許馨予，徐坦，許公平(指導(dǎo))

(烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000)

許公平主任醫(yī)師治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的經(jīng)驗(yàn)

許馨予，徐坦，許公平(指導(dǎo))

(烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000)

通過(guò)文獻(xiàn)回顧方法總結(jié)名老中醫(yī)許公平治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)許公平治療本病具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①常從氣虛血瘀、陰虛血瘀、濕瘀阻絡(luò)3種證型著手，采用內(nèi)服中藥加其獨(dú)創(chuàng)的渴必絡(luò)1號(hào)方、渴必絡(luò)2號(hào)方足浴的治療方法，內(nèi)外并舉、雙管齊下；②秉承中醫(yī)“不治已病治未病”的思想，注重早期干預(yù)和宣傳教育；③治療時(shí)緊緊抓住“活血化瘀”這一主線不放松，重視“活血化瘀”的主導(dǎo)地位。希冀本文為繼承和發(fā)揚(yáng)許公平學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)的后學(xué)者提供參考。

糖尿病周圍神經(jīng)病變；中醫(yī)藥療法;許公平；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，60%～90%的糖尿病患者有不同程度的周圍神經(jīng)損害，本病可導(dǎo)致肢體的疼痛、麻木、感覺(jué)異常，甚至肌肉萎縮等，嚴(yán)重影響患者的生活和生存質(zhì)量，是糖尿病致殘的重要原因之一[1-2]。許公平主任醫(yī)師是第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目——許公平全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室專家，國(guó)家級(jí)重點(diǎn)?？铺悄虿】茖W(xué)科帶頭人。從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床、科研及教學(xué)工作40年，擅長(zhǎng)辨病辨證相結(jié)合治療各種外感、內(nèi)傷疾病及疑難雜癥，尤其在內(nèi)分泌疾病、糖尿病及其并發(fā)癥等領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸隨診多年，現(xiàn)通過(guò)文獻(xiàn)回顧方法將其治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的經(jīng)驗(yàn)整理介紹如下。

1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

糖尿病周圍神經(jīng)病變，中醫(yī)古籍雖無(wú)該病病名，但根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“痹證”“痿證”“血痹”“不仁”“麻木”“痿躄”等范疇[3-5]，目前其中醫(yī)規(guī)范病名為“消渴筋痹”或“消渴病痹證”?！吨胁亟?jīng)》記載痹病:“或痛，或癢，或麻，或急，或緩而不能收持，或拳而不能舒張，或行立艱難……或上不通于下，或下不通于上，或大腑閉塞，或左右手疼痛……種種諸癥，皆出于痹也。”《丹溪心法》載消渴：“腎虛受之，腿膝枯細(xì)，骨節(jié)酸疼?！毕什』蛞蝻嬍巢还?jié)，過(guò)食肥甘，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津；或因情志失調(diào)，氣機(jī)郁滯，進(jìn)而化火；或因勞欲過(guò)度，損耗陰精，致陰虛火旺。許師認(rèn)為，以上病因均可導(dǎo)致陰津耗傷，燥熱偏盛，發(fā)為消渴。消渴日久，或肺失通調(diào)，或脾不能散精化氣，或腎與膀胱失于氣化，水液代謝失調(diào)，聚濕為痰。另外，消渴病陰虛內(nèi)熱，耗津灼液，可致瘀血內(nèi)阻。血瘀、痰濕又可相互轉(zhuǎn)化，痰濕、血瘀既成，則阻礙氣血正常運(yùn)行，絡(luò)脈細(xì)而氣血運(yùn)行較緩，終致痰瘀交阻，絡(luò)道閉塞，形成痹證。本病臨床以肢端發(fā)涼、麻木、疼痛甚至肌肉萎縮為主要臨床表現(xiàn)。該病早期呈相對(duì)可逆性，后期發(fā)展為頑固性難治性神經(jīng)損傷[6-7]。

