● 陳姍姍 張 寧

啟宮丸在痰濕型多囊卵巢綜合征患者行IVF-ET中的應(yīng)用價值※

● 陳姍姍 張 寧▲

多囊卵巢綜合征患者在體外受精-胚胎移植周期中易出現(xiàn)受精率、種植率及妊娠率低的狀況，其病因病機復(fù)雜，主要與胚胎質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)。中醫(yī)痰濕阻滯與多囊卵巢綜合征患者不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)，而啟宮丸可以明顯改善多囊卵巢綜合征痰濕證患者的臨床癥狀及妊娠結(jié)局。本文旨在從中醫(yī)理論探討痰濕阻滯致多囊卵巢綜合征患者體外受精-胚胎移植不良妊娠結(jié)局的機制及啟宮丸在體外受精-胚胎移植中的應(yīng)用，并予舉例分析。

多囊卵巢綜合征 體外受精-胚胎移植 痰濕證 啟宮丸

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是臨床常見的內(nèi)分泌及代謝紊亂性疾病，在育齡期婦女中發(fā)病率高達10%～15%[1]，易導(dǎo)致排卵障礙性不孕，是一個具有高度異質(zhì)性、臨床表現(xiàn)多樣性的疾病。本病以持續(xù)無排卵和雄激素過多為主要特點，伴隨LH水平升高、胰島素抵抗等。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕、多毛、肥胖等，進一步發(fā)展可出現(xiàn)2型糖尿病、高脂血癥、高血壓病和心血管病等代謝性疾病。中醫(yī)根據(jù)其不同臨床癥狀多歸屬為“月經(jīng)后期”“崩漏”“癥瘕”“閉經(jīng)”“不孕”等病范疇。

金元時代著名醫(yī)家朱丹溪首倡痰濕能導(dǎo)致不孕：“若是肥盛婦人稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂漫溢，閉塞子宮?！痹赑COS患者中，肥胖的發(fā)生率為40%以上，而且常呈腹部肥胖型(腰圍/臀圍>0.85)?！胺嗜硕嗵怠保识静』颊叱霈F(xiàn)肥胖的主要病理基礎(chǔ)為痰濕內(nèi)盛。痰濕阻滯胞脈，則導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)或不孕，故痰濕內(nèi)盛是PCOS的主要病機之一。痰濕之邪聚集于卵巢，影響卵巢功能，造成排卵障礙，影響整個內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)而出現(xiàn)一系列癥狀，即多囊卵巢證候群。隨著輔助生殖技術(shù)的迅速發(fā)展，體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技術(shù)已成為PCOS不孕癥患者的主要治療方式之一。然而在臨床IVF-ET周期中痰濕型PCOS患者受精率、種植率及妊娠率均低于PCOS非痰濕證患者及卵巢功能正常者[2]。PCOS患者孕后自然流產(chǎn)的風(fēng)險增加，無論是自然妊娠還是輔助生殖技術(shù)妊娠，PCOS患者均表現(xiàn)為自然流產(chǎn)率高于正常女性，并且復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的風(fēng)險也較正常女性顯著增加[3]。

1 痰濕阻滯影響PCOS患者IVF-ET妊娠結(jié)局的機制

痰濕之邪阻滯胞宮，陽氣不得升發(fā)鼓舞卵子的發(fā)育，故痰阻胞宮可影響卵泡的發(fā)育及卵子質(zhì)量，進而影響胚胎質(zhì)量。正如《丹溪心法》所云：“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊?！爆F(xiàn)代研究表明，肥胖PCOS患者體內(nèi)雄激素、胰島素水平增高會引起內(nèi)分泌代謝紊亂，其可能通過影響下丘腦-垂體-卵巢(H-P-O)及生長激素-胰島素樣生長因子軸(GH-IGF)的調(diào)節(jié)功能，導(dǎo)致LH脈沖釋放減弱，卵巢對外源Gn反應(yīng)降低，進而可能影響卵泡發(fā)育及卵子質(zhì)量[4]。由于本病患者出現(xiàn)肥胖的病理基礎(chǔ)為痰濕內(nèi)盛，故痰阻胞宮可影響H-P-O軸，進而影響卵泡的發(fā)育及卵子質(zhì)量，影響胚胎質(zhì)量。

