賈博

腓動脈穿支皮瓣治療跟骨骨折術后切口愈合不良21例

賈博

跟骨骨折；切口愈合不良；腓動脈穿支皮瓣；手術

跟骨骨折在跗骨骨折中發(fā)生率最高，據(jù)統(tǒng)計75%的跟骨骨折為關節(jié)內骨折[1]。經(jīng)外側擴大“L”型入路切開復位內固定一直是治療跟骨骨折的首選方法[2]，但術后切口并發(fā)癥一直發(fā)生率較高。如切口愈合不良導致跟骨、鋼板外露，臨床處理非常棘手[3]。本科自2011年1月—2015年1月，在徹底擴創(chuàng)的基礎上，利用腓動脈穿支皮瓣一期修復21例跟骨骨折術后出現(xiàn)切口愈合不良患者，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共21例，全部為跟骨閉合性骨折術后出現(xiàn)外側切口愈合不良，均表現(xiàn)為：術后出現(xiàn)切口周緣皮膚壞死，進而導致跟骨或者鋼板外露。男15例，女6例；年齡21～67歲，平均41.2歲；右側12例，左側9例；病程時間：1～8個月，平均4.1個月；創(chuàng)面面積1cm×2cm～4cm×6cm，創(chuàng)面均有反復滲出伴跟骨及鋼板外露，但無皮溫偏高、局部紅腫等急性感染征象；創(chuàng)面細菌培養(yǎng)結果：陰性6例，金黃色葡萄球菌8例，銅綠假單胞菌3例，陰溝腸桿菌3例，表皮葡萄球菌1例。其中9例曾在當?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)縫合術。而再次出現(xiàn)切口處皮膚壞死導致跟骨或者鋼板外露。

2 治療方法

2.1 術前準備入院后常規(guī)行血常規(guī)、血沉、CRP、生化及創(chuàng)面細菌培養(yǎng)等化驗室檢查，行X線及CT檢查，排除骨髓炎可能，21例患者均未發(fā)生骨髓炎。同時改善患者貧血、低蛋白等癥狀，提高患者免疫力。患者血常規(guī)、血沉、CRP等指標提示無明顯急性感染情況存在，并排除其他手術禁忌證，盡快手術治療。

2.2 皮瓣設計術前應用多普勒床邊探查腓動脈穿支的位置及穿支的管徑，以選定的穿支皮膚穿出點作為皮瓣旋轉點。再根據(jù)創(chuàng)面情況設計皮瓣的形狀及尺寸，一般以皮瓣的長寬大于需修復的創(chuàng)面周緣1cm為最適宜[4]。

2.3 手術操作首先予以徹底擴創(chuàng)，清除壞死皮膚、疤痕組織及炎性肉芽組織，直至軟組織創(chuàng)面滲出新鮮血液，創(chuàng)面需要充分止血；然后根據(jù)創(chuàng)面切取皮瓣，按照術前多普勒探查的結果，根據(jù)皮瓣設計切開皮下及深筋膜，確定肌間隔走行后，沿肌間隔銳性分離，解剖游離外踝上腓動脈穿支，觀察皮瓣血供，確認血供良好后以此穿支為蒂部旋轉皮瓣覆蓋創(chuàng)面，皮瓣與創(chuàng)面周圍的皮緣無張力狀態(tài)下縫合，供區(qū)創(chuàng)面予以直接縫合，不能直接縫合者取中厚皮片植皮。

2.4 術后處理及隨訪術后應用抗凝、抗痙攣、抗感染等常規(guī)藥物治療，注意皮瓣下方充分引流，定期換藥，精心護理，積極預防并發(fā)癥。靜滴敏感抗生素，連續(xù)兩次復查血常規(guī)、血沉及CRP正常后停用，本組病例平均抗生素使用時間為2.5周。術后1例患者出現(xiàn)皮瓣遠端1/4面積皮膚壞死，予以清創(chuàng)游離植皮后愈合良好。出院后定期隨訪，皮瓣、植皮存活情況，踝關節(jié)功能活動恢復情況等。

