● 殷海霞 王寶春 錢 媛 平欲暉

中成藥的合理應用述略

● 殷海霞 王寶春 錢 媛 平欲暉*

本文通過總結中成藥使用過程中存在的問題和用藥禁忌，分析影響中成藥藥效的因素，為了解中成藥合理應用提供參考。認為中成藥在使用過程中應注意辨證論治，合理選擇劑型、劑量和聯用方式等；中成藥合理用藥要遵循中醫(yī)理論，考慮藥效影響因素，結合用藥禁忌，發(fā)揮中成藥聯用作用，使中成藥為現代醫(yī)學發(fā)展奉獻力量。

中成藥 因素 聯用 禁忌

中成藥是中國中醫(yī)藥學的重要組成部分，是在中國傳統中醫(yī)理論的指導下，以傳統中藥材為原料，參照傳統中醫(yī)藥組方，經過現代技術加工而得到的具有同等藥效的中藥制品[1]。近年來，隨著中醫(yī)藥事業(yè)的日益發(fā)展和進步，中成藥的種類和數量均有提升，為醫(yī)師和患者提供更多的選擇空間，其以“三效”“三小”“五方便”的特點[2]，在臨床使用中越來越受到醫(yī)師和患者的重視，得到了較為廣泛的應用。中成藥種類繁雜、用量控制難度大、療效迥異，若選用得當，會有較好、較快療效；反之，輕則浪費藥品或者錯失病情的最佳醫(yī)治期，重則傷害機體甚至加重病情。故而對于中成藥的合理應用成為醫(yī)師在臨床使用中關注的焦點，尤其是近年來中成藥不良反應、藥源性損壞事件的頻頻發(fā)生以及較為尷尬、復雜的醫(yī)患關系，并且伴隨西藥高速發(fā)展的沖擊，更是引發(fā)社會民眾對中成藥藥效的猜疑。所以，如何做到中成藥準確、得當運用，使之高效、安全、便捷、經濟，已成為業(yè)界的焦點。

1 中成藥應用常見問題

1.1辨病而不辨證“辨證論治”作為中醫(yī)藥理論體系的核心組成部分，在現代中醫(yī)學中具有極其重要的作用。中成藥源于傳統中醫(yī)藥理論組方而制成[3]。中成藥由于其藥物特性對病癥的特指性很強，而在臨床應用中部分醫(yī)師對“證”的辨別和分析較少。比如感冒在中醫(yī)理論中就分為風寒感冒、內傷感冒、風熱感冒、暑濕感冒、少陽感冒、虛人感冒等六種證型，所以在治療時一定要根據證型選擇不同的藥物[4]；對于不同類型的外感表證的治療，如復方大青葉片針對風熱表證和季節(jié)性的流感效果較好，而對于風寒表證則不宜使用[5]。另外，臨床醫(yī)師缺乏辨證觀念也是導致同類藥物重復開具等不良現象的重要原因，造成藥的浪費，還增加了患者的經濟負擔。比如患者診斷為腰椎間盤突出的處方同時開具穿龍骨刺片和仙靈骨葆膠囊。穿龍骨刺片補腎健骨，用于骨質增生等；仙靈骨葆滋補肝腎，用于骨質疏松等。二者均含淫羊藿與地黃類，均有補腎健骨，活血止痛的作用，根據《中成藥臨床應用指導原則》功能相同的中成藥原則上不宜疊加使用[6]。故而中成藥的使用中，醫(yī)師“對病”治療固然重要，但是更為關注的應該是“對證”，醫(yī)師在選擇用藥的過程中應遵照“辨證論治”的原則選擇合適的藥劑，才能做到不錯失病情的最佳醫(yī)治期，避免給患者及其家人造成更多的身心傷害。

