劉朝霞，李文婷

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

經(jīng)驗(yàn)傳承

謝晶日教授治療胃痞的經(jīng)驗(yàn)淺談

劉朝霞1，李文婷2

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

胃痞的臨床表現(xiàn)看似簡(jiǎn)單，但其病理性質(zhì)往往紛繁復(fù)雜，虛實(shí)相兼，寒熱錯(cuò)雜，氣血同病每每出現(xiàn)，使得本病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。因此謝晶日教授認(rèn)為，脾胃虛弱是胃痞發(fā)生的病理基礎(chǔ)，而辨明虛實(shí)、寒熱、氣血對(duì)于此病的辨證施治尤為重要。謝教授治病求本，明辨病因病機(jī)，治療上擅用對(duì)藥，巧用健脾疏肝和胃法，同時(shí)注重情志飲食生活的綜合調(diào)護(hù)?，F(xiàn)將謝晶日教授治療胃痞經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

胃痞;經(jīng)驗(yàn);謝晶日

胃痞又稱“痞滿”“心下痞”，是因中焦氣機(jī)阻滯，升降失常，患者出現(xiàn)自覺胸腹部脹悶不舒的病癥。通常觸之無形，按之柔軟，壓之無痛。正如《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》所云:“但滿而不痛者，此為痞”。胃痞為脾胃系統(tǒng)常見病，相當(dāng)于西醫(yī)的慢性胃炎(包括淺表性胃炎和萎縮性胃炎)、胃下垂、功能性消化不良、胃癌前病變等疾病。謝晶日教授，博士研究生導(dǎo)師，黑龍江省第二批名中醫(yī)，享受國(guó)家特殊津貼。從醫(yī)30余載，研究胃痞近20載，學(xué)驗(yàn)俱豐，言傳身教?，F(xiàn)將謝教授治療胃痞的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

謝教授認(rèn)為，胃痞的病因病機(jī)包括以下幾個(gè)方面:外邪入里，飲食所傷，痰濕中阻，情志失調(diào)，脾胃虛弱，久病入絡(luò)(氣虛血瘀)。外邪襲表，而誤用攻里瀉下之法治療，導(dǎo)致脾胃受損，外邪乘虛內(nèi)陷，結(jié)于心下，阻滯中焦氣機(jī)，形成痞滿。如《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》所云:“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡”。飲食不節(jié)，饑飽失常或暴飲暴食，恣食肥甘厚味、辛辣生冷，均會(huì)影響脾胃正常的運(yùn)化功能，導(dǎo)致食滯胃脘，胃失和降，遂發(fā)痞滿。正所謂“胃中不和，心下痞滿”?！蹲C治匯補(bǔ)·痞滿》中有云:“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧。濁氣夾痰，不能運(yùn)化為患”。脾喜燥惡濕，濕阻中焦，脾胃運(yùn)化失司，水濕不得化，又濕聚生痰，痰濕壅塞，中焦氣機(jī)不利，使胃氣不得降，脾氣不得升，遂致痞滿。思慮太過則傷脾，惱怒抑郁則傷肝，肝脾氣機(jī)失調(diào)致痞滿?！毒霸廊珪てM》有“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”之說。正所謂:“肝為起病之源，胃為傳病之所”，肝失疏泄，橫逆犯胃，導(dǎo)致胃失和降，氣機(jī)逆亂而發(fā)生痞滿?！鞍俨〗杂善⑽杆ザ?，“脾旺不受邪”。素體脾胃虛弱，中氣不足，或久病病后，脾胃虛損，胃氣未復(fù)，皆會(huì)使脾胃斡旋失職，升降不利而痞滿。初病在氣，久病入絡(luò)。脾胃病多為慢性病，病程漫長(zhǎng)，纏綿難愈，病久脾氣虛衰，因氣為血帥，氣虛則血瘀，而瘀血停滯又礙氣，氣滯不行，氣機(jī)不利。葉天士曰:“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”，王清任亦曰:“久病入絡(luò)即瘀血”。