PCOS多由肝脾腎三臟功能失調(diào)，水液代謝失常，水濕痰濁內(nèi)生，而致痰濕壅阻，脂膏夾濕阻滯沖任和胞脈，日久成積成癥，影響子宮內(nèi)膜血供。《傅青主女科·種子·肥胖不受孕》云：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者?！薄捌⒉荒苁軣?，必津潤于胞胎，而日積月累，則胞胎竟變?yōu)橥粞笾咭??！笨梢娖洳∫蛑饕菨袷ⅰＬ禎褊帐?，寒痰濕邪停于胞宮，陽氣不足，不能成妊。肥人多氣虛，氣虛則血液運行無力；痰濕，則血液運行不暢，日久必致血瘀。明代《萬氏婦人科》亦有與本病致不孕的描述：“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開；挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經(jīng)始行，或數(shù)月經(jīng)一行，及為濁，為帶，為經(jīng)閉，為無子之病?！边@些均說明，痰濕阻滯，血行不暢，致胞宮胞膜血液供應(yīng)不足，不能為胚胎著床提供良好的內(nèi)膜環(huán)境。

2 啟宮丸在痰濕型PCOS患者行IVF-ET中的應(yīng)用

由于本病患者出現(xiàn)肥胖的主要病理基礎(chǔ)為痰濕內(nèi)盛，故治療以燥濕化痰為法?！陡登嘀髋啤しN子》對“肥胖不受孕”的患者主張“必須以泄水化痰為主”。啟宮丸出自《醫(yī)方集解》，是燥濕化痰的經(jīng)典方，具有祛痰化濕、開郁化氣之功效。方中以半夏、橘紅為君，半夏燥濕化痰，橘紅理氣化痰，取氣順痰降、氣行痰化之意；因痰由濕生，氣滯痰凝，故臣以茯苓、白術(shù)健脾滲濕，香附、神曲行氣導(dǎo)滯，川芎行氣活血；佐以生姜制半夏之毒；使以甘草和中益脾、調(diào)和諸藥。現(xiàn)代研究表明燥濕化痰中藥可以通過增加子宮內(nèi)膜整合素αvβ3、GLUT4，促進子宮內(nèi)膜組織能量代謝，提高PCOS患者子宮內(nèi)膜容受性[5]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，啟宮丸可以通過改善痰濕型PCOS患者胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，提高IVF-ET臨床結(jié)局[6]。因此啟宮丸在痰濕型PCOS患者行IVF-ET中具有很好的應(yīng)用價值。