1.2藥物聯用不合理近年來，中成藥的發(fā)展較為迅速，對藥物的聯用也在臨床應用中也越來越多。主要的聯用方式有藥引與中成藥、中成藥之間、中藥湯劑與中成藥和西藥與中成藥等四種聯用方式。在現代醫(yī)學發(fā)展過程中，西藥與中成藥聯用事例較多，但很多中西藥物的聯用的事例未能在長期臨床觀察和科研報告等手段中進行檢驗，其臨床使用多在經驗層次，這便容易產生中西藥物不合理聯用的情況。中成藥與西藥聯合使用時，合理的配伍使用，對提高臨床療效，促進疾病痊愈有重要意義；但不合理的配伍使用，就會導致藥效下降，甚至產生毒副作用[7]。其與西藥聯用主要的不合理可總結為：(1)形成有毒物質，促進不良反應發(fā)生；(2)產生難溶物質，減弱藥效；(3)形成酸堿中和反應，導致藥效下降，如堿性的煅龍骨與酸性的阿司匹林易發(fā)生中和，降低藥效[8]。

1.3忽視中成藥的毒副作用長期以來，很多人對中藥、中成藥持有“有病治病，無病健身”的觀點，認為其作為純天然的藥物，當然毒性較小甚至無毒，這種想法在很多公眾的心里是根深蒂固的，值得警惕。在《中國藥典》(2010版)中收錄了有毒、大毒、小毒中藥分別為38種、10種和24種，這些有毒藥材在中成藥中均有運用，故而醫(yī)師在用藥過程中對有毒藥品要嚴格監(jiān)控管理。對于含有汞等重金屬元素和巴豆、烏頭等成分的中成藥，在藥物使用中的劑量必須嚴格按照醫(yī)囑，防止過多攝入導致有害重金屬在體內沉積造成肝臟負擔[9]。

1.4中成藥應用管理制度不健全近年來由于中成藥的需求日漸旺盛，對于中成藥的管理壓力也逐步增加。其在管理方面的主要問題涉及三個方面[10]：(1)中成藥的質量控制：中成藥從藥材源頭和制作過程中有較多不可控因素，尤其以藥材源頭的標準較難控制；(2)中成藥與西藥易混合：由于醫(yī)院在使用過程中未建立中成藥與西藥分開制度，導致其使用混亂；(3)藥品的安全性監(jiān)測力度薄弱：由于公眾對中成藥的認知和醫(yī)藥質量監(jiān)測上較為薄弱，造成了中成藥的管理較為薄弱。

2 影響中成藥效果的因素

2.1劑型藥物劑型是藥效的首要因素，兩者具有非常密切的關系，中成藥制劑中各味中藥的配伍均建立在中醫(yī)藥的理論基礎之上，按“君、臣、佐、使”的組方原則，經過了長期臨床應用得以驗證[11]。2015版《藥典》中記載了26種中藥制劑劑型，對于劑型的選擇影響因素較多，要根據患者的病情選用不同的中成藥劑型，方能產生良好的療效。故而對中成藥劑型的選擇主要應遵從以下原則：(1)具體的疾病情況；如注射劑藥效迅速，適用于急癥；丸劑、片劑進入血液循環(huán)較緩慢，其作用持久，適用于輕病、慢性病。(2)藥劑具有的特性；如口服液吸收快，且奏效迅速。(3)要求使用方便；如丸劑、片劑攜帶方便，服藥后經崩解易被人體吸收。

2.2劑量藥物劑量作為影響藥效的重要因素，任何藥物在使用過程中都有劑量-藥效關系。所以在一般情況下，應按規(guī)定劑量服用，尤其對嬰兒、老年人、孕婦一定要按規(guī)定劑量服藥不宜隨意變動，尤其是對含毒性或藥性猛烈的藥物更應如此[7]。因此，用藥者在用藥前須嚴格按照說明書及醫(yī)囑使用中成藥，切忌在不明情況下隨意加大用量以及延長用藥時間[12]。

2.3給藥時間給藥時間也是影響藥效的重要因素，參照科學的給藥時間，不僅可發(fā)揮藥物的最大療效，同時也能節(jié)省藥物用量，還可減少因藥物產生的一些副作用[13]。參照古往今來的給藥時間的選擇，中成藥給藥時間主要有以下幾種[14]：(1)早晨：清晨宜服補陽藥、利水祛濕藥、催吐藥；(2)午前：發(fā)汗解表藥及益氣升陽藥適合在午前服用；(3)睡前：安神養(yǎng)心藥適合在夜臥時服用；(4)此外，空腹服驅蟲藥并忌油，飯后宜服對胃腸有刺激的藥物，飯前20min宜服治療肝等病癥的藥物。