2 治療特色

2.1 強(qiáng)調(diào)辨明虛實(shí)，寒熱，氣血，同時(shí)關(guān)注三者相兼錯(cuò)雜。

2.1.1 辨虛實(shí)

早在《景岳全書》中，張介賓就對(duì)胃痞進(jìn)行了虛實(shí)的辨證論治，“凡有邪有滯而痞者，實(shí)痞也，無物無滯而痞者，虛痞也。有脹有痛而滿者，實(shí)滿也;無脹無痛而滿者，虛滿也。實(shí)痞實(shí)滿者，可消可散，虛痞虛滿者，非大加溫補(bǔ)不可”。虛痞者，表現(xiàn)為痞滿不能食，痞滿時(shí)減，喜揉喜按，大便多溏。是由脾胃素虛，尤以脾氣虛為主，再者久病則虛所致。實(shí)痞者，痞滿能食，痞滿持續(xù)不減，按之滿甚，大便多秘。是由外邪入侵，飲食積滯，痰濕內(nèi)阻，肝郁氣滯，久病血瘀所致。謝教授認(rèn)為，臨證辨治分清虛實(shí)之異才能有的放矢。虛則補(bǔ)之，以補(bǔ)益脾氣為主。實(shí)則瀉之，針對(duì)具體病因采取驅(qū)邪外出，消食化積，化痰除濕，疏肝理氣，活血化瘀等治法。而臨床上多見的是虛實(shí)相兼的情況，當(dāng)消補(bǔ)兼施。如氣虛兼有氣滯者，在益氣自擬方的基礎(chǔ)上加入枳實(shí)、厚樸、木香等行氣化滯。氣虛兼有食積者加入焦三仙、雞內(nèi)金等消食化積。

2.1.2 辨寒熱

痞滿急迫，渴喜熱飲，舌質(zhì)紅，苔黃，脈浮者屬熱;痞滿勢(shì)緩，得熱則舒，口淡不渴，苔白，脈沉者屬寒［1］。治療遵從寒者熱之，熱者寒之的基本治則。而臨床上常見的為寒熱錯(cuò)雜之癥，當(dāng)寒熱平調(diào)，辛開苦降。謝教授常用半夏瀉心湯加減，以開通氣機(jī)，祛寒化濕，泄熱消積，降逆和胃［2］。

2.1.3 辨氣血

謝教授認(rèn)為，痞滿之病，初病在氣，久病在血，最終則會(huì)導(dǎo)致氣血同病。辨證時(shí)一是視病程長(zhǎng)短，二是結(jié)合癥狀。若患者僅以脹滿癥狀為主，給予柴胡疏肝散加減理氣消痞;若脹滿不舒兼有疼痛，則屬血瘀輕癥，予丹參飲、金鈴子散加減;若胃脘部出現(xiàn)局部刺痛，伴有舌脈的變化，則為血瘀日久，瘀久入絡(luò)，則給予失笑散、桃紅四物湯加減，同時(shí)可加三棱、莪術(shù)等破血逐瘀之品。謝教授認(rèn)為現(xiàn)代慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生或不典型增生者屬中醫(yī)血瘀之證，治療上用活血化瘀法對(duì)改善癥狀及逆轉(zhuǎn)癌變均有良效。

臨床上胃痞日久者，其病理性質(zhì)紛繁復(fù)雜，表現(xiàn)為虛實(shí)相兼，寒熱錯(cuò)雜，氣血同病，甚至前三者相兼為病。辨證用藥時(shí)需周全審慎，靈活加減。

2.2 善用對(duì)藥

謝老師善用對(duì)藥，對(duì)藥可以相輔相成，按照患者不同情況辨證論治，以發(fā)揮中藥點(diǎn)對(duì)點(diǎn)治療的優(yōu)勢(shì)，臨床中多見療效［3］。

