吳燦明，李文勇

(1.廣州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院藥劑科，廣東 廣州 511470； 2.廣州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，廣東 廣州 511470)

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3 600張門診中成藥處方點(diǎn)評與分析

吳燦明1*，李文勇2

(1.廣州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院藥劑科，廣東 廣州 511470； 2.廣州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，廣東 廣州 511470)

目的：了解廣州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診中成藥應(yīng)用情況，為促進(jìn)合理用藥提供參考。方法：采用回顧性分析方法，2015—2016年每月15日隨機(jī)抽取中成藥處方150張，共3 600張，從不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方等方面進(jìn)行點(diǎn)評與分析。結(jié)果：3 600張門診中成藥處方中，平均用藥品種數(shù)2.56種，中藥注射劑使用率為8.72%，國家基本藥物使用率為36.74%，藥品通用名使用率為94.45%，平均金額為68.45元；合理處方3 282張(占91.17%)，不合理處方318張(占8.83%)；2015年不合理處方239張(占13.28%)、2016年79張(占4.39%)，不合理處方類型主要為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方，2016年各類處方數(shù)均較2015年減少。結(jié)論：我院門診中成藥處方基本合理，但仍存在一些問題，應(yīng)不斷改進(jìn)點(diǎn)評制度，建立長效干預(yù)機(jī)制，加強(qiáng)臨床藥師的作用，提高合理用藥水平。

門診處方； 中成藥處方； 處方點(diǎn)評； 合理用藥

中成藥的臨床應(yīng)用較為廣泛，合理用藥可保證療效及用藥安全，但當(dāng)用藥的某個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題時，可導(dǎo)致不良后果。調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)行中藥處方點(diǎn)評制度，有助于分析臨床不合理用藥情況，提高臨床用藥水平[1-2]?，F(xiàn)對廣州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診中成藥處方進(jìn)行點(diǎn)評，以期為促進(jìn)臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

按處方點(diǎn)評抽樣原則，隨機(jī)抽取我院2015年1月—2016年12月每月15日的門診中成藥處方150張，共3 600張。參照《處方管理辦法》[3]《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》[4]及藥品說明書，以《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》[5]中不合理處方的點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院中成藥使用的具體情況對處方進(jìn)行逐一審核，評價處方書寫規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性。

2 結(jié)果

2.1 處方點(diǎn)評基本指標(biāo)

3 600張?zhí)幏街?，平均用藥品種數(shù)2.56種，中藥注射劑使用率為8.72%，國家基本藥物使用率為63.74%，藥品通用名使用率為94.45%,平均金額為68.45元。

2.2 2015—2016年我院每月不合理處方分布

3 600張中成藥處方中，不合理處方318張。其中，2015年不合理處方239張(占13.28%)，2016年79張(占4.39%)，2016年不合理處方較2015年減少，見表1。

表1 2015—2016年我院每月不合理處方分布Tab 1 Distribution of monthly irrational prescriptions from 2015 to 2016

2.3 不合理處方類型分布

本調(diào)查中，不合理處方類型包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方。2015—2016年不合理處方類型均為用藥不適宜處方，分別為173、50張，見表2。

3 討論

3.1 不規(guī)范處方

本調(diào)查中，我院不規(guī)范處方主要包括：(1)無特殊情況下，門、急診處方延長用藥時間，但未說明原因。此類處方數(shù)較多，可能與部分醫(yī)師認(rèn)為中成藥毒性低、不會引發(fā)藥品不良反應(yīng)，而忽略了用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥原則等因素有關(guān)[6-7]。隨著處方點(diǎn)評工作的開展、醫(yī)師工作站的建立及醫(yī)保政策的嚴(yán)格執(zhí)行，此類型處方數(shù)逐漸減少，由2015年的31張下降至2016年的6張。(2)無臨床診斷或診斷不全?？赡苁桥R床醫(yī)師開具處方不認(rèn)真、失誤所致。(3)處方內(nèi)容缺項(xiàng)或存在書寫問題?？赡転榕R床醫(yī)師書寫處方時未嚴(yán)格按規(guī)范操作，或書寫潦草所致，如一些處方中藥品用法、用量與藥品說明書不符，存在主觀加大劑量情況。(4)處方修改或藥品超劑量使用未確認(rèn)或說明。如部分電子處方存在打印模糊情況，給患者繳費(fèi)帶來不便，同時給藥師發(fā)藥造成困難。因此，臨床醫(yī)師在打印處方時，應(yīng)仔細(xì)檢查處方字跡，對字跡模糊處方應(yīng)重新打印。

