劉媛媛 杭偉奇 張峻嶺 劉曉潔

·綜述·

伴發(fā)眼部病變的皮膚病舉隅

劉媛媛1杭偉奇2張峻嶺3劉曉潔3

近年來，皮膚病的發(fā)病率越來越高，很多種皮膚病都伴發(fā)有眼部癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給患者造成了嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，且眼部癥狀有時會較重，臨床療效差，效果不明顯，不能及時給患者及家屬減輕負(fù)擔(dān)，令皮膚科醫(yī)生束手無策。本文綜述了部分國內(nèi)在治療帶狀皰疹、白塞氏病、皰病、干燥綜合征、梅毒、獲得性免疫缺陷綜合征等并發(fā)或伴發(fā)眼部病變的皮膚病或綜合征的病機(jī)和治療方法，為臨床醫(yī)生診治提供一些思路，具體報告如下。

眼部病變； 皮膚??； 治療方法

1 帶狀皰疹眼部病變

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的沿身體周圍神經(jīng)分布的成簇集性帶狀分布的常見皮膚病。有多種特殊類型的帶狀皰疹，其中眼帶狀皰疹是其中一種類型。三叉神經(jīng)分為眼支、上頜支、下頜支等，其中眼支是帶狀皰疹最易發(fā)生的部位，病毒常常侵犯三叉神經(jīng)眼支，眼帶狀皰疹[1]發(fā)病率占10%～25%,在三叉神經(jīng)的3個分支中，眼支最常受累[2]。水痘-帶狀皰疹病毒侵犯三叉神經(jīng)半月節(jié)第一支或第二支，則引起眼帶狀皰疹，當(dāng)侵犯三叉神經(jīng)半月節(jié)第二支鼻睫神經(jīng)時則可發(fā)生角膜病變或虹膜睫狀體炎[3]，造成繼發(fā)性青光眼、鞏膜炎、眼外肌麻痹等，嚴(yán)重影響患者視力[4]。付瑤等[5]報道了眼部帶狀皰疹并發(fā)動眼神經(jīng)麻痹1例，考慮為病毒由三叉神經(jīng)沿周圍組織直接播散至動眼神經(jīng)引起。何洋等[6]報道了1例額面部帶狀皰疹并發(fā)對側(cè)動眼神經(jīng)麻痹,認(rèn)為除付氏所指原因外,還可能與免疫介導(dǎo)的脫髓鞘相關(guān)。

關(guān)于眼帶狀皰疹的治療方法，目前有西醫(yī)抗病毒、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等治療方法，中西醫(yī)結(jié)合治療也取得了較好療效。李艷麗等[7]應(yīng)用神經(jīng)妥樂平聯(lián)合阿昔洛韋治療帶狀皰疹性角膜炎，取得良效。藍(lán)肖瀟[8]等研究表明，相比單純西醫(yī)常規(guī)治療，應(yīng)用復(fù)方大黃口服液(大黃、龍膽草、夏枯草、黃芩、金銀花、蒲公英、桑白皮、天花粉、蔓荊子)輔助治療帶狀皰疹性角膜炎患者，可縮短療程，療效更明顯，不良反應(yīng)少。眼帶狀皰疹引起的神經(jīng)痛多較劇烈，患者很難睜開眼睛，影響患者視線，嚴(yán)重時可能會引起失明，給患者及家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和生活影響，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛效果明顯，其中針灸治療眼帶狀皰疹神經(jīng)痛，效果明顯，療效肯定，值得臨床推廣。

2 白塞氏病

白塞氏病是以復(fù)發(fā)性口腔、生殖器、眼部潰瘍及皮膚血管損害為特征的累及多系統(tǒng)的全身性疾病。其中眼部癥狀多樣,可表現(xiàn)為視力模糊、視力減退、畏光及異物感等,嚴(yán)重者可致失明。發(fā)病因素與遺傳、免疫、感染息息相關(guān)；

白塞氏治療藥物[9]主要為糖皮質(zhì)激素等，眼部和皮膚黏膜局部外用激素或抗生素，預(yù)防感染。中西醫(yī)結(jié)合治療該病也取得了良好效果。徐強(qiáng)等[10]采用常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上甘草瀉心湯加減對2例均出現(xiàn)視物模糊的白塞氏病進(jìn)行辨證論治，眼部癥狀均獲愈。孫麗英等[11]研究表明應(yīng)用增液湯治療SS模型小鼠療效較好，機(jī)制之一可能為降低了血清中TNF-α和IL-1β的表達(dá)水平，而且增液湯劑量越大效果越明顯。

3 皰病眼部病變

3.1 副腫瘤性天皰瘡(PNP)

