曲艷，韓雪，于濤，曲秀芬

(1.黑龍江省消防總隊醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150090；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；3.哈爾濱鐵路局醫(yī)療保險中心，黑龍江 哈爾濱 150006；4.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

曲秀芬教授治療高齡女性排卵障礙性不孕癥經(jīng)驗

曲艷1，韓雪2，于濤3，曲秀芬4

(1.黑龍江省消防總隊醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150090；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；3.哈爾濱鐵路局醫(yī)療保險中心，黑龍江 哈爾濱 150006；4.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

不孕癥已成為嚴(yán)重影響人類健康和社會發(fā)展的醫(yī)學(xué)問題。高齡女性卵巢儲備減少，生育力下降，不孕和自然流產(chǎn)的發(fā)生率明顯增加。曲秀芬教授在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，結(jié)合自己35年的臨床經(jīng)驗，認(rèn)為本病的發(fā)生多以腎虛為本，偏于陽虛，腎陽虧虛，溫煦失常，以致沖任不調(diào)，胞脈失養(yǎng)，最終導(dǎo)致卵泡發(fā)育不良或排出障礙。治療從益腎調(diào)經(jīng)助孕入手，對高齡女性排卵障礙性不孕癥臨床療效確切。

曲秀芬；二孩政策；高齡女性；排卵障礙；不孕癥

曲秀芬，女，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，省名中醫(yī)，師從于全國著名中醫(yī)婦科專家韓百靈教授，從事中醫(yī)婦產(chǎn)科醫(yī)療教學(xué)科研工作35年。擅長治療不孕癥及相關(guān)疾病，在治療高齡女性不孕癥方面突出中醫(yī)特色，經(jīng)驗豐富，療效滿意。筆者有幸?guī)煆挠谇惴医淌?，現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗，以饗同道。

1 病因病機(jī)

排卵障礙性不孕癥在中醫(yī)古籍中并無直接記載，在中國古籍中不孕的病名并不一致，有“不孕”“無子”“全不產(chǎn)”“緒斷”之說，“無子”“全不產(chǎn)”相當(dāng)于今天所說的原發(fā)不孕?！熬w斷”相當(dāng)于繼發(fā)不孕。中醫(yī)認(rèn)為不孕與腎密切相關(guān)，腎為天癸之源，可促進(jìn)沖任通盛及生殖之精的成熟[1]。不孕癥的發(fā)生多與腎氣不足，沖任氣血失調(diào)有關(guān)[2]，病機(jī)以腎虛為本，氣滯、痰濕、血瘀而致的沖任失調(diào)為標(biāo)。腎主生殖，為生殖之本，藏精，為沖任之本，天癸之源，腎氣的盛衰直接關(guān)系到腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的功能狀態(tài)，關(guān)系到能否攝精成孕及胎兒孕育的全過程?！澳I者主蟄，封藏之本，精之處也”?！芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，闡明了腎在婦女一生從生長發(fā)育到衰老的整個過程中的重要地位，提示了月經(jīng)的產(chǎn)生與“腎-天癸-沖任-胞宮”軸的密切關(guān)系[3]?！澳I為先天之本”“經(jīng)水出諸腎”，腎為先天，藏精，主生殖，卵子為腎中之精，封藏于腎，腎精充盛，則卵泡發(fā)育正常。腎氣盛，任脈通，太沖脈盛，是卵泡成熟排出的基本條件[4-5]。卵泡發(fā)育成熟并排出，形成規(guī)律月經(jīng)。卵子的正常排出有賴于腎陽鼓動，沖任氣血調(diào)暢，其中任何一個環(huán)節(jié)都能導(dǎo)致排卵功能障礙。男精壯而女經(jīng)調(diào)，適時和合，方可受精成孕。此外，肝氣郁滯，疏泄失常；痰濕壅盛，滯于沖任；瘀血內(nèi)停，阻滯胞脈，均可打破腎、天癸、沖任、胞宮之間的平衡，使卵子排出受阻，造成不孕，但臨床仍以腎虛居多。