3 治療結果

本組21例患者均獲得隨訪，時間6～15個月，平均9.1個月。21例患者皮瓣、植皮均成活良好，無紅腫滲出等感染現(xiàn)象，皮瓣外形基本滿意，患肢功能活動基本正常，無局部疼痛、麻木以及功能障礙。按照Baird-Jackson[5]踝關節(jié)評分，最高100分，優(yōu)96～100分，良91～95分，可81～90分，差0～80分。21例中術后優(yōu)11例，良6例，可3例，差1例。典型病例見插頁圖1。

4 討論

由于跟骨特殊的解剖生理特點，在骨折術后容易出現(xiàn)切口皮膚愈合不良，導致跟骨及鋼板外露，給患者帶來極大的痛苦[6]。如果不及時處理，容易出現(xiàn)切口感染、跟骨骨髓炎等并發(fā)癥，進而導致切口附近軟組織缺損、跟骨內死骨形成，處理起來極為困難[7]。大量的臨床研究報道認為，切口愈合不良的原因。包括較為嚴重的軟組織損傷[3]，手術時機把握不當[8-9]，術中操作不當[9-10]，術后引流不充分[11-12]等。

跟骨骨折術后出現(xiàn)切口愈合不良，因該處皮膚薄弱，且已出現(xiàn)皮膚壞死，直接縫合切口非常困難。即使能勉強縫合切口，但因皮膚張力高、縫合過緊等原因，非常容易再次出現(xiàn)同類問題，本組9例患者已在當?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)縫合術，但均再次出現(xiàn)切口愈合不良的問題。為避免長期換藥所帶來的感染風險大、治療費用高、住院時間長等問題，筆者認為早期利用顯微外科技術修復創(chuàng)面，能起到盡早閉合創(chuàng)面、盡早恢復功能的作用。穿支皮瓣技術由Kroll等[13]在1987年首次提出并應用，隨著顯微外科技術的逐步發(fā)展，當今穿支皮瓣技術已廣泛應用于臨床。腓動脈穿支皮瓣的優(yōu)點有：（1）腓動脈穿支皮瓣薄而軟，厚度合適，供區(qū)寬度在5cm之內可直接拉攏縫合而且較隱蔽。（2）不以腓動脈主干為皮瓣供養(yǎng)血管，故不影響下肢的血運。（3）切取皮瓣時可以帶上腓腸神經(jīng)，形成感覺皮瓣。（4）腓動脈穿支恒定。因此，目前該皮瓣廣泛應用于臨床，尤其適用于修復小腿下段、踝關節(jié)周圍及足背皮膚軟組織缺[14]。但該皮瓣也存在一些缺點，比如：皮瓣切取面積較大時，供區(qū)需要植皮；部分患者的皮瓣較為臃腫，尤其為皮瓣旋轉處，需二期處理。

手術應注意以下注意事項：（1）徹底清創(chuàng)是一期修復創(chuàng)面的基本前提，直接影響手術的效果；（2）術中應根據(jù)術前多普勒探得的腓動脈穿支的定位，設計好皮瓣。如發(fā)現(xiàn)穿支解剖位置過高，影響皮瓣逆行旋轉，或穿支細小，應考慮選擇其他方法修復；（3）在不傷及穿支血管的前提下，可適當切開皮瓣蒂部皮膚，以保證皮瓣旋轉后蒂部處于無張力的狀態(tài)，不會影響皮瓣血供；（4）供區(qū)需要植皮，在加壓打包時切忌壓迫皮瓣蒂部，以免影響皮瓣的供血及回流，導致皮瓣壞死；（5）創(chuàng)面內存在較大空腔時，在皮瓣切取時可適當帶上肌肉，用于填塞空腔。

目前對于跟骨骨折的手術時機、骨折復位及固定原則、軟組織的保護等方面已經(jīng)形成共識，隨著手術技巧及固定器械的不斷改進，治療效果在逐漸提高，但即便如此，跟骨骨折術后切口愈合不良，出現(xiàn)跟骨及鋼板外露的臨床情況仍然并不少見。本組結果顯示，在徹底擴創(chuàng)的基礎上，利用腓動脈穿支皮瓣一期修復跟骨骨折術后切口愈合不良的患者，能達到保留鋼板、閉合創(chuàng)面的目的，值得臨床應用推廣。但本術式僅限于未存在急性感染的創(chuàng)面，對于存在嚴重感染的創(chuàng)面，建議一期利用持續(xù)負壓吸引技術控制感染后，二期再行創(chuàng)面修復。

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（收稿：2017-02-24 修回：2017-03-15）

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