2.4給藥途徑給藥途徑也是藥效的影響因素[15]，中成藥的給藥途徑主要有口服和注射兩種類型，通過不同的給藥途徑對藥效也具有不同的效果?？诜闹谐伤幹饕Y合給藥時間使用，具有便捷的特點。中成藥注射需做到合理控制劑量、選擇適宜的溶媒，對不同體質的患者，做到詳細詢問，輸液時盡量選擇單品種并控制滴速。

3 中成藥的聯合使用

3.1藥引與中成藥藥引又叫引藥，它有引藥入經、直達病源、綜合藥性、提高藥效等作用。藥引與中成藥聯合使用是按照歸經相關理論并采用藥引幫助藥物發(fā)揮各自最佳藥效，提高療效[16]。如針對出現風寒濕痹或跌打損傷等其它病癥者一般采用白酒、黃酒與云南白藥、腰痛寧或三七粉等藥物配合使用幫助藥勢深入病灶。

3.2中成藥與中成藥當病患病情復雜、癥狀較多，單種中成藥不能滿足治療效果時，可以聯合使用多種中成藥，以期彌補不同藥物之間的藥效差異。聯合使用多種中成藥時，對于藥效相近、反應劇烈、聯用產生毒性或含有毒性的藥物應盡量避免疊加運用，需遵循藥效相似互補、功能不同增效降低毒性原則。配伍用藥應注意各藥味、各成分間的配合使用時的禁忌。根據不同情況選用內服或外用中成藥的方式。如氣陰兩虛證可用六味地黃丸加補中益氣丸；中氣下陷而又腎陽虛者可用補中益氣丸加金匱腎氣丸等。

3.3中藥湯劑與中成藥根據病患的實際情況，需使用中藥湯劑的前提下不能滿足治療效果，在中藥湯劑的基礎上加用中成藥以加強藥效，互補兩種劑型的缺點，可以實現藥效的增幅。如婦科千金片與復方當歸四物湯配合用藥對內有熱毒的痛經、月經不調證有顯著療效，達到減輕疼痛、子宮炎癥并減少分泌物和促進子宮發(fā)育的效果。

3.4西藥與中成藥目前，隨著西方醫(yī)學在國內的迅速發(fā)展，西方醫(yī)學理念對傳統醫(yī)學產生了較大的沖擊。但是相對于西藥的速效，中藥對病癥源頭具有比西藥較好的醫(yī)治效果。為發(fā)揮中西藥結合的優(yōu)勢，中成藥和西藥的聯合使用已經較為常見，并為國人接受且取得較好的治療效果。主要表現[17]在：(1)降低不良反應。大多數西藥具有成分單一、易控制用量等優(yōu)點，缺點是有較大的不良反應，與中藥配合使用可發(fā)揮較好的藥效，如女貞子等中藥可以較好地緩解由抗腫瘤藥引發(fā)的骨髓抑制反應。(2)表現出較好的協同治療機制，如青霉素類抗菌藥與金銀花等中藥聯合使用可以顯著提高抗菌能力。(3)然而，需要注意的是，很多中西藥配伍使用表現出較差藥效甚至較強的毒性。由于中西藥聯合使用可比對的數據及藥效或可能發(fā)生的不良反應的研究比較缺乏，故而在臨床使用過程中不容易被采納甚至被質疑為濫用藥品。由于這些因素的影響，加強配伍療效和不良反應觀察，建立可參照的科學數據庫，在當前中西藥配伍使用蒸蒸日上的勢頭下，顯得尤其重要。

4 中成藥使用禁忌

4.1妊娠禁忌醫(yī)師在對妊娠期的女性使用中成藥的時候，主要注意的方面如下[18]：(1)使用對胎兒無損害的藥劑；(2)盡量使用口服劑型，慎用注射型，同時縮短療程；(3)慎用導致妊娠期婦女流產等副作用的藥劑，禁用易導致流產和胎兒畸形的劑型。