表2 2015—2016年我院不合理處方類型分布

3.2 用藥不適宜處方

3.2.1 適應(yīng)證不適宜：2015—2016年，我院適應(yīng)證不適宜處方分別為68、33張，均居不合理處方類型的首位。主要包括，(1)處方用藥不符合臨床診斷。如診斷為高脂血癥，處方開具穿心蓮內(nèi)脂滴丸，該藥具有清熱解毒、抗菌消炎的作用，主要用于上呼吸道感染風(fēng)熱證所致的咽痛，無降低血脂作用，用于高脂血癥為用藥不合理。診斷為蕁麻疹，處方開具溫胃舒顆粒，該藥具有溫胃止痛的功效，主要用于慢性胃炎、胃脘涼痛、飲食生冷、受寒痛甚者，無治療蕁麻疹的適應(yīng)證。診斷為頭暈，處方開具處方膽舒膠囊，該膠囊功效為疏肝理氣、利膽的功效，主要用于慢性結(jié)石性膽囊炎，無法改善頭暈癥狀。(2)處方用藥中存在配伍禁忌。如診斷為急性上呼吸道感染，處方開具感冒沖劑和六味地黃丸，中醫(yī)認(rèn)為如有外感，則不可加用補(bǔ)益藥，防止邪氣更盛，故在開具中成藥時應(yīng)嚴(yán)格遵循辯證施治原則。

3.2.2 遴選藥品不適宜：2015年，遴選藥品不適宜處方66張(占27.27%)，占比較大，醫(yī)院應(yīng)給予重視。如診斷為高血壓病合并上呼吸道感染，處方開具含有麻黃的感冒軟膠囊。麻黃中麻黃素主要藥理作用為收縮周圍血管,可引起血壓升高，故高血壓病患者應(yīng)用該藥為遴選藥品不適宜。

3.2.3 重復(fù)用藥：主要是指同時給予2種及以上通用名不同但組分相同的藥物，重復(fù)用藥會引起藥物超劑量。調(diào)查結(jié)果顯示，中藥所致藥品不良反應(yīng)病例中，60%的患者為藥物超劑量所致[8]，臨床應(yīng)引起足夠的重視。

3.2.4 聯(lián)合用藥不適宜：(1)具有相反藥性的藥物聯(lián)合應(yīng)用；(2)2種具有相同毒性成分的藥物聯(lián)合應(yīng)用，均可增加藥品不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥應(yīng)以增強(qiáng)療效、降低毒性為原則，避免不必要的藥物聯(lián)合應(yīng)用，以提高治療效果，減少藥品不良反應(yīng)[9]。

3.2.5 用法、用量不適宜：(1)單次用藥量或每日給藥次數(shù)減少。如咳特靈膠囊說明書中的指導(dǎo)用法為1日3次，但處方開具1日2次；胃復(fù)春片說明書中的指導(dǎo)用量為1次4片，但處方開具1次3片。(2)存在特殊用法情形，處方中未明確。如對胃存在刺激的藥物，宜餐后服用，但處方中未指出。臨床用藥時，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明的用法與用量給藥，如劑量不足則可能降低治療效果，用量過大則可能引發(fā)藥品不良反應(yīng)或不良事件[10]。

3.2.6 藥品劑型或給藥途徑不適宜：該情況主要為臨床醫(yī)師疏忽所致，如麝香海馬追風(fēng)膏為外用活血化瘀劑，但處方開具為口服。

3.3 超常處方

3.3.1 同一處方無正當(dāng)理由開具2種以上同類藥品：中成藥多為復(fù)方制劑，聯(lián)合用藥時，臨床醫(yī)師為增強(qiáng)療效開具相同成分的藥物。如感冒沖劑與感冒軟膠囊，兩者均可疏風(fēng)解寒、解表清熱，成分相似，同時開具不合理。

3.3.2 無正當(dāng)理由超說明書用藥：如診斷為咽喉炎，處方開具復(fù)方鮮竹瀝口服液。該藥的功效為清熱祛痰，主要用于痰熱所致咳嗽，將其用于咽喉炎屬于超說明書用藥。針對該種情形，臨床藥師應(yīng)主動與臨床醫(yī)師溝通、交流，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，了解藥品適應(yīng)證的最新動態(tài)，評估用藥可行性。此外，確需超說明書用藥時，應(yīng)告知患者情況，取得同意，在處方中寫明具體原因。