茯苓配白術(shù)。茯苓，性味甘淡而平，歸心，脾，腎經(jīng)。利水滲濕，健脾寧心，安神，乃補(bǔ)利兼優(yōu)之品。白術(shù)，性味甘苦而溫，歸脾、胃經(jīng)。益氣健脾，燥濕利水，止汗，安胎，為理氣健脾的要藥?！侗静輩R言》有云:“白術(shù)，乃扶植脾胃，散濕除痹，消食除痞之要藥。脾虛不健，術(shù)能補(bǔ)之;胃虛不納，術(shù)能助之?！敝x教授常用焦白術(shù)，即炒至黑褐色者，其健脾止瀉之功更佳。二者相伍，健脾燥濕，利水除滿。

藿香配佩蘭。藿香，味辛，性微溫，化濕，解暑，止嘔，為芳香化濕濁之要藥，既能散表邪，又能化里濕?！侗静菡x》言:“藿香芳香而不嫌其猛烈，溫煦而不偏于燥烈，能祛除陰霾濕邪，而助脾胃正氣，為濕困脾陽(yáng)，倦怠無力，飲食不好，舌苔濁垢者最捷之藥。”佩蘭，味辛，性平。化濕，解暑。氣味芳香，其化濕和中之功與藿香相似，常常相須為用，醒脾開胃，芳香化濁，和胃止嘔，效果顯著。

黃連配吳茱萸，即左金丸，可制酸止痛。黃連，味苦，性大寒，清熱燥濕，瀉火解毒。吳茱萸，味辛、苦，性大熱，散寒止痛，溫中止嘔，助陽(yáng)止瀉。二者合用辛開苦降，共奏清瀉肝火，降逆止呃，和胃制酸之功。

半枝蓮配白花蛇舌草。半枝蓮味辛、苦，性寒，清熱解毒化瘀。白花蛇舌草，味苦甘，性寒，清熱解毒，消瘀散結(jié)止痛。半枝蓮的水提取物和醇提取物均有明顯的抗肺癌、乳腺癌、消化系統(tǒng)癌、絨膜上皮癌的活性［4-7］。白花蛇舌草不僅能抑殺腫瘤細(xì)胞，而且其含有的多糖具有增強(qiáng)免疫活性的作用［8-9］。謝教授常將二者應(yīng)用于癌前病變患者以預(yù)防癌變［10-12］。

2.3 健脾疏肝和胃

脾胃為先天之本，氣血生化之源，二者互為表里，關(guān)系密不可分。肝為“剛臟”，體陰而用陽(yáng)。其生理特性為主升主動(dòng)，喜條達(dá)而惡抑郁。其生理功能主要是主疏泄和主藏血兩方面。脾氣以升為鍵，胃氣以降為和，二者升降有序、平衡協(xié)調(diào)，脾胃才能正常地運(yùn)化。肝氣疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，有助于脾胃氣機(jī)的升降協(xié)調(diào)，進(jìn)而促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能。若肝失疏泄，肝木乘土，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，胃失和降，則出現(xiàn)脘腹脹滿、疼痛，納呆，腹瀉，噯氣等癥。“清氣在下，則生飧泄”，此時(shí)肝病及脾，脾氣不升，謂之“肝脾不調(diào)”。“濁氣在上，則生食脹”，此時(shí)肝病及胃，胃氣不降，謂之“肝氣犯胃”。故治療胃痞宜肝脾胃三臟同調(diào)，健脾疏肝和胃。在健脾和胃的基礎(chǔ)上加以香附，柴胡，佛手，香櫞等疏肝理氣之品防止肝木太過。

2.4 情志飲食生活調(diào)護(hù)