2 治療經(jīng)驗

曲秀芬教授治療排卵障礙性不孕癥的方案歸納為三個重點：調(diào)經(jīng)助孕、指導(dǎo)受孕、重視保胎。

2.1 調(diào)經(jīng)助孕

《丹溪心法》載:“經(jīng)水不調(diào)，不能成胎”。《證治準(zhǔn)繩·婦科胎前門》載：“求子之法，莫先調(diào)經(jīng)”。《萬氏婦人科·種子章》指出“女子無子多因經(jīng)候不調(diào)，藥餌之輔，尤不可緩，若不調(diào)其經(jīng)候而與之治，徒用力于無用之地，此調(diào)經(jīng)為女子種子之緊要也”，明確指出了調(diào)經(jīng)的重要性。古代醫(yī)家在治療不孕癥時注重調(diào)經(jīng)，曲秀芬教授在治療本病時注重補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，月事以時下，兩神相搏，胎孕乃成。高齡女性月經(jīng)不調(diào)多因內(nèi)分泌功能紊亂，機(jī)體激素調(diào)節(jié)失常，以致腎-天癸-沖任-胞宮軸不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。高齡女性隨年齡增長，卵巢儲備功能逐漸下降，加上心理因素和環(huán)境因素的影響，月經(jīng)情況相對較差，無規(guī)律排卵。韓百靈教授創(chuàng)立了“肝腎學(xué)說”，認(rèn)為不孕多以腎虛為主，陰虛居多，方用百靈育陰湯以滋陰補(bǔ)腎填精，調(diào)沖助孕治療該病[1-2]。曲秀芬教授繼承了韓老的學(xué)術(shù)思想，并在其基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新，認(rèn)為高齡女性排卵障礙不孕患者多半病程較久，偏于陽虛，所以治療上偏重于溫腎助陽，調(diào)經(jīng)助孕。在方中加入溫腎助陽藥物及血肉有情之品紫河車，方用益腎助孕方(菟絲子、淫羊藿、仙茅、覆盆子、熟地黃、山萸肉、枸杞各15 g，當(dāng)歸、杜仲各10 g，紫河車3 g等)，治以溫腎助陽，調(diào)經(jīng)助孕。卵泡的排出有賴于腎陽的鼓動，肝主藏血、主疏泄，肝氣不疏，沖任不能相資，紫河車有補(bǔ)益腎精，大補(bǔ)氣血之功。從而增強(qiáng)卵巢功能，調(diào)節(jié)月經(jīng)，提高排卵率，改善全身癥狀，療效更明顯。此外，若伴有肝郁氣滯者，加川楝子以疏肝理氣；痰濕壅盛、體型肥胖者加蒼術(shù)、白術(shù)以健脾利濕；對于痛經(jīng)著者，常予本方與溫經(jīng)湯化裁，也可在溫經(jīng)方的基礎(chǔ)上加入淫羊藿、菟絲子等益腎助陽藥物。通過針對性的用藥，使機(jī)體氣血調(diào)和，陰陽平衡，自然會形成周期性排卵，產(chǎn)生規(guī)律月經(jīng)。

2.2 指導(dǎo)受孕

曲教授認(rèn)為，高齡女性即使月經(jīng)周期相對規(guī)律，血量基本正常，生育能力依然不容樂觀，往往受孕困難。常在口服中藥提高卵子質(zhì)量促進(jìn)排卵的同時，囑患者用排卵試紙或在超聲下監(jiān)測排卵，適時同房。對于一些月經(jīng)無規(guī)律，經(jīng)血量少，卵巢功能十分低下的女性，受孕的機(jī)率更低[3]。首先通過中醫(yī)治療改善卵巢功能，促進(jìn)排卵，提高卵子質(zhì)量，月經(jīng)調(diào)至基本規(guī)律后指導(dǎo)受孕。對于一些多囊卵巢綜合征的患者，往往病程較長，中醫(yī)辨證是屬于腎虛痰濕，治療以補(bǔ)腎化痰為主，中藥予以益腎導(dǎo)痰湯(淫羊藿、巴戟天、覆盆子、生杜仲、枸杞子、蒼術(shù)各20 g，當(dāng)歸、丹參、香附、青皮、山茱萸、白術(shù)、山藥、川芎各15 g，紫河車3 g) ，同時囑患者運(yùn)動減肥，推薦項目為走路、跑步、羽毛球、網(wǎng)球等，服藥期間監(jiān)測排卵且無需避孕。