PNP是一與自身免疫相關(guān)的獲得性大皰性疾病，PNP眼部病變突出表現(xiàn)為糜爛性、疼痛性眼結(jié)合膜炎。王京等[12]認(rèn)為腫瘤產(chǎn)生自身抗體結(jié)合到特定抗原表位(表皮細(xì)胞連接蛋白即瘢蛋白)是PNP皮膚黏膜改變的主要病機(jī)。

PNP治療以糖皮質(zhì)激素及對癥支持治療為主。但眼部治療方法尚待進(jìn)一步研究。李福秋等[13]報道了副腫瘤性天皰瘡1例，查雙眼結(jié)膜充血,眼瞼見糜爛面,眼周膿性分泌物，對該患者行實驗室檢查，盆腔存在占位病變。以糖皮質(zhì)激素、抗感染、免疫調(diào)節(jié)等對癥治療,皮損有所恢復(fù),粘膜損害恢復(fù)不明顯。胡文星等[14]報道了并發(fā)Castleman瘤的副腫瘤性天皰瘡1例，該例病人雙眼結(jié)膜充血，對腫瘤放療兩次治療后粘膜癥狀減輕。鐘珊等[15]報道了副腫瘤性天皰瘡一例，眼結(jié)膜充血癥狀隨著手術(shù)切除腫瘤和血漿置換等治療逐漸好轉(zhuǎn)消失。由此可見，針對PNP伴發(fā)的腫瘤的治療，可能對PNP癥狀，尤其是眼部癥狀的緩解更起作用。

3.2 瘢痕性類天皰瘡

瘢痕性類天皰瘡又稱眼天皰瘡，是一種主要侵犯眼結(jié)合膜，退后遺留瘢痕的慢性水皰性皮膚病，75%的患者最終有眼部損害,使人失明。病因不明，該病的產(chǎn)生可能與遺傳、體液免疫、細(xì)胞免疫和HL-A等有關(guān)[16]。

該病在急性結(jié)膜潰瘍期局部外用皮質(zhì)類固醇激素,在靜止期戴用軟接觸鏡或可取得良好效果。經(jīng)寶隆等[16]強(qiáng)調(diào)眼瘢痕性類天皰瘡的早期診斷(結(jié)膜潰瘍、眥部病變口腔粘膜病變)十分重要；楊森[17]曾報道了眼天皰瘡1例，采用強(qiáng)的松及磺胺類藥物治療取得了良好效果。

4 干燥綜合征(SS)

原發(fā)性干燥綜合征(pSS)是一種慢性炎癥性自身免疫病，主要表現(xiàn)為干燥性角膜結(jié)膜炎和口腔干燥。干眼癥[18]是指由于眼淚減少或者淚腺功能低下致如眼睛干澀、燒灼感、易疲勞等的一系列癥狀。pSS可致干眼癥。目前認(rèn)為干眼癥的主要病機(jī)為炎癥致病。該炎癥屬于非感染性的基于免疫的炎癥[19],炎癥等[20]可引起結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量減少、功能下降，致分泌黏蛋白減少，最終導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定和破裂過快，致干眼癥發(fā)生。

此病在臨床上還沒有特效的治療方法，現(xiàn)階段主要采用激素以及免疫抑制劑等進(jìn)行治療[21]；中西醫(yī)結(jié)合治療也取得了良好效果。劉怡等[21]采用帕夫林膠囊聯(lián)合甲氨蝶呤治療干燥綜合征，總有效率達(dá)85.71%；項承榮等[22]應(yīng)用中藥(石斛10g，玄參20g，菊花、金銀花各15g)熏眼結(jié)合硫酸羥氯喹、玻璃酸鈉滴眼液治療干燥綜合征干眼癥，總有效率明顯高于硫酸羥氯喹、玻尿酸鈉滴眼液治療組。

5 梅毒、AIDS合并眼部病變

5.1 梅毒

梅毒是由蒼白螺旋體感染引起的一種慢性性傳播傳染病，Gass等[23]認(rèn)為梅毒在眼部的特征表現(xiàn)為視網(wǎng)膜鱗狀黃白色或灰黃色滲出病灶、視網(wǎng)膜血管炎、視盤水腫、同時伴有玻璃體炎；FFA表現(xiàn)為造影早期視網(wǎng)膜后極部斑點(diǎn)狀弱背景熒光，而后出現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈的染料滲漏、管壁著染，或者為眼底廣泛性、象限性視網(wǎng)膜血管炎；ICGA表現(xiàn)為鱗狀、斑點(diǎn)狀弱熒光，眼部表現(xiàn)的差異與患者病情的程度有關(guān)。神經(jīng)梅毒引起的視神經(jīng)炎主要見于腦脊膜梅毒[24]，腦脊膜梅毒常會沿包裹視神經(jīng)的神經(jīng)鞘膜侵犯視神經(jīng)，引起視神經(jīng)缺血性改變，導(dǎo)致眼部癥狀，最后甚至失明。

