陳 敏，張國偉，杜 鳴，夏 飛，許 鑫，胡光煦，廖亞玲，高禮杰#

(1.湖北省第三人民醫(yī)院藥學部，湖北 武漢 430033； 2.廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院藥學部，湖北 武漢 430070)

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臨床藥師對腫瘤患者的藥物重整實踐

陳 敏1*，張國偉2，杜 鳴1，夏 飛1，許 鑫1，胡光煦1，廖亞玲1，高禮杰1#

(1.湖北省第三人民醫(yī)院藥學部，湖北 武漢 430033； 2.廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院藥學部，湖北 武漢 430070)

目的：探討臨床藥師在腫瘤患者藥物重整實踐中的作用，為腫瘤患者提供安全、有效、精準的用藥方案。方法：臨床藥師對5例腫瘤患者用藥情況進行分析，制訂藥物重整方案。結果與結論：針對5例患者的不同情況，臨床藥師通過詢問既往用藥史、進行住院期間用藥醫(yī)囑監(jiān)護及出院后用藥隨診，發(fā)現了潛在的藥害事件，并對藥物選擇不當、聯合用藥不合理等情況進行了干預。協(xié)助臨床醫(yī)師優(yōu)化了用藥方案，保障了患者用藥合理性。

臨床藥師； 藥物重整； 腫瘤患者； 用藥偏差

藥物重整(medication reconciliation, Med-Rec)最早由Pronovost等[1]于2003年提出，之后經多次修訂，并無統(tǒng)一定義。2006年衛(wèi)生保健組織認證聯合會將藥物重整定義為：比較患者目前正在使用的藥物與入院前或轉科前藥物醫(yī)囑是否一致的過程[2]。而Sen等[3]則將藥物重整定義為：獲取患者完整、準確的用藥信息并制訂用藥清單，根據該清單為患者治療中的各環(huán)節(jié)提供合理用藥方案的過程。研究結果顯示，藥師參與藥物重整、用藥教育及出院后電話隨診可有效降低高?；颊咴偃朐郝屎图痹\發(fā)生率[4]。最新統(tǒng)計結果顯示，2011年我國每10萬人中有惡性腫瘤患者250例[5]。這些患者中大部分因放療、化療需反復住院或轉院，在治療過程中難免存在漏服藥物、重復用藥或藥物相互作用等用藥偏差。然而國內針對腫瘤患者開展藥物重整的相關文獻較少。為減少湖北省第三人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)腫瘤科住院患者治療過程中可能存在的用藥偏差，我院臨床藥師參照衛(wèi)生保健組織認證聯合會的要求，為患者制訂藥物重整方案，并對藥物重整典型案例進行分析，以期為腫瘤?？婆R床藥師開展藥物重整提供參考。

1 既往用藥偏差重整案例

1.1 查找藥害事件

李義秀等[6]引用諾氏評估量表法在肺癌患者中開展藥物重整，通過半定量法精準的找出藥害性事件誘因。我院臨床藥師通過對肝癌患者既往用藥進行重整，及時發(fā)現了1例潛在的藥害事件。如某男性患者，61歲，因“肝癌術后2個月余，心慌不適，大便顏色為黑色”入院。入院后血常規(guī)檢查：紅細胞計數3.4×1012/L、血小板計數82×109/L、血紅蛋白113 g/L、血糖16.1 mmol/L；便常規(guī)：隱血(++)；心率130次/min。入院診斷：肝細胞癌；肝硬化伴食管靜脈曲張，脾大；2型糖尿??；消化道出血；心慌原因待查。患者既往無心臟病史，無便血、咯血等癥狀，故不排除為食管靜脈曲張所致消化道出血。臨床藥師仔細詢問患者既往用藥史，了解到患者入院前長期應用西洛他唑改善微循環(huán)。文獻報道，西洛他唑及其代謝產物可阻礙腺苷酸環(huán)化酶cAMP的降解、轉化，從而升高血小板計數及血管內cAMP水平，抑制血小板聚集，長期使用可增加出血風險[7]。國外文獻報道，西洛他唑可加快患者心率，導致心慌不適等癥狀[8]。故臨床藥師考慮患者消化道出血、心慌不適可能為西洛他唑所致不良反應，若繼續(xù)使用西洛他唑可能加重病情，建議暫停西洛他唑，臨床醫(yī)師采納。停藥第5日，患者心慌癥狀緩解，糞便顏色為黃色，血小板計數有所升高，便常規(guī)檢查隱血(-)，心率降至90次/min。該案例表明問診患者既往用藥史對于及時發(fā)現藥品不良反應、提高病因分析的準確性具有重要意義。