2.3 重視保胎

高齡女性妊娠后自然流產(chǎn)的風(fēng)險明顯增高，35～37歲約為13.7%，38～40歲約為19.8%，41～42歲約為29.9%，超過42歲則高達(dá)36.6%[4]。妊娠期內(nèi)科并發(fā)癥的機(jī)率明顯高于適齡產(chǎn)婦，同時胎兒畸形率高達(dá)8%～10%。因此保胎治療及孕產(chǎn)期的體檢對確保優(yōu)生優(yōu)育尤為重要。根據(jù)吾師經(jīng)驗，通常在確認(rèn)患者早孕后，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，再通過相關(guān)HCG、孕酮、雌二醇的檢查，以初步評估胚胎的發(fā)育情況，囑孕婦在此期間注意休息、避免劇烈運(yùn)動。在孕5～6周時要求患者做超聲檢查，以確定宮內(nèi)妊娠，在孕6～7周時行超聲檢查，以確定為活胎。再根據(jù)患者既往病史以及有無腰酸腹痛、陰道下血等癥狀，酌情給予中藥安胎治療。對于孕早期孕酮水平明顯低下的患者，常給予孕酮配合治療，至妊娠12周轉(zhuǎn)入產(chǎn)科。

3 病案舉例

3.1 病案一

黃某某，女，38歲，孕0，有生育要求。

2014年12月25日，以“不孕8年，痛經(jīng)8年”為主訴初診。病人多方求治未孕，痛經(jīng)卻逐漸加重，對生育幾近喪失信心不抱任何希望，只是希望能解除痛經(jīng)之苦，曾在多家醫(yī)院診斷為子宮腺肌癥，也有醫(yī)院建議手術(shù)治療而未被接受，經(jīng)本院職工介紹診治。12歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期25～30天，經(jīng)期3～4天，月經(jīng)量中，色暗紅，偶有血塊，平素腰膝酸痛，手足欠溫，帶下量多，經(jīng)前乳脹，煩躁易怒，舌淡，苔薄，脈弦細(xì)。末次月經(jīng)2014年11月30日，自述經(jīng)外院檢查除卵泡發(fā)育不良外，輸卵管造影及其他相關(guān)檢查均無異常，且男方精液檢查無異常，當(dāng)日復(fù)查超聲也提示為子宮腺肌病。中醫(yī)診斷:(1)不孕癥；(2)痛經(jīng)。辨證屬腎陽不足，寒凝血瘀。治法：溫經(jīng)方加減(鹿角霜、淫羊藿、菟絲子、當(dāng)歸、川芎、白芍、丹參各15 g,益母草、澤蘭各20 g，延胡索、莪術(shù)、牛膝、佛手、夏枯草各15 g,阿膠珠10 g)7付。

1月4日二診:月經(jīng)第3天，痛經(jīng)明顯減輕，經(jīng)色紫暗，血塊減少，伴腰酸痛，手足不溫，舌淡苔白，脈細(xì)。治法：先服溫經(jīng)散結(jié)方(肉桂、丹參、當(dāng)歸、川芎、莪術(shù)、牡丹皮、延胡索、枳殼、龜甲、白芍、佛手、薏苡仁各15 g,牡蠣、夏枯草、荔枝核各25 g)20付，下次月經(jīng)前7天繼服前溫經(jīng)方加減7付，囑患者服藥期間工具避孕。

2月4日三診：經(jīng)后一天，痛經(jīng)明顯緩解，經(jīng)前乳脹，心煩易怒癥狀消失，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。治法：益腎助孕方加川楝子15 g,30付，期間可以不避孕。

2月27日四診：月經(jīng)第二天，痛經(jīng)已不明顯，自述睡眠欠佳，眠淺易醒。治法：益腎助孕方減川楝子加五味子20 g，茯神20 g，30付，囑其服藥期間監(jiān)測排卵，適時同房。

4月10日五診：月經(jīng)錯后10天，患者自覺晨起惡心，腰酸痛，乏力嗜睡，不思飲食。行尿妊娠試驗，結(jié)果陽性。遂繼續(xù)相關(guān)檢查，根據(jù)癥狀及相應(yīng)結(jié)果保胎治療。

2016年2月15日復(fù)診，產(chǎn)后45天，因產(chǎn)后缺乳就診，自述于2015年12月31日產(chǎn)下一健康男嬰，并送錦旗一面以表示感謝。

