● 李鵬飛 吳 競 陳揚榮

陳揚榮從三焦理論辨治慢性腎衰竭經(jīng)驗※

● 李鵬飛1吳 競2陳揚榮1

陳揚榮教授以三焦辨證理論為基礎，提出了慢性腎衰竭病機關鍵為肺失通調、脾胃氣機升降失司、腎臟虛損，以致三焦氣化失常，五臟俱虛，水液等代謝產(chǎn)物排泄不暢進而出現(xiàn)“痰”“濕”“毒”“瘀”等病理產(chǎn)物及蛋白尿、水腫等一系列臨床表現(xiàn)。其分別從上焦、中焦、下焦不同的生理特性出發(fā)，指出三焦各自病機側重。治療上，其非常注重疏利三焦，采用宣降、疏調、通調等多種的治療方法，使氣機升降得以樞轉，水道乃通，邪氣乃散，陰陽乃和。

慢性腎衰竭 三焦辨證 臨床經(jīng)驗 陳揚榮

陳揚榮教授為福建省重點學科中醫(yī)臨床基礎學科創(chuàng)建帶頭人、北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床基礎學科博士研究生導師，享受國務院特殊津貼專家，第三批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師，全國名老中醫(yī)藥傳承工作室專家。其從事臨床教學、科研50余年，臨床經(jīng)驗豐富，尤擅中醫(yī)藥治療各種腎臟病，筆者有幸侍診學習，現(xiàn)將陳揚榮教授從三焦辨治慢性腎衰竭的經(jīng)驗總結如下。

1 對病因病機的認識

三焦辨證理論是吳鞠通在《溫病條辨》中提出的辨證體系，將濕溫病的病理變化歸納為上、中、下三焦證候，用以描述疾病傳變及病情深淺。但三焦辨證并非只適用于溫熱病?！端貑枴I衛(wèi)生會》曰：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆?！边@便充分說明了三焦為精、氣、津、液生化、布散、調節(jié)及廢物排泄的重要通道。陳揚榮教授根據(jù)慢性腎衰的臨床表現(xiàn)及證候分類，認為慢性腎衰竭病機關鍵為肺、脾、腎三臟功能虛損，三焦氣化功能失常以致水液等代謝產(chǎn)物排泄不暢出現(xiàn)“痰”“濕”“毒”“瘀”等一系列邪實的病理狀態(tài)。該病病情多屬本虛標實，但本虛不單單局限在肺、脾、腎三方面，而是幾乎涉及整個臟象系統(tǒng)，多表現(xiàn)為多臟普遍不足的狀態(tài)[1]。邪實包括“痰”“濕”“毒”“瘀”四個方面，但四者往往相互兼夾，相互影響，單一致病者并不多見。此外，本虛及邪實之間亦相互關聯(lián)。臟腑功能虛損，三焦壅塞不通，氣機閉塞以致實邪內生，而痰、瘀等實邪日久內停于臟腑，可進一步加重本虛證候，以致病情難愈。

1.1上焦病機《靈樞·決氣》言：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉?！狈尉由辖梗鹃_合，主通調水道。肺氣宣發(fā)肅降，精氣下輸五臟，為尿液生成之源，故有“肺為水之上源”之說。陳揚榮教授認為肺為嬌臟，易感外邪，宣發(fā)、肅降功能易受影響。一方面，肺失宣發(fā)，皮毛腠理閉塞，水液不能向外化為汗液，故泛溢肌膚。另一方面，肺失肅降，水道不利，津液無法向下輸注，以致水液壅滯上焦，下焦腎水失于充養(yǎng)，腎臟虛損，進一步影響下焦腎臟蒸騰氣化作用。故慢性腎衰發(fā)病多以“水腫”為首發(fā)或主要癥狀。此外，液不化則生痰，痰性粘滯，血液循行滯留，因而生瘀。肺失通調，腸道及膀胱輸送津液減少，尿液生成乏源，腸道干澀，水液等代謝產(chǎn)物排出受阻，日久生毒。

1.2中焦病機脾升胃降，中焦脾胃也是氣機升降、水液化生代謝之樞。脾為后天之本，腎為先天之本。腎之精氣皆賴脾胃運化之谷食，而后天脾胃之運又離不開先天腎陽以溫煦[2]。故脾、腎兩臟常互相影響，一損俱損，而慢性腎衰竭疾病也以脾腎兩虛證最為常見。此外，清代黃元御言“脾主升清，胃主降濁，在下之氣不可一刻不升，在上之氣不可一刻不降，一刻不升則清氣下陷，一刻不降則濁氣上逆”[3]。故陳揚榮教授指出脾胃為中焦氣機升降之樞，脾胃虛損，氣機升降失常，以致水谷不化，五臟失養(yǎng)，出現(xiàn)乏力、納差；清氣下陷，精微物質外泄，出現(xiàn)蛋白尿；濁氣上逆，出現(xiàn)惡心、嘔吐。且脾虛津液不化，最易生痰，痰阻氣機，升降失司，以致瘀、毒內生。

