徐建平 王大力 李軍 張旭 楊高怡

肝結(jié)核超聲造影表現(xiàn)及其病理對(duì)照研究

徐建平 王大力 李軍 張旭 楊高怡

肝臟；結(jié)核；超聲造影；病理

肝結(jié)核是結(jié)核分支桿菌引起的肝臟特異性感染[1]。近年來，耐多藥結(jié)核分支桿菌及免疫缺陷人群的增多，使肝結(jié)核的發(fā)病率增加[2]。超聲造影（Contrast-enhanced Ultrasound，CEUS）是一項(xiàng)能反映肝臟病灶微循環(huán)灌注的超聲診斷技術(shù)，已在肝臟病變中廣泛應(yīng)用[3]。筆者在肝結(jié)核超聲造影表現(xiàn)的不同區(qū)域行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，將超聲表現(xiàn)與組織病理對(duì)比，探討兩者相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年8月—2016年9月在我院超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理證實(shí)的肝結(jié)核患者30例，共35個(gè)病灶，男21例，女9例，年齡27～63歲。合并肺結(jié)核8例，合并結(jié)核性腹膜炎15例，合并淋巴結(jié)結(jié)核5例，合并多臟器結(jié)核3例。

1.2 方法使用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1探頭，頻率1～5MHz，患者采取仰臥位或左側(cè)臥位，先行常規(guī)超聲檢查，觀察肝內(nèi)病灶位置、大小、數(shù)目、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及彩色多普勒血流成像（color doppler flow imaging，CDFI）情況。對(duì)35個(gè)病灶行CEUS檢查，造影劑采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue），使用前用5mL生理鹽水稀釋震蕩搖勻，經(jīng)肘靜脈以團(tuán)注方式注入2.4mL，隨即注入5mL生理鹽水沖管。采用雙幅造影界面動(dòng)態(tài)觀察，注入造影劑同時(shí)按下計(jì)時(shí)鍵及動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)鍵，實(shí)時(shí)觀察病灶灌注情況，觀察5min，動(dòng)脈期為0～30s，門脈期31～120s，延遲期為121～300s。分析35個(gè)病灶聲像圖表現(xiàn)，對(duì)不同造影表現(xiàn)區(qū)域或同一病灶不同造影表現(xiàn)區(qū)域行超聲引導(dǎo)下選擇性穿刺活檢，標(biāo)本用10%甲醛固定后立即送病理科檢查。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲檢查30例患者中，單個(gè)病灶26例，2個(gè)病灶3例，3個(gè)病灶1例，其中1例病灶形態(tài)不規(guī)則；8個(gè)病灶位于肝包膜下，27個(gè)位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)；27個(gè)病灶呈低回聲或不均勻等回聲，8個(gè)呈混合回聲；病灶內(nèi)未見豐富彩色血流信號(hào)。

2.2 CEUS表現(xiàn)及對(duì)應(yīng)病理結(jié)果35個(gè)病灶中，8個(gè)病灶超聲造影動(dòng)脈期呈高增強(qiáng)，門脈期為低增強(qiáng)；5個(gè)病灶超聲造影動(dòng)脈期周邊呈環(huán)狀高增強(qiáng)，中央為低增強(qiáng)，門脈期周邊呈環(huán)狀低增強(qiáng)，中央為無增強(qiáng)；12個(gè)病灶動(dòng)脈期為低增強(qiáng)，門脈期呈均勻低增強(qiáng)或無增強(qiáng)；10個(gè)病灶超聲造影動(dòng)脈期及門脈期均為無增強(qiáng)。穿刺病理顯示造影動(dòng)脈期高增強(qiáng)、門脈期低增強(qiáng)區(qū)對(duì)應(yīng)的病理組織結(jié)果為肉芽組織及炎細(xì)胞浸潤(rùn)，超聲造影動(dòng)脈期低增強(qiáng)區(qū)、門脈期低或無增強(qiáng)區(qū)對(duì)應(yīng)的病理結(jié)果為不完全性干酪樣壞死，超聲造影動(dòng)脈期及門脈期均為無增強(qiáng)區(qū)病理為符合液化或完全干酪樣壞死表現(xiàn)。