1.2 選擇合適的鎮(zhèn)痛藥

某男性患者，39歲，因“肝癌介入術后1年余，腹部脹痛并加重2周”入院。入院后肝功能檢查：天門冬氨酸氨基轉肽酶330.8 U/L、丙氨酸氨基轉移酶308.1 U/L、γ-谷氨酰轉移酶756.7 U/L，提示肝損傷嚴重?；颊咦栽V近期腹部脹痛控制不佳，入院后自行使用雙氯芬酸鈉止痛且未告知醫(yī)師，疼痛評分維持在5分左右。臨床藥師仔細詢問患者既往鎮(zhèn)痛藥使用情況，了解到患者入院前長期應用雙氯芬酸鈉，疼痛加重時自行加大劑量。臨床藥師分析后認為，患者一直以來疼痛控制不明顯考慮可能為雙氯芬酸鈉的“天花板效應”。且該藥及其代謝產物可通過損傷肝線粒體、促進肝細胞凋亡誘導肝毒性[9]?；颊咴\斷為肝癌，已出現肝損傷，若繼續(xù)使用該藥可能進一步加重肝損傷，故臨床藥師建議將雙氯芬酸鈉更換為阿片類鎮(zhèn)痛藥。但患者因恐懼阿片類鎮(zhèn)痛藥的成癮性而拒絕用藥。臨床藥師加強對患者的用藥宣教工作：阿片類鎮(zhèn)痛藥在合理使用的情況下，成癮性較小，與非甾體抗炎藥比較，其止痛效果更強、肝毒性更小。最終患者接受了建議，疼痛評分控制在1～2分，肝損傷也得到進一步控制。該案例為癌性疼痛患者鎮(zhèn)痛藥選擇的重整案例，臨床藥師通過問診患者用藥史，發(fā)現既往用藥方案存在的偏差并制訂藥物重整方案，及時緩解了患者的疼痛，提高了患者的生活質量；通過對患者進行用藥教育，增加了其用藥依從性，保障其使用藥物持續(xù)性。

2 住院期間用藥偏差重整案例

2.1 避免藥物相互作用

某男性患者，83歲，因“濾泡性淋巴瘤綜合治療5年余，胸悶、喘氣加重2 d”入院。入院診斷：濾泡性淋巴瘤；消化道惡性腫瘤；骨繼發(fā)惡性腫瘤；慢性腎衰竭。患者既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史，長期服用普伐他汀、氯吡格雷、單硝酸異山梨酯進行治療。臨床藥師對比既往用藥清單與當前用藥醫(yī)囑時發(fā)現，患者該次入院應用阿托伐他汀調節(jié)血脂。由于氯吡格雷與阿托伐他汀均經過CYP3A4酶的代謝，阿托伐他汀可競爭性抑制CYP3A4酶激活氯吡格雷，從而抑制氯吡格雷活性代謝產物的產生，使其抗血小板活性減弱；而普伐他汀不經過CYP3A4酶代謝，故不影響氯吡格雷的降血小板作用，與阿托伐他汀比較，普伐他汀與氯吡格雷聯合應用出現心血管事件的風險更低[10]。臨床藥師綜合考慮后認為，患者高齡且伴有心、肺功能下降，為減少心血管事件風險，建議將阿托伐他汀更換為普伐他汀，臨床醫(yī)師采納。該案例中，患者基礎疾病較多，使用藥物種類繁雜，臨床藥師將患者入院前3個月所用的藥物根據病種進行分類并制作藥物清單，與當前用藥醫(yī)囑進行比對后，找出了用藥偏差并給予及時糾正，保證了治療效果，降低了不良反應的發(fā)生風險。

2.2 選擇合適的抗菌藥物

某男性患者，71歲，因“診斷食管癌10 d”入院，擬進行放療。放療5次后，患者出現間斷發(fā)熱，體溫最高達38.2 ℃，有咳嗽、咳痰癥狀。血常規(guī)檢查：白細胞計數17.77×109/L、中性粒細胞計數15.32×109/L、中性粒細胞百分比86.2%；C反應蛋白70.62 mg/L、降鈣素0.501 ng/ml；血培養(yǎng)檢查：肺炎克雷伯菌,超廣譜β-內酰胺酶(extended spectyumβ-lactamases,ESBL)(+)，對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、慶大霉素、亞胺培南及美羅培南敏感，頭孢他啶中介，余耐藥，菌血癥診斷明確。由于合并感染性疾病不利于放療，故暫停放療，給予頭孢他啶聯合左氧氟沙星抗感染治療。5 d后，復查血常規(guī)和C反應蛋白，各指標稍有下降但仍高于正常上限，降鈣素無明顯變化，咳嗽、咳痰及發(fā)熱癥狀未緩解。臨床藥師查看既往用藥清單，發(fā)現患者入院前有反復應用抗菌藥物史，且與當前所選用藥物的抗菌譜相似，考慮抗感染效果不明顯可能與細菌耐藥相關?！吨袊a超廣譜β-內酰胺酶腸桿菌科細菌感染應對策略專家共識(2014版)》規(guī)定，碳青霉烯類抗菌藥物為產ESBL的菌血癥患者經驗性治療的首選藥物，在耐藥率低的區(qū)域，β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑復方制劑也可作為選擇[11]。故臨床藥師建議將抗菌藥物調整為含β-內酰胺酶抑制劑復方制劑或碳青霉烯類，臨床醫(yī)師采納建議，給予美羅培南抗感染治療。7 d后，血培養(yǎng)檢查為正常菌群，血常規(guī)中異常指標、C反應蛋白及降鈣素原各指標均明顯下降，未再出現咳嗽、咳痰及發(fā)熱癥狀，感染控制后繼續(xù)進行放療。臨床藥師通過藥物重整，了解了患者抗菌藥物用藥歷程，結合患者當前的病情，及時調整抗菌藥物品種，有效控制了感染，降低了感染疾病對放療產生的影響。