3 驗案舉隅

李某某，女，28歲，2015年6月因“未避孕未孕3年，月經(jīng)推遲4年”就診?；颊呓?年來月經(jīng)45～90天一行，經(jīng)量較少，色黯紅，少量血塊，無痛經(jīng)。平素自覺困倦乏力，四肢倦怠，性欲淡漠，舌淡胖有齒痕，苔白膩，脈滑無力。經(jīng)陰道B超示：不對稱性多囊卵巢；BMI：27.34kg/m2；性激素示：FSH 6.24mIU/mL，LH 12.57mIU/mL，E2 52pg/mL，P 0.28ng/mL，T 0.76ng/mL；2015年4月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行子宮輸卵管造影示：宮腔顯影常大，雙側(cè)輸卵管顯影，盆腔彌散可。男方精液檢查示大致正常。既往于外院行來曲唑促排3個周期，B超檢測卵泡成熟后不排卵。遂行IVF-ET治療，患者于2015年8月常規(guī)查體無異常后行黃體期長效長方案下促排卵治療，取卵16枚，受精2枚，成胚1枚，優(yōu)質(zhì)胚胎0枚，行全胚冷凍。2015年10月行替代周期下凍融胚胎移植術(shù)未孕。西醫(yī)診斷：①原發(fā)性不孕癥；②多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：①不孕癥；②月經(jīng)后期。中醫(yī)辨證：痰濕阻滯證?？紤]該患者為痰濕阻滯影響卵泡發(fā)育及卵子質(zhì)量，故雖取卵16枚，但因卵子質(zhì)量差，影響卵裂及受精，遂出現(xiàn)受精率低及胚胎質(zhì)量差的狀況。予啟宮丸加減。藥用：半夏9g，白術(shù)12g，橘紅12g，茯苓12g，香附12g，神曲12g，川芎12g，甘草6g，生姜3片。水煎服，日1劑，早晚分服。同時囑患者減重，連續(xù)治療3個月后再行取卵。2016年2月患者于經(jīng)期復(fù)診：服藥后月經(jīng)周期40+天一行，困倦乏力、四肢倦怠、性欲淡漠等癥狀較前改善。性激素示：FSH 5.64mIU/mL，LH 9.28mIU/mL，E2 48pg/mL，P 0.29ng/mL，T 0.56ng/mL；BMI：25.39kg/m2。本周期仍予患者行黃體期長效長方案下促排卵治療，取卵17枚，受精10枚，成胚6枚，優(yōu)質(zhì)胚胎2枚，行全胚冷凍。繼予啟宮丸治療2個月后，于2016年4月行替代周期下凍融胚胎移植術(shù)。14天后血檢提示：E2 657pg/mL，P 32.27ng/mL，β-HCG 1227mIU/mL；21天后B超檢查示：早孕雙胎(符合5孕周)。后期隨診患者胎兒發(fā)育良好。

4 總結(jié)

痰濕阻滯是PCOS患者的主要病機之一，一方面痰阻胞宮可通過影響卵子發(fā)育及卵子質(zhì)量，影響胚胎質(zhì)量，進而影響妊娠結(jié)局；另一方面，痰阻胞宮，日久成積成癥，影響子宮內(nèi)膜血供，使子宮內(nèi)膜容受性差，也可影響妊娠結(jié)局。啟宮丸通過燥濕化痰作用可以改善PCOS患者的臨床癥狀，配合行氣活血中藥不僅可改善卵子及胚胎質(zhì)量，還可改善子宮內(nèi)膜容受性，在IVF-ET治療中對PCOS痰濕證患者進行干預(yù)治療，可以明顯改善臨床妊娠結(jié)局，具有良好的應(yīng)用價值，但燥濕化痰中藥啟宮丸療效機制、作用靶點尚不明確，其藥理效應(yīng)還有待進一步研究。

[1]Fauser BC，Tarlatzis BC，Rebar RW，et al. Consensus on women’s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS)： the amsterdam ESHRE/ASRM-sponsored 3rd PCOS consensus workshop group[J]. Fertil Steril，2012，97(1)：28-38，e25.

[2]張 寧.痰濕型PCOS患者抑制素B水平與體外受精結(jié)局的相關(guān)性[J].福建中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，21(2)：4-7.

[3]李 予，蘇圣梅，楊冬梓.多囊卵巢綜合征患者子宮內(nèi)膜容受性的特點[J].生殖與避孕，2014，34(7)：571-574.

[4]任文超，姜愛芳，喬鵬云，等.多囊卵巢綜合征肥胖血清基礎(chǔ)黃體生成素水平及卵子質(zhì)量分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(24)：3974-3976.

[5]王慧穎，林 喧.加減蒼附導(dǎo)痰湯調(diào)控痰濕阻滯型多囊卵巢綜合征患者子宮內(nèi)膜容受性的研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，34(6)：31-34.

[6]陳 宇，任 健，劉家義，等.燥濕化痰藥治療多囊卵巢綜合征痰濕癥的機制研究[J].山東中醫(yī)雜志，2013，32(5)：307-308.

國家自然科學(xué)基金資助項目(No.81273667)

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張寧，女，醫(yī)學(xué)博士，副教授，碩士研究生導(dǎo)師。研究方向：生殖醫(yī)學(xué)。E-mail：ning_zhang1975@163.com

山東中醫(yī)藥大學(xué)(250011)