神經(jīng)梅毒的眼損害以驅(qū)除梅毒治療為主，目前公認(rèn)[25]最為有效的藥物仍為足療程的大劑量水溶性青霉素，或普魯卡因青霉素，配合眼部局部對癥處理。張珂銘等[25]應(yīng)用水溶性青霉素治療了一例以動眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀的神經(jīng)梅毒，動眼神經(jīng)麻痹癥狀基本消失；常永業(yè)等[26]研究表明，大部分患者經(jīng)驅(qū)梅治療和中醫(yī)藥辨證施治后，眼部癥狀明顯好轉(zhuǎn)，預(yù)后較好；少部分經(jīng)驅(qū)梅治療后，眼部癥狀未明顯好轉(zhuǎn)的患者可能與合并如原田氏病、視神經(jīng)炎等免疫性眼病有關(guān)。

5.2 AIDS

人類免疫缺陷病毒 (HIV) 感染致獲得性免疫缺陷綜合征 (AIDS) 是累及全身多系統(tǒng)的致死性疾病，劉小偉等[27]研究指出，在HIV/AIDS患者眼部病變中，并發(fā)巨細(xì)胞病毒(CMV)視網(wǎng)膜炎于AIDS晚期最常見，CMV視網(wǎng)膜炎特征: 前節(jié)和玻璃體炎癥無或輕微，眼底可見沿視網(wǎng)膜血管分布的濃厚黃白色病損，其上較多片狀出血，邊緣有不規(guī)則的黃白顆粒，類似“奶酪加番茄醬”樣,早期發(fā)現(xiàn)和及時給予全身及眼部治療，可改善患者的視力預(yù)后。

劉小偉等[27]還發(fā)現(xiàn)存在HIV、梅毒雙重感染: HIV、梅毒雙重感染合并眼底病變，其眼底可表現(xiàn)為玻璃體炎性混濁，視網(wǎng)膜灰黃病灶，視網(wǎng)膜血管炎，動靜脈迂曲擴(kuò)張，血管周圍炎伴出血等。

另外，白大勇等[28]研究發(fā)現(xiàn)：白化病患兒，可以通過皮膚毛發(fā)檢測和眼底檢查可以區(qū)分眼皮膚型白化病( OCA) 和眼型白化病( OA) 。皮膚毛發(fā)缺色素，眼底呈白公樣，提示為OCA ; 皮膚及毛發(fā)未見色素異常，但眼底缺乏色素，暴露脈絡(luò)膜大血管，OCT 掃描黃斑未見中央凹，提示為OA。張克軍等[29]報道了1例亞急性粟粒性肺結(jié)核伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎及皮膚結(jié)核，該例患者右側(cè)面神經(jīng)瘢，口眼歪斜。治療方面應(yīng)進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核治療。

小結(jié)：本文綜述了幾種常伴有眼部癥狀的皮膚病，對于此類病的病因病機(jī)及治療進(jìn)行了簡要分述，目前國內(nèi)尚未見到伴有眼部癥狀的皮膚病的綜述研究，本文為皮膚科和眼科醫(yī)生的臨床提供了一些思路，為以后相關(guān)跨學(xué)科的研究奠定了基礎(chǔ)。

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Skin diseases with eye disease

LIU Yuan-yuan1，HANG Wei-qi2,ZHANG Jun-ling3，LIU Xiao-jie3

(1.Nanpu Development Zone Hospital ,Tangshan，Hebei,063305;2.Yichang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Yichang,Hubei,443000;3.Affiliated Hospital of Academy of Tianjin Traditional Chinese Medicine,Tianjin,China,300120)

In recent years,the incidence of skin disease is more and more high,and many kinds of dermatosis，with ocular symptoms,seriously affecting the patients，quality of life,caused patients serious psychological burden ,and sometimes eye symptoms are heavier。However,clinical curative effect is poor,so the effect is not apparent,and this condition can not be timely make patients and their families to reduce the burden.These diseases make the dermatologists be baffled. In this paper,the pathogenesis and treatment of skin disease or syndrome in the domestic by syphilis or eye lesions,such as herpes zoster,Behcet’s disease,blister disease,sjogren’s syndrome and acquired immunodeficiency syndrome and so on are reviewed,providing some ideas for clinical doctor to make a diagnosis and give treatment.The report is as follows.

Eye lesions; Skin disease; Treatment

1.063305,河北唐山,南堡開發(fā)區(qū)醫(yī)院;2.443000,湖北宜昌,宜昌市中醫(yī)醫(yī)院;3.300120,中國天津,天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院

張峻嶺，E-mail:zhangjunlingtj@126.com.cn

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.01.012

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