許師認(rèn)為，本病大多屬本虛標(biāo)實(shí)證，病機(jī)以氣陰虧虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)，陰虛是本病發(fā)病的關(guān)鍵，氣虛是遷延不愈的癥結(jié)，血瘀是造成本病的主要原因，痰濕是不可忽視的致病因素，病位在肢體絡(luò)脈。

2 診療經(jīng)驗(yàn)

2.1 辨證分型

通過(guò)長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)積累,許師認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變當(dāng)以氣陰兩虛為本,痰瘀阻絡(luò)為標(biāo),并且瘀血作為病理產(chǎn)物始終貫穿糖尿病周圍神經(jīng)病變的整個(gè)過(guò)程。臨證首先需辨別虛實(shí)，實(shí)證起病急，病程短，指端或足趾麻木、疼痛明顯，感覺(jué)異常，活動(dòng)不利；虛證發(fā)病緩，病程長(zhǎng)，局部疼痛輕微，四肢指(趾)端麻木、蟻?zhàn)吒?、震顫、拘攣、小腿抽筋，常有反?fù)發(fā)作史。許師認(rèn)為，本病病情錯(cuò)綜復(fù)雜，單純實(shí)證或純虛證少見(jiàn)，多虛實(shí)夾雜或兼有其他癥狀。因此，臨床治療中應(yīng)審因度勢(shì)，因證變法，不可拘泥于理論。許師辨治消渴病痹證常從氣虛血瘀、陰虛血瘀、濕瘀阻絡(luò)3種證型著手。

2.1.1 氣虛血瘀型

證見(jiàn)手足麻木、四肢冷痛，蟻?zhàn)吒校归g加重，少氣懶言，神疲倦怠，舌質(zhì)淡暗，或瘀斑，苔薄白，脈澀。治則補(bǔ)氣化瘀，方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。處方：黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，赤芍15 g，桃仁6 g，紅花6 g，地龍9 g。若四肢冷痛，形寒肢冷者，加制附片10 g，細(xì)辛3 g，桂枝12 g；若伴腰膝酸軟，下肢乏力者，加狗脊15 g，木瓜15 g，補(bǔ)骨脂10 g。

2.1.2 陰虛血瘀型

證見(jiàn)手足麻木、灼熱疼痛，腿足攣急，小腿抽搐或痿軟無(wú)力，五心煩熱，腰膝酸軟，口咽干燥，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)澀。治則養(yǎng)陰化瘀，方選二至丸合四物湯加減。處方：女貞子10 g，墨旱蓮9 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，生地黃12 g，赤芍10 g，紅花6 g，牛膝10 g，甘草6 g。若陰虛內(nèi)熱較盛，偏內(nèi)熱者，加知母10 g，黃柏10 g，青蒿10 g，地骨皮10 g；偏陰虛者，加麥冬6 g，五味子10 g，石斛6 g。若血瘀盛者，加路路通15 g，鬼箭羽10 g，三七粉10 g。

2.1.3 濕瘀阻絡(luò)型

證見(jiàn)手足麻木、周身困重，下肢腫脹疼痛，膚色紫暗，胸悶腹脹，午后加重，舌質(zhì)淡暗，或瘀斑，苔白或厚膩，脈滑。治則除濕化瘀，方選加味蒼柏散加減。處方：蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，黃柏10 g，防己10 g，薏苡仁30 g，海桐皮10 g，牛膝15 g，檳榔10 g，木瓜10 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，當(dāng)歸10 g，川芎9 g，赤芍9 g。若下肢腫脹較甚，加豬苓10 g，五加皮10 g，冬瓜皮30 g；若瘀血較重，加水蛭6 g，紅花9 g，雞血藤10 g。