胃病講究三分治，七分養(yǎng)，“痛易止，而痞難消”。所以謝教授強(qiáng)調(diào)服藥法、情志飲食起居的綜合調(diào)護(hù)，如《內(nèi)經(jīng)》中提到的“飲食有節(jié)，起居有常，不妄勞作”。服藥時(shí)，可以少量頻服，以免增加胃內(nèi)瞬間進(jìn)入大量中藥液的飽脹感。做到飲食有節(jié)，不宜饑飽失常，更不可暴飲暴食。對(duì)于難消化，辛辣生冷，過酸過甜以及易產(chǎn)氣的食物(豆類、奶制品)避免食用。再者起居有常，晚間定時(shí)臥床休息，10點(diǎn)之前為最佳。還要養(yǎng)成良好排便習(xí)慣，最好能堅(jiān)持每日早飯前后或一天中一固定時(shí)間如廁。即使患者沒有便意也建議去嘗試排便，天長(zhǎng)日久好習(xí)慣就會(huì)形成，對(duì)痞滿，腹脹等癥狀的緩解大有裨益。另外，心情愉快，調(diào)暢情志，適度有氧運(yùn)動(dòng)也極為重要。運(yùn)動(dòng)不宜在飯后即刻進(jìn)行，半小時(shí)至一小時(shí)后方可，以微微汗出為宜，不宜太過劇烈，比如快步走，太極拳等均為良選。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 驗(yàn)案一

張某某，男，29歲，2015年2月17日因胃脘部脹痛2個(gè)月就診。現(xiàn)口淡，身重肢倦，納差，便稀。中醫(yī)四診:面色尚可，舌胖大，有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑。查體:胃脘部及劍突壓痛(+)。中醫(yī)診斷:胃痞，痰濕內(nèi)阻型。西醫(yī)診斷:慢性胃炎。治法:健脾除濕，理氣寬中。處方:半夏、蒼術(shù)、茯苓、白術(shù)、黨參各15 g，厚樸、陳皮、藿香、佩蘭、焦三仙各10 g，7劑水煎服，早晚各服150 ml。

2015年2月25日二診:患者自述近日呃逆噯氣，在原方基礎(chǔ)上加旋覆花、代赭石各10 g，服7劑以化痰降逆。三診諸癥均有改善，守方緩圖。

按語(yǔ):患者以胃脘脹痛為主癥兼有身重肢倦，便稀，舌胖大，有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑。此為脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)阻之象。故治以健脾除濕，理氣寬中之法。方中體現(xiàn)謝教授善用對(duì)藥之特點(diǎn)，使用茯苓配白術(shù)益氣健脾，藿香配佩蘭化濕和中，陳皮、厚樸理氣寬中，蒼術(shù)、半夏燥濕化痰，佐以焦三仙健胃消食。二診加旋覆花配代赭石以化痰降逆。三診效不易方繼續(xù)鞏固。

3.2 驗(yàn)案二

李某某，女，34歲，2015年6月25日初診。自述胃脘部痞滿不舒，喜溫喜按1個(gè)月?；颊攥F(xiàn)饑不欲食，少氣懶言，體倦乏力，畏寒怕冷。中醫(yī)四診:面色白，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉弱。查體:胃區(qū)壓痛(-)。中醫(yī)診斷:胃痞，脾胃虛弱型。西醫(yī)診斷:慢性胃炎。治法:補(bǔ)氣健脾，升清降濁。處方:黃芪、白術(shù)各15 g，陳皮10 g，人參、升麻、柴胡各15 g，當(dāng)歸、附子、干姜各10 g，甘草15 g，7劑水煎服，150 ml早晚溫服。

2015年7年5日二診:患者仍覺滿悶較重，原方基礎(chǔ)上加木香，枳殼各10 g，以加強(qiáng)理氣作用，暫服7劑觀察效果。2015年7年13日三診:患者諸癥改善，但食欲仍欠佳，故加焦三仙各15 g消食開胃，再服7劑進(jìn)一步促進(jìn)食欲。

按語(yǔ):脾胃虛弱，健運(yùn)失司，氣機(jī)不暢，而生痞滿。喜溫喜按，饑不欲食，畏寒怕冷，少氣懶言皆為脾胃虛弱，脾陽(yáng)不足之征。故謝師以人參、白術(shù)、黃芪、甘草補(bǔ)中益氣，當(dāng)歸、陳皮理氣化滯，柴胡、升麻升舉陽(yáng)氣，附子、干姜健脾溫中。復(fù)診加木香、枳殼增強(qiáng)理氣之功。三診再加焦三仙消食助運(yùn)，健脾開胃。全方補(bǔ)氣健脾，升清降濁，使脾氣得復(fù)，陽(yáng)氣得升，痞滿自消。