1.3下焦病機下焦為腎、膀胱、大腸所居，為排泄水液、糟粕之用，出而不納，猶如溝渠水道[4]。腎主水之藏，水液運行、排泄、分清別濁無不與腎臟息息相關。陳揚榮教授指出腎之虛損有陰陽之分。腎陽虧虛，腎失開闔，不能分清別濁，精氣外泄，出現(xiàn)蛋白尿。腎水失于溫煦蒸騰，氣化不利，津液不能正常疏布、排泄，內停以致水腫。腎陰虧者，水虧火旺，易見小便不利、五心煩熱。但無論如何，下焦氣化失常，痰、瘀、毒內生方為本因。陳揚榮教授認為，對于下焦實邪而言，濕邪、瘀血兩者尤為常見。濕為陰邪，其性趨下，故易走下焦，濕邪日久，氣機阻滯，邪毒內生?！杜R證指南醫(yī)案》言“久病入絡，絡主血”。慢性腎衰竭病程多較長，久病最易血傷入絡，腎臟為絡脈之體，故瘀血最易傷及腎體。濕、瘀等實邪在下焦相互交阻，使病情纏綿難愈。

2 臨床診療特色

2.1疏利三焦為治療慢性腎衰竭大法陳揚榮教授認為慢性腎衰竭病機復雜，但不外乎三焦氣化失常，以致“痰、瘀、毒”內生?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危，……是以升降出入，無器不有。”而三焦為氣機升降出入之轉樞，唯有上、中、下三焦各司其職，氣機乃順，水道乃通，邪氣乃散，陰陽乃和。故陳揚榮教授提出“疏利三焦為治療慢性腎衰竭大法”。

上焦宜從肺論治，宣發(fā)、肅降并重。陳揚榮教授常用麻黃、蟬蛻以宣發(fā)肺氣，給邪以出路；用杏仁、蘇子以降肺氣，通調水道，開上源以導下流。但臨床中宣降不可偏廢一方，宣降并重方可使津液上通下達，運化如常。

中焦宜從脾胃論治，宜疏調[1]。脾胃為氣機升降之樞，故一方面需重視健脾助運，暢達氣機，另一方面，需顧護胃氣，和胃降逆。

下焦如溝渠水道，故宜通[5]。重在助腎與膀胱之氣化，泌別清濁，通導二便，通調氣機。臨床上陳揚榮教授常用附子配伍桂枝通陽化氣，覆盆子益腎固精。若腎陰虧虛者，常用六味地黃湯加減。

2.2中焦脾胃調治是重點《醫(yī)門棒喝》曰：“升降之機者，在乎脾胃之健運?！逼⑽笧闅鈾C升降之樞，脾主健運升清，運化水谷精微，胃主受納、腐熟，以通降為順[6]。脾胃納運功能正常，水谷精微得化，五臟得以充養(yǎng)，氣機升降協(xié)調，則邪不可干[7]。

治療方面，陳揚榮教授擅用黃芪，補脾氣，溫中利水，配合陳皮、茯苓、白術、黨參等健運脾氣，使脾胃蒸化得助，樞紐得開，水氣乃行。若脾腎氣虛夾寒濕者，常用砂仁、草果、蒼術、白豆蔻化濕醒脾。對于惡心、嘔吐等胃氣上逆較明顯者，予旋覆代赭湯加減和胃降逆。

脾胃失運，易水停成濕，而福州地處東南，氣候炎熱，濕邪易從熱化。濕盛傷脾，熱盛傷胃，濕熱之邪愈久，脾胃愈傷，則邪愈痼[8]。故治療上陳揚榮教授特別重視濕熱之邪對疾病病情的影響，對于濕熱壅滯者，根據(jù)病證，選用半夏瀉心湯、黃連溫膽湯或蘇葉黃連湯加減以辛開苦降，分解濕熱，使邪有外達之機。凡慢性腎衰竭早期大便不通者，予大黃通腑降濁，枳殼、萊菔子、檳榔通降腸胃，使邪有出路，則可明顯緩解病情。

2.3重視活血化瘀，擅用蟲類藥《證治準繩》曰：“夫知百病生于氣，而不知血為病之胎?！标悡P榮教授認為慢性腎衰竭發(fā)展過程中，瘀血內阻貫穿始終。瘀血成因包括：①肺、脾、腎三臟虛損，氣機不利，血脈運行受阻，加之脾氣不足，無以推動血液運行而成瘀。②痰、毒、濕等實邪內生，阻滯氣機，使氣血運行不暢，從而加重瘀血。③久病在血，久病入絡，邪毒蘊結于腎絡，絡脈受阻，形成瘀毒。臨床常以肌膚甲錯、唇甲青紫為主要表現(xiàn)。