4.2飲食禁忌此類禁忌主要表現為患者食用的食物與藥物成分發(fā)生反應，輕者降低藥效，重者會出現嚴重的不良反應。因此，患者在服藥之前，需了解藥物成分和需忌口的食物。一般中成藥都忌辛辣、寒涼等食物，所以病患在服用中成藥時，選擇的食物應盡量選擇中性食物，忌服用中成藥時服用與藥物藥性相悖的食物[19]。

4.3體質禁忌對于體質特殊的群體易在藥物使用過程中出現不良反應。藥物在使用過程中存在兩面性，大多數藥物在發(fā)揮藥效的同時不可避免地出現一些不良反應的事例，此類不良反應主要集中在高敏患者身上，對于有過敏史的患者在再次使用藥物的時候發(fā)生再次過敏的概率較高[20]。

4.4證候禁忌證候禁忌又稱病證禁忌，是指用藥對某種病癥不適用需避忌。每類藥或每種藥根據自身組成結構有獨特的藥效。選擇得當，其藥性發(fā)揮效用可減輕或治愈病癥；選擇不恰當，其藥性反容易傷害病體，輕則加重病患患病程度，重則致死亡[21]。

5 結語

由于中成藥不合理使用造成了多起醫(yī)療事故，主要是因不能準確辨證施治、藥物聯用不合理、忽視中成藥的毒副作用以及管理制度不完善造成。因此，中成藥的正確、合理使用，需要醫(yī)務工作者、患者、政府部門各盡其職、共同進步[22]。作為醫(yī)務工作者，要深刻地學習并理解中醫(yī)藥理論，堅持中醫(yī)藥體系辨證施治的核心理念，做到辨證與辨病結合；同時要熟記配伍禁忌，根據患者實際情況合理選擇藥物，發(fā)揮中成藥各藥物成分的功效。作為患者，要改變錯誤的觀念并樹立正確的用藥意識形態(tài)，謹記醫(yī)務工作者用藥叮囑，嚴格遵照藥物使用說明書用藥。政府監(jiān)督管理部門要加強對藥物制造、流通等各個環(huán)節(jié)的監(jiān)管，防止刻意夸大藥物療效，堅決打擊假冒藥品，維護消費者權益并緩解患者及其家庭的壓力[23]。總的來說，中成藥的使用前景較為廣闊，在現代醫(yī)學造福人類的歷史使命中起到了不可替代的作用。

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江西中醫(yī)藥大學(330000)

中藥典故

紫藤

傳說，有個女孩每天誠心向月老祈愿，希望能得到一段美好的情緣。日復一日，月老被女孩的虔誠感動了，在她的夢中說：“春天到來的時候，后山的小樹林里，你會遇到一個白衣男子，他就是你一生之所托?！迸⒗斡浽谛摹＝K于盼到春暖花開的日子，女孩滿心歡喜地來到了后山小樹林，緊張而又激動地等待著白衣男子的到來?？梢恢钡鹊教炜旌诹?，白衣男子還是沒有出現。禍不單行，正當女孩失望之時，一條草叢中的蛇咬傷了她的腳踝。女孩身中蛇毒，無法走路，在夜色中絕望地蜷縮著。女孩在寒冷與恐懼中呼救，一個身穿白衣的男子出現了。白衣男子上前幫她吸出了腳踝上的毒血，女孩深知他就是自己命中注定的人?？墒前滓履凶蛹揖池毢?，他們的婚事遭到了女方父母的強烈反對。女孩心意已決，非白衣男子不嫁，最終兩個相愛的人跳崖殉情。

后來，在他們殉情的懸崖邊上長出了一棵樹，那樹上纏著一棵藤，并開出朵朵花墜，紫中帶藍，燦若云霞，美麗至極。后人稱那藤上開出的花為紫藤花，紫藤花需纏樹而生，獨自不能存活，便有人說那女孩就是紫藤的化身，樹就是白衣男子的化身，紫藤為情而生，為愛而亡。

紫藤的莖皮、花和種子均可入藥。紫藤花可以提煉芳香油，并可以解毒、止吐瀉。紫藤皮可以殺蟲、止痛，可以治風痹痛、蟯蟲病等。紫藤的種子有小毒，可以治療筋骨疼。

(摘自《中國中醫(yī)藥報》)