3.3 驗(yàn)案三

王某某，女，55歲，2016年4月20日初診。患者自訴胃脘脹滿3個(gè)月余，加重1周?，F(xiàn)口干口苦，反酸燒心，偶有刺痛感，食欲差，噯氣，睡眠尚可，大便偏稀2次/天。中醫(yī)四診:面色萎黃，舌色紫暗，舌體胖大、邊有齒痕，苔黃膩，脈弦滑。查體:胃脘部及劍突壓痛(+)。胃鏡示:慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷:胃痞，肝郁脾虛血瘀型。西醫(yī)診斷:慢性胃炎。治法:疏肝健脾，活血化瘀。處方:黨參、白術(shù)、茯苓各15 g，柴胡、白芍、厚樸、枳實(shí)各10 g，瓦楞子、浙貝母、藿香、佩蘭各15 g，郁金、甘草、生蒲黃、五靈脂各10 g，10劑水煎服，早晚各服150 ml。

2016年4月30日二診:患者自訴脹滿減輕，但仍有反酸燒心，故在原方基礎(chǔ)上加黃連10 g，吳茱萸5 g，再服10劑以鞏固療效。三診:2016年5月10日，患者服藥后諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方，緩緩圖之。

按語(yǔ):痞病日久，虛實(shí)相兼，氣血同病。胃脘脹滿，口干口苦，反酸燒心，納差噯氣，大便偏稀，舌體胖大、邊有齒痕乃肝郁脾虛，肝胃不和之象，謝師重用疏肝健脾和胃法，肝脾胃三臟同調(diào)。同時(shí)謝師認(rèn)為，痞滿之病，初病在氣，久病在血，最終氣血同病?；颊卟〕讨信加写掏锤?，舌色紫暗，屬血瘀之象，予以蒲黃、五靈脂活血化瘀。全方諸藥合用，共奏疏肝健脾，活血化瘀，行氣消痞之效?；颊叻?0劑后仍覺胃酸，謝教授遂加入黃連配吳茱萸這組制酸止痛之常用對(duì)藥，加強(qiáng)效用。由于胃痞形成是個(gè)慢性過程，患者有虛有郁且有瘀，所以雖起效明顯，仍需鞏固用藥，緩緩圖之。

4 結(jié)語(yǔ)

胃痞病位主要在脾胃，并與肝密切相關(guān)。以上三個(gè)驗(yàn)案圍繞謝教授治療胃痞的主要方法即健脾、疏肝、和胃、消食、祛瘀進(jìn)行分析，僅為筆者的淺見，臨床上兼癥更為復(fù)雜還需細(xì)心審查，抓住主癥，兼顧次癥。

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Professor XIE Jing-ri's Experience for Treating Weipi

LIU Zhao-xia1，LI Wen-ting2
(1.The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150040，China; 2.Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150040，China)

Discuss Professor XIE Jing-ri's clinical experience for treating Weipi.The clinical manifestations of Weipi seem simple，but its pathological nature is often complex.The deficiency and excess coexiting，cold and heat mixing and Qi and blood sickening often occur，making the disease easy to relapse and hard to be cured.Professor XIE believes spleen and stomach deficiency is the pathological basis that Weipi happens，and identifing deficiency and excess，cold and heat，Qi and blood is particularly important for dialectical treatment for the disease.Professor XIE seeks the basis of the treatment，identifies etiology and pathogenesis，tends to use a pair of drugs for the treatment，uses the therapy of tonifying spleen，soothing liver and harmonizing stomach and focuses on the comprehensive regulation of emotion，diet and life.The paper summarizes the professor XIE Jing-ri's experience of treating Weipi for the fellows.

Weipi;Experience;XIE Jing-ri

R249

A

1002-2406(2017)02-0046-03

劉朝霞(1976-)，女，主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)藥治療脾胃病的臨床與機(jī)理研究工作。

2016-09-27

修回日期:2016-10-10