3 討論

肝結(jié)核是全身結(jié)核的一部分，常見感染途徑為結(jié)核分支桿菌經(jīng)過肝動(dòng)脈或門靜脈血行播散支肝臟，也可有淋巴管播散或鄰近器官結(jié)核病灶直接蔓延支肝臟[4]。當(dāng)結(jié)核分枝桿菌侵入人體后，可發(fā)生免疫反應(yīng)及遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，產(chǎn)生特征性結(jié)核肉芽腫及引起細(xì)胞干酪樣壞死，此兩種反應(yīng)可同時(shí)存在[5]。肝結(jié)核的病理特點(diǎn)主要表現(xiàn)為炎性改變、結(jié)核性肉芽腫、干酪樣壞死、液化壞死、纖維組織增生和鈣化[6]。肝臟感染結(jié)核菌后，因機(jī)體免疫力及疾病發(fā)展演變的差異，呈現(xiàn)不同的病理階段及超聲表現(xiàn)。肝組織活檢是確診肝結(jié)核的有效診斷手段之一。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢具有安全性、準(zhǔn)確性、實(shí)時(shí)性的優(yōu)點(diǎn)，可以保證對(duì)CEUS表現(xiàn)不同區(qū)域活檢的精確性。

本研究對(duì)肝結(jié)核超聲造影動(dòng)脈期顯示高增強(qiáng)區(qū)、低增強(qiáng)區(qū)及無增強(qiáng)區(qū)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。超聲造影動(dòng)脈期高增強(qiáng)及門脈期低增強(qiáng)區(qū)病理顯示為結(jié)核性肉芽腫性炎，可能是結(jié)核性肉芽腫內(nèi)含有上皮樣細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞及病灶內(nèi)肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞纖維組織增生、炎細(xì)胞浸潤(rùn)及增生小血管，肝動(dòng)脈擴(kuò)張灌注增加、門靜脈破壞灌注減少[6-7]，故超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，門脈期為低增強(qiáng)。當(dāng)病灶進(jìn)一步發(fā)展，病灶內(nèi)肉芽腫形成增多并發(fā)生血管性壞死及肝動(dòng)脈、門靜脈灌注明顯減少，形成不完全干酪樣壞死，超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期呈低增強(qiáng)，門脈期為低增強(qiáng)或無增強(qiáng)，本組20個(gè)病灶有此表現(xiàn)。

本組病例中，10個(gè)病灶CEUS表現(xiàn)為動(dòng)脈期及門脈期全程為無增強(qiáng)，病理顯示為完全干酪樣壞死或液化壞死，而完全干酪樣壞死或液化壞死是由于結(jié)核分枝桿菌破壞正常肝臟組織，使肝動(dòng)脈、門靜脈的微循壞灌注完全破壞，CEUS表現(xiàn)為動(dòng)脈期及門脈期全程為無增強(qiáng)。

肝結(jié)核病理階段不同，超聲造影表現(xiàn)可多樣性，同一病灶也可同時(shí)存在多種病理表現(xiàn)。造影動(dòng)脈期高增強(qiáng)區(qū)、門脈期低增強(qiáng)區(qū)病理表現(xiàn)為結(jié)核性肉芽腫，造影各期無增強(qiáng)區(qū)病理為完全性干酪樣或液化壞死，造影動(dòng)脈期低增強(qiáng)、門脈期低或無增強(qiáng)病理表現(xiàn)為不完全干酪樣壞死。

綜上所述，肝結(jié)核超聲造影不同增強(qiáng)區(qū)與病理改變有密切聯(lián)系，通過分析肝結(jié)核的超聲造影特征，可提高對(duì)肝結(jié)核病理階段的認(rèn)識(shí)，為臨床診斷和治療提供有價(jià)值的信息。

［1］楊高怡.臨床結(jié)核病超聲診斷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：100.

［2］Cao BS，Li XL，Li N，et al.The nodular form of hepatic tuberculosis∶contrast-enhanced ultrasonographic findings with pathologic correlation［J］.J Ultrasound Med，2010，29（6）：881-888.

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［4］Kumar V，Pandey D.Isolated hepatosplenic tuberculosis［J］. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2008，7（3）：328-330.

［5］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：448-479.

［6］曹兵生，張蕊，黎曉林，等.肝結(jié)核超聲動(dòng)態(tài)造影表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（7）：657-660.

［7］周建華，李安華，操隆輝，等.肝臟局灶性炎性病變超聲造影分析［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2008，5（1）：33-40.

（收稿：2017-03-16 修回：2017-04-14）

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