治療上，陳揚榮教授重視化瘀通絡解毒之法，提出應用蟲類藥在治療慢性腎衰竭中極為重要，強調在辨證的基礎上選擇適宜的蟲類藥可增強療效，如蟬衣、水蛭等蟲類藥有較強活血通絡功效，善治頑痰死血。應用中宜中病則止，不宜久服。但慢性腎衰竭多病程較長，且以本虛為主，長期或大劑量使用活血化瘀藥有耗傷正氣，進一步加重病情之弊。所以陳揚榮教授指出運用活血化瘀法的同時必須配伍地黃、芍藥、黃芪等補氣養(yǎng)血之藥以扶助正氣，達到扶正祛邪，祛瘀生新之功效。

2 驗案舉隅

黃某某，男58歲，以“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高1年余”為主訴于2016年11月26日就診?；颊?年余前體檢查腎功能：血肌酐154umol/L，尿素氮10.3mmol/L；尿常規(guī)：尿蛋白3+，隱血(-)。于外院就診1年，診斷為“慢性腎衰竭”，予以降壓、降蛋白等治療未見明顯好轉。辰下癥：泡沫尿，夜尿4～5次，腰酸，手足冰冷，寐差，大便1次/天。舌暗紅苔白膩，脈滑。中醫(yī)診斷為：尿濁病(脾腎兩虛證)。治療以疏調中焦、通利下焦、扶正祛邪為治法。處方：生黃芪30g，山藥20g，山茱萸10g，元參10g，黃柏10g，白花蛇舌草10g，連翹10g，覆盆子10g，仙靈脾10g，僵蠶10g，地鱉蟲10g，薏苡仁10g，車前子10g，茯苓皮15g，蒼術10g，半枝蓮15g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

2016年12月1日復診：復查腎功能：血肌酐135umol/L，尿素氮7.3mmol/L。繼續(xù)守方加蟬蛻4.5g，地龍干10g。續(xù)服1個月后，患者手腳轉溫，夜尿次數(shù)減少至3次，復查腎功能：血肌酐118umol/L，尿素氮10.89mmol/L。

按患者年過中旬，脾腎之氣自虛，腎氣化失司，清濁不分，加之脾虛失于固攝，清氣下陷，故見蛋白尿。脾胃運化不利，濕濁內生，氣機升降失常，濕聚成痰，血行不暢，以致瘀阻腎絡。結合舌脈，本例辨證為脾腎兩虛，三焦氣化升降失司(以中、下二焦為主)，痰瘀內阻。故治以疏利三焦，扶正祛邪為法。方中予以仙靈脾溫陽助下焦氣化，覆盆子益腎澀精，助下焦泌別清濁；黃芪、蒼術、薏苡仁、山藥健脾化濕，調節(jié)中焦脾胃升降功能；茯苓皮開腠理，開水道，配伍連翹宣發(fā)，使邪有外達之機；地鱉蟲活血逐瘀，僵蠶化痰以祛邪。藥后癥減，二診加地龍干通絡，加強活血化瘀之功，蟬蛻宣發(fā)上焦肺氣，給邪以出路。全方調理三焦氣機，扶正祛邪，切合病機，故見效明顯。

[1]劉玉寧，方敬愛，陳以平.腎臟病中醫(yī)三焦辨證論治的思路與方法[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2016，17(05)：377-380.

[2]朱力平，楊洪濤.“腎與三焦相通”探析[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2014，7(04)：282-283.

[3]黃元御.長沙藥解[M].北京；學苑出版社，2011；46-47.

[4]牟 新.淺談“中氣不足，溲便為之變”和三焦的“通利水氣，分別清濁”理論在臨床期糖尿病腎病中治療意義[A].中華中醫(yī)藥學會.“新成果·新進展·新突破”中華中醫(yī)藥學會2013年學術年會、第三次中華中醫(yī)藥科技成果論壇論文集[C].中華中醫(yī)藥學會：，2013：4.

[5]鄒偉俊.中醫(yī)腎病的三焦證治[J].天津中醫(yī)學院學報，1985，(03)：7-11.

[6]汪 偉，丁 晶，段 雷.從脾胃氣機升降理論論治慢性腎衰[J].吉林中醫(yī)藥，2013，33(09)：894-897.

[7]楊劍英，王京詳.從脾升胃降理論探尋中醫(yī)治療慢性腎功能衰竭早中期的新思路[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9(06)：293.

[8]謝麗萍，陳延強.運用莫若林教授“從三焦論治濕熱”思想治療難治性腎病綜合征的體會[J].廣西中醫(yī)藥，2014，37(04)：57-58.

全國名老中醫(yī)藥專家陳揚榮傳承工作室[No.國中醫(yī)藥人教發(fā)(2016)42號]

1.福建中醫(yī)藥大學(350122)；2.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院(350004)