按：導(dǎo)師曲秀芬教授在臨床中發(fā)現(xiàn)，本病患者多有不同程度的月經(jīng)稀發(fā)，量少，甚至閉經(jīng)，性欲低下，腰膝酸軟、畏寒肢冷等腎陽虛的表現(xiàn)，認(rèn)為腎陽虧虛是造成排卵障礙性不孕的主要原因之一。腎陽虧虛，溫煦功能失常，影響腎中精氣化生，最終導(dǎo)致卵泡發(fā)育不良或排出障礙[5]。本案患者除有腎陽虛表現(xiàn)外，氣滯血瘀所致痛經(jīng)癥狀明顯，患者難以忍受。故先溫經(jīng)散結(jié)，化瘀止痛進(jìn)行治療，在其痛經(jīng)得到緩解后，再行溫補(bǔ)腎陽、調(diào)經(jīng)助孕，方用益腎助孕方為基礎(chǔ)，臨證加減，解決其生育問題。

3.2 病案二

張某某，女，36歲，2015年3月5日初診。主訴：原發(fā)不孕5年，現(xiàn)停經(jīng)2月余，月經(jīng)后期10余年，多1～3月一行，經(jīng)期3～5天，量中，血色暗紅，血塊(+)，形體偏胖(身高163 cm，體重83 kg),面部痤瘡，平素腰膝酸軟，手足不溫，食欲欠佳，舌質(zhì)黯，苔白，脈沉滑。末次月經(jīng)：1月1日。性腺激素檢查示：LH/FSH>3，T高于正常值，婦科超聲示：雙側(cè)卵巢可探及竇卵泡數(shù)﹥12個。患者曾于外院治療半年，月經(jīng)狀況仍不理想，遂求診于吾師。中醫(yī)診斷：(1)原發(fā)性不孕；(2)月經(jīng)后期。西醫(yī)診斷：(1)不孕癥；(2)多囊卵巢綜合癥。分型：腎虛痰濕型。治法：溫腎健脾，化痰祛濕。處方：益腎助孕方加丹參15 g，蒼術(shù)20 g，川芎20 g，15劑，日1劑，水煎服。醫(yī)囑：(1)運(yùn)動減肥，控制體重；(2)用排卵試紙監(jiān)測排卵。

3月20日二診：服前方15劑后，尚未行經(jīng)，腰酸、手足不溫癥狀好轉(zhuǎn)，自述睡眠較差，入睡困難，體重減輕1.5 kg。前方加五味子20 g，茯神20 g，繼服15劑。醫(yī)囑同前。

4月6日三診：服藥期間月經(jīng)來潮，帶血6天，量少，血色鮮紅，腰膝酸痛癥狀基本消失，睡眠尚可，體重減輕3 kg，繼予上方加菟絲子15 g，覆盆子15 g。

上方加減又治療兩個月。共治療3個月，正常行經(jīng)2次。體重共減輕約7 kg，一般狀況良好。服藥期間囑其監(jiān)測卵泡，適時同房，無需避孕。

2015年8月復(fù)診，主訴停經(jīng)45日，腰酸，小腹微痛，周身乏力，食欲較差。HCG>15 000 IU/L；P 20.6 ng/mL；B超：宮內(nèi)妊娠。給予中藥湯劑及地屈孕酮保胎治療。妊娠3月轉(zhuǎn)入產(chǎn)科。2016年4月17日在我院順利產(chǎn)下1女嬰。

按語：多囊卵巢綜合癥是一種常見的女性內(nèi)分泌疾病，本病導(dǎo)致女性不能正常排卵，是不孕的主要原因之一[6-8]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，常歸屬于中醫(yī)“月經(jīng)后期”“不孕”“閉經(jīng)”等疾病的范疇。吾師曲秀芬教授認(rèn)為，本病多以腎虛為本，陽虛為主，多伴有痰濕。本案患者原發(fā)不孕5年，常腰膝酸痛，手足不溫，食欲欠佳，體型肥胖，屬于腎陽不足，脾氣虛弱，痰濕互結(jié)。在益腎助陽藥的基礎(chǔ)上加入補(bǔ)脾祛濕的藥物，達(dá)到益腎陽，補(bǔ)脾虛，祛痰濕的目的，沖任調(diào)達(dá)，月經(jīng)規(guī)律，胎孕乃成。