2.2 中藥熏洗治療

注重內(nèi)外合治，雙管齊下，在內(nèi)服中藥的同時(shí)，常常配合應(yīng)用其獨(dú)創(chuàng)的渴必絡(luò)1號(hào)方和2號(hào)方，通過(guò)中藥足浴使藥物有效成分通過(guò)皮膚腠理及毛細(xì)血管吸收，使氣血經(jīng)絡(luò)暢通，改善循環(huán)。若有四肢不溫的患者，則必加入花椒以辛散透達(dá)。

2.2.1 渴必絡(luò)1號(hào)方

紅花10 g，川芎9 g，當(dāng)歸20 g，木瓜9 g，絡(luò)石藤12 g，蘇木10 g，骨碎補(bǔ)10 g，制川烏5 g，制草烏5 g，牛膝9 g，雞血藤20 g，伸筋草20 g ，花椒10 g。此方適用于氣虛寒凝血瘀型。多見(jiàn)于雙下肢麻木疼痛、夜間痛甚、四肢不溫、肢體無(wú)力、不能久站的患者。

2.2.2 渴必絡(luò)2號(hào)方

紅花10 g，川芎9 g，當(dāng)歸20 g，赤芍10 g，地龍9 g，路路通10 g，秦艽15 g，海桐皮15 g，絡(luò)石藤30 g，鉤藤30 g，白蒺藜15 g，何首烏10 g。此方適用于陰虛濕瘀互結(jié)型。多見(jiàn)于雙下肢腫脹疼痛，肢端麻木、拘攣、震顫、抽筋的患者。

2.3 注重早期干預(yù)和宣傳教育

糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病緩慢而隱匿，有些患者出現(xiàn)的癥狀相對(duì)較晚，一大部分患者是住院時(shí)通過(guò)檢查肌電圖顯示周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，或做膀胱B超顯示膀胱殘余尿量增多而發(fā)現(xiàn)和診斷的。許公平主任治療此病，秉承中醫(yī)“不治已病治未病”的思想，注重早期干預(yù)和宣傳教育。因?yàn)樵缙诎l(fā)現(xiàn)較難，但治療相對(duì)容易而可逆，發(fā)展到后期就成為頑固而難治性的神經(jīng)損傷，所以在門診上告訴患者堅(jiān)持每天溫水泡腳，自我體驗(yàn)雙下肢有無(wú)感覺(jué)減退，并辨證予以中藥口服扶正祛邪，極早清除“痰濕”“瘀血”等病理產(chǎn)物，預(yù)防消渴病痹證的發(fā)生。

2.4 重視活血化瘀治療的主導(dǎo)地位

血瘀既是糖尿病周圍神經(jīng)病變的病理產(chǎn)物，又是該病的主要致病病因，血瘀癥狀貫穿糖尿病周圍神經(jīng)病變的整個(gè)過(guò)程中。不難發(fā)現(xiàn)，許師在治療糖尿病周圍神經(jīng)病變時(shí)，組方藥物里面均包含有四物湯的成分。此外，他還常常選用桃仁、紅花、牛膝、三七粉、水蛭、鬼箭羽、雞血藤、蘇木等活血之品以加強(qiáng)活血化瘀力度。大量臨證經(jīng)驗(yàn)已證實(shí)，活血類藥物可替代西醫(yī)治療中的改善循環(huán)措施和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療[8]。

