg，無(wú)新生兒病理性黃疸出現(xiàn)。

[1]李笑天.母兒血型不合的類型及其特點(diǎn)[J].屮國(guó)實(shí)用婦科和產(chǎn)科雜志,2001,17(10)：577.

[2]張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：263-268.

[3]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：689.

[4]袁忠治,李繼云,王琰.中藥益母草預(yù)防和抑制微小血管血栓形成的作用[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，13（3）：148-150.

[5]付辛芳,劉曉紅.丹參的藥理作用與臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥業(yè),2006,15(1)：76-77.

[6]陸金霞,鄧娟.祛瘀利濕消黃湯治療ABO母嬰血型不合31例療效觀察[J].浙江中醫(yī)雜志,2014,49(1)：40.

2017-02-20

全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目馬大正名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，編號(hào)：國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)〔2012〕149號(hào)；溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目ACA2號(hào)方防治母兒ABO血型不合的臨床研究，編號(hào)：Y20140339