3.3 病案三

張某某，女，42歲，2016年2月10日初診。主訴：繼發(fā)不孕3年，月經(jīng)多50日一行，量少，帶血2～3天。孕3流2產(chǎn)1，于2010年9月和2013年3月分別行人工流產(chǎn)術(shù)，末次月經(jīng)2016年1月10日。常自覺腰膝酸軟，手足欠溫，煩躁易怒，性欲淡漠，舌暗紅，苔白，脈弦細(xì)。該患未經(jīng)系統(tǒng)治療，因計劃生育二胎心切遂來我院就診。行相關(guān)檢查：B超示：子宮稍小，兩側(cè)卵巢稍小。月經(jīng)第3天檢查性腺激素六項示：FSH 17.35 U/L，LH 15.42 U/L，其配偶相關(guān)檢查均未見異常。診斷：繼發(fā)不孕。辨證分型：腎虛肝郁型。治法：溫腎助陽，疏肝理氣。方藥：益腎助孕方加柴胡15 g，枳殼20 g，25劑，日1劑，水煎服。

3月7日二診：3月1日月經(jīng)來潮，本次月經(jīng)量稍多，帶血3天，腰酸，煩躁易怒癥狀明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)上方加減后再服1個月。

4月17日三診：月經(jīng)第3天，月經(jīng)前兩日量多，帶血6天，腰膝酸軟，手足不溫癥狀消失，患者整體感覺良好。繼服中藥并囑其服藥期間進(jìn)行卵泡監(jiān)測,適時同房。

5月27日四診：現(xiàn)停經(jīng)40日，晨起惡心，乏力嗜睡。自測尿妊娠試驗(+)。診斷為：早孕。囑其注意休息，調(diào)整飲食，進(jìn)行相關(guān)檢查，根據(jù)其癥狀進(jìn)行保胎治療，預(yù)防流產(chǎn)。

2017年2月10日因產(chǎn)后缺乳復(fù)診，自述產(chǎn)下一男嬰，母子平安。

按：高齡女性除年齡因素，受生活工作壓力及社會環(huán)境的影響，常出現(xiàn)腎虛肝郁的表現(xiàn)。吾師認(rèn)為：肝腎同居下焦，有“乙癸同源”之說，肝藏血，腎藏精，肝腎藏瀉有度，血海蓄泄正常，方可產(chǎn)生規(guī)律排卵，月經(jīng)正常，經(jīng)調(diào)則胎孕乃成。案中患者腰膝酸軟，手足欠溫，煩躁易怒，屬腎陽虛，肝氣郁滯的表現(xiàn)。在益腎助孕方中加入疏肝理氣的藥物，緩解患者癥狀，促進(jìn)卵泡發(fā)育排出，達(dá)到幫助受孕的目的。

4 討論

據(jù)衛(wèi)計委統(tǒng)計，自2013年至2015年“單獨二孩”政策實施期間，我國二孩出生數(shù)量并未達(dá)到預(yù)期，排除一部分沒有生育意愿的家庭，其中有一部分是因不孕癥造成。不孕癥已成為嚴(yán)重影響人類健康和社會發(fā)展的醫(yī)學(xué)問題。據(jù)《中國不孕不育現(xiàn)狀調(diào)研報告》顯示，中國不孕不育的發(fā)病率在12.5%～15%左右，患者人數(shù)已超過4 000萬，其中排卵障礙因素占女性不孕的25%～35%。2016年1月11日國家衛(wèi)計委公布符合二孩政策中的60%的婦女年齡在35歲以上，50%在40歲以上,而35～39歲女性不孕癥的發(fā)病率為30%,40～44歲為64%[9]。女性35歲后，卵巢儲備減少，生育力下降，不孕和自然流產(chǎn)的發(fā)生率明顯增加。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于排卵障礙性不孕癥的治療以應(yīng)用促排卵藥物為主，雖然可以促進(jìn)卵泡發(fā)育，但妊娠率很低。此外一些借助輔助生殖技術(shù)失敗，流產(chǎn)、胎停后的患者，經(jīng)常會再次選擇中藥治療。中藥在治療排卵功能障礙性不孕癥方面特色突出，療效顯著，并在提高輔助生殖成功率及孕后保胎預(yù)防流產(chǎn)等方面也具有明顯優(yōu)勢，從而滿足女性的生育要求，以利于優(yōu)生優(yōu)育，也為確保國家生育政策順利實施做出突出貢獻(xiàn)。

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2016-08-15

2016-09-21

曲艷(1975-)，女，主治醫(yī)師，主要從事內(nèi)科和婦科臨床工作。

R271.14

A

1002-2392(2017)03-0089-03