3 病案舉例

周某某,女，60歲，2014年4月25日初診。糖尿病病史12年，主訴雙下肢麻木、發(fā)涼、疼痛，足踝部略浮腫，自感疲乏無(wú)力，口干多飲，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈沉滑。查空腹血糖7.3 mmol/L，肌電圖：雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，符合糖尿病周圍神經(jīng)病變。西醫(yī)診斷：2型糖尿病并周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷：消渴病痹證。證屬濕瘀阻絡(luò)，治則除濕化瘀，方選加味蒼柏散加減：蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，防己10 g，薏苡仁30 g，海桐皮10 g，牛膝15 g，檳榔10 g，木瓜10 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，當(dāng)歸10 g，川芎9 g，赤芍9 g，片姜黃10 g，威靈仙15 g。另加中藥渴必絡(luò)1號(hào)方熏洗足浴治療。因患者家住外地，來(lái)往不便，故此次就診予開(kāi)具一個(gè)月中藥。治療一個(gè)月后，患者來(lái)此探親小住，復(fù)診時(shí)見(jiàn)雙下肢已無(wú)麻木疼痛，足踝部按壓無(wú)浮腫，略感小腿及足底發(fā)涼，舌苔全消，予原方加制附片10 g，桂枝12 g以溫通經(jīng)脈，7劑。2014年6月5日再診，諸癥好轉(zhuǎn)，囑患者按首診原方繼續(xù)服用2周以鞏固療效。門診隨訪兩年至今，上述諸癥未復(fù)發(fā)。

按：方中蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁祛濕健脾，當(dāng)歸、川芎、赤芍活血調(diào)血，羌活、獨(dú)活利關(guān)節(jié)、散風(fēng)濕；海桐皮、威靈仙祛風(fēng)濕、通絡(luò)止痛；防己、木瓜酸溫化濕行水；檳榔辛苦性溫，沉重性墜，直達(dá)下焦，降濁泄壅；姜黃破血行氣，通經(jīng)止痛；牛膝活血化瘀，引諸藥下行，藥達(dá)病所。根據(jù)葉天士“絡(luò)以辛為泄”的著名論點(diǎn)，足浴方中加花椒，辛香通絡(luò)，并走竄引經(jīng)，引諸藥達(dá)到絡(luò)病之所，并能制約入血藥物凝固之弊端，能溫中散寒除濕，解郁，止痛，《藥性論》說(shuō)，花椒能“治惡風(fēng)遍身四肢頑痹，口齒浮腫搖動(dòng)”?！侗静荼阕x》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”，故方中加入藤類活血通絡(luò)藥物，如雞血藤、絡(luò)石藤等。諸藥內(nèi)外合用，使局部寒、濕、瘀等濁邪盡散，氣血通暢，脈絡(luò)得以暢通，涼麻疼痛等癥自然緩解。

[1] 潘長(zhǎng)玉.神經(jīng)節(jié)脂治療糖尿病神經(jīng)病變的基礎(chǔ)與臨床[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，1995,11(1):40-42.

[2] 徐洪濤，王冰梅，馬曉靜，等.補(bǔ)肝腎化瘀絡(luò)法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床觀察[J].中醫(yī)藥信息，2013,30(4):99-100.

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[8] 范冠杰，鄧兆智.內(nèi)分泌科專病與風(fēng)濕病中醫(yī)臨床診治[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:65-66.

Experiences of XU Gong-ping in the Treatment of Diabetic Peripheral Neuropathy

XU Xin-yu, XU Tan, XU Gong-ping

(UrumqiHospitalofTraditionalChineseMedicine,Urumqi830000,China)

This research summed up the Chinese medical treatments for diabetic peripheral from XU Gong-ping, whose clinical experiences were concluded as follows: 1.The syndromes commonly seen wereqideficiency and blood stasis, yin deficiency and blood stasis, and stagnation of phlegm and blood stasis. Kebiluo No.1 and No. 2 formula were applied for foot care. 2. Early intervention was advocated by the thought of preventive treatment. 3.The treating method of activate blood to remove stasis was the focus. This research may provide references for the academic thoughts of XU Gong-ping.

Diabetic peripheral neuropathy; TCM therapy; XU Gong-ping; Famous doctor’s experience

2016-07-07

2016-12-09

國(guó)家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥人教函(2012)149號(hào))；國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)專科(專病)建設(shè)項(xiàng)目(31J2X1L123K109)

許馨予(1981-)，女，主治醫(yī)師,研究方向：內(nèi)分泌及代謝疾病。

R587.1;R255.4

A

1002-2392(2017)03-0093-03