4 對策

本調(diào)查中可見，與2015年比較，2016年不合理處方數(shù)明顯減少，用藥不適宜情況的發(fā)生率逐漸降低，在一定程度上提高了我院合理用藥水平。但仍存在一定的不合理用藥情況，需要進(jìn)一步加強(qiáng)處方點(diǎn)評，提高處方質(zhì)量:(1)規(guī)范處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)。不合理處方判定標(biāo)準(zhǔn)中存在部分項(xiàng)目表述含糊，或者存在重復(fù)、交叉內(nèi)容，增加了不合理處方判定難度，影響藥師對臨床用藥的監(jiān)護(hù)[11]；聯(lián)合用藥不適宜和存在不良相互作用、重復(fù)給藥，雖表述不一，但在判定不合理處方時，內(nèi)容上存在重復(fù)之處；應(yīng)詳細(xì)說明“無正當(dāng)理由”“特殊情況”等情形。隨著點(diǎn)評工作開展，需對判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行不斷改進(jìn)，以使其更加具體、合理、規(guī)范，增加其可操作性，使得點(diǎn)評結(jié)果更加科學(xué)[12]。由于該制度在我院的實(shí)施比較晚，還未能形成成熟體系，尚需進(jìn)一步完善。(2)建立長效干預(yù)機(jī)制。處方點(diǎn)評對提升處方管理、合理用藥水平及藥學(xué)服務(wù)水平有著重要意義。實(shí)施處方點(diǎn)評制度后，我院采取了一系列措施，旨在促進(jìn)臨床用藥合理化，比如在醫(yī)院內(nèi)部刊物上定期公布點(diǎn)評結(jié)果，同時上報至醫(yī)院，并執(zhí)行相應(yīng)的獎懲措施。旨在促進(jìn)臨床合理用藥。需要注意的是，短期內(nèi)，以上措施的效果較好，但想在以后的工作中持續(xù)保持良好效果，則需要建立長效干預(yù)機(jī)制。目前，我院的長效干預(yù)機(jī)制存在較大改進(jìn)空間，需進(jìn)一步努力建立更加科學(xué)、規(guī)范的點(diǎn)評制度，提高用藥合理性，促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提高[13]。(3)提高藥師專業(yè)水平，強(qiáng)化窗口藥師的作用。進(jìn)行處方規(guī)范性評價時，點(diǎn)評人員對不合理處方概念的評價標(biāo)準(zhǔn)不一，故評價結(jié)果存在差異[14-15]。因此，應(yīng)對臨床藥師進(jìn)行專業(yè)知識的培訓(xùn)，增強(qiáng)其對不合理處方判定標(biāo)準(zhǔn)的理解；多與其他醫(yī)院交流學(xué)習(xí)，改善處方點(diǎn)評水平；發(fā)揮窗口藥師的作用，對每張?zhí)幏竭M(jìn)行仔細(xì)、專業(yè)審核，當(dāng)處方存在不合理用藥情況時，應(yīng)及時向臨床醫(yī)師反映，交流意見并最終達(dá)成一致，通過提前干預(yù)來避免不合理用藥發(fā)生。(4)加強(qiáng)醫(yī)、藥、患的合作。合理用藥水平的提高是一個長期過程，需要醫(yī)師、藥師及全體醫(yī)務(wù)人員的共同努力。在臨床工作中，臨床藥師應(yīng)積極發(fā)揮自身特長，協(xié)助醫(yī)師制訂和優(yōu)化個體化治療方案；加強(qiáng)對患者的用藥宣教工作，如設(shè)立藥物咨詢平臺，為患者提供藥物咨詢，增強(qiáng)患者合理用藥意識，促進(jìn)臨床合理用藥。

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Review and Analysis on 3 600 Outpatient Chinese Patent Medicine Prescriptions

WU Canming1,LI Wenyong2

(1.Dept.of Pharmacy, Guangzhou Nansha District the Sixth People’s Hospital, Guagdong Guangzhou 511470, China; 2.Dept.of Medical Services, Guangzhou Nansha District the Sixth People’s Hospital, Guagdong Guangzhou 511470, China)

OBJECTIVE: To investigate the application status of outpatient Chinese patent medicine prescriptions in Guangzhou Nansha District the Sixth People’s Hospital(hereinafter referred to as “this hospital”), so as to provide reference for the promotion of rational drug application. METHODS: By retrospective analysis method, 150 prescriptions each were extracted on the 15th day of each month from 2015 to 2016, with a total of 3 600 prescriptions, review and analysis were conducted from the aspects of non-standard prescriptions, improper administration and abnormal prescriptions. RESULTS: Of the 3 600 prescriptions, the average categories of drugs were 2.56, application rate of traditional Chinese medicine injections was 8.72%, application rate of essential drugs was 36.74%, application rate of general name was 94.45%, and the average per prescribed amount was 68.45 yuan. Meanwhile, the rational prescriptions were 3 282 (91.17%), irrational were 318 (8.83%); the irrational prescriptions were 239 (13.28%) in 2015 and 79(4.39%) in 2016. Types of irrational prescriptions were mainly performed as non-standard prescriptions, improper administration and abnormal prescriptions; the number of prescriptions in 2016 were fewer than that in 2015. CONCLUSIONS: The outpatient Chinese patent medicine prescriptions in our hospital is basically rational, yet there are still some problems, it is necessary to improve the review system, establish long-term intervention mechanism, strengthen the role of clinical pharmacists and improve rational drug application.KEYWORDS Outpatient prescriptions; Chinese patent medicine; Reviews on prescriptions; Rational drug application

R969.3

A

1672-2124(2017)07-0997-03

2017-02-15)

*主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail:947938387@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.07.045