2.3 出院后用藥偏差重整案例

某女性患者，47歲，因“乳腺癌術后復發(fā)3年”于2016年8月24日入院?；颊咧髟V右肩部及右上肢腫脹感，有手指麻木不適。實驗室檢查：糖蛋白抗原CA15-3 33.6 U/ml、糖類抗原CA199 46.43 U/ml、癌胚抗原11.8 μg/L、鐵蛋白361.2 ng/ml。給予多西他賽120 mg聯合卡培他濱500 mg進行第1個周期化療，化療后，患者肩部及右上肢腫脹稍有好轉，出院。臨床醫(yī)師囑患者于9月16日返院進行下個周期的化療。但患者因忙于其他事情未能如期至醫(yī)院進行化療。臨床藥師電話隨診得知患者欲延長化療間隔。臨床藥師綜合考慮認為，多西他賽是通過阻斷細胞有絲分裂及G2/M期來抑制腫瘤細胞[12]，若延長化療周期間隔，將導致腫瘤細胞對藥物的敏感性減弱，故建議患者按時化療，患者采納，及時返院治療。臨床藥師對患者的化療周期進行監(jiān)護，并在出院后進行電話隨診，及時了解了患者化療后的反應并保證了后期化療的持續(xù)性，避免了因化療不規(guī)律導致的治療失敗。

綜上所述，臨床藥師積極發(fā)揮自身作用，通過多種方式進行及時、有效的藥物重整實踐，可提高治療效果、保證合理用藥。 Sebaaly等[13]調查顯示，藥師對住院患者開展藥物重整可有效規(guī)避用藥差錯，減少患者醫(yī)療費用。但目前我國藥物重整實踐仍存在較多問題，如醫(yī)務人員藥物專業(yè)知識不足、任務分配不明確、缺乏協(xié)作能力、各級醫(yī)療機構對藥物重整理解存在差異[14]；未制訂統(tǒng)一、標準的工作流程；住院醫(yī)師和護士完成大部分藥物重整工作等，需要不斷進行完善。相關調查結果顯示，臨床藥師完成藥物重整工作更有助于降低藥療偏差的發(fā)生率、獲取更精準的藥物信息[15]。因此，臨床藥師應不斷豐富自身知識，轉換思維，以便更好地完成藥物重整工作，促進臨床合理用藥。

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Medication Reconciliation Practice for Cancer Patients by Clinical Pharmacists

CHEN Min1, ZHANG Guowei2, DU Ming1, XIA Fei1, XU Xin1, HU Guangxu1, LIAO Yaling1, GAO Lijie1

(1.Dept.of Pharmacy,the Third People’s Hospital of Hubei, Hubei Wuhan 430033, China; 2.Dept.of Pharmacy, Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Command, Hubei Wuhan 430070, China)

OBJECTIVE: To probe into the effect of clinical pharmacists in medication reconciliation practice on cancer patients, and provide safe, effective and precise medication regimens for cancer patients. METHODS: Medication on 5 cancer patients was analyzed by clinical pharmacists, so as to formulate medication reconciliation regimen. RESULTS & CONCLUSIONS: For different situations of 5 cancer patients, clinical pharmacists had found latent adverse drug reactions after inquiring about medication history, monitoring on medical orders during hospital stays and post-discharge follow-up clinics, and carried out intervention on inappropriate drug selection and irrational drug combination, so as to assist clinicians with optimizing medication regimen and ensure rational drug application for patients.

Clinical pharmacists; Medication reconciliation; Cancer patients; Medication deviation

R969.3

A

1672-2124(2017)07-0989-03

2017-02-06)

*主管藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail:383193522@qq.com

#通信作者：主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學。E-mail:gaolijie@sina.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.07.042