王婷婷 陶曉鄖 陳佳飛 駱平平 張永華（指導）

張永華治療失眠經驗

王婷婷1陶曉鄖1陳佳飛1駱平平1張永華2（指導）

失眠；中醫(yī)藥療法；張永華

張永華為浙江省名中醫(yī)，首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，博士生導師，主任中醫(yī)師，從事中醫(yī)內科臨床、教學及科研工作30余載，擅長情志疾病的診治，尤其在失眠的治療方面見解獨到，臨床療效確切。張老師指出失眠多由邪實擾亂心神所致，治療初期以驅邪為主，慎用補氣補陽之品；失眠與肝的生理功能關系最為密切，安神先調肝，肝和則神安；失眠治療中必須顧護脾胃，胃不和則臥不安；藥物治療同時要結合調攝精神和起居，領悟節(jié)、修、靜三字。筆者有幸跟師侍診，受益匪淺，現將張老師治療失眠的經驗總結如下。

1 瀉實為主祛邪安眠

張老師認為，失眠發(fā)病總屬臟腑功能失調，以致陽盛陰衰，陽不入陰，而目不瞑。辨證首分虛實，實證多為邪實擾心，有肝郁、肝火、肝陽、痰熱、痰濕等實邪擾亂心神所致[1]；虛證多屬陰血不足，有心腎不交，肝血虧虛等證，因失眠日久，氣血耗傷，陰血虧損，虛火上亢，以致心神失養(yǎng)。張老師認為，失眠癥多為五志過極，極少勞倦所傷，故以實證為多見，常伴有心煩焦躁，頭痛頭脹，身熱汗多，脘腹痞脹，胸悶不舒，口干口苦，便難等實癥，雖為本虛標實之證，但治療初以瀉實為主，慎用補氣補陽之品。常采用清瀉祛邪之法，如疏肝解郁，清肝平肝，化痰清熱，理氣和胃等治法，神寧眠安后才宜補其虛，以鞏固療效。正如《靈樞·邪客》中所言“補其不足，瀉其有余，調其虛實，已通其道，而去其邪”，邪去方能安眠，反對動則補氣補血補腎。用方如龍膽瀉肝湯、丹梔逍遙散、溫膽湯、小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等，用藥如柴胡、黃芩、生梔子、半夏、夏枯草等。

2 從肝辨治安魂入寐

張老師指出，肝藏魂，寐則魂歸于肝，肝為風木之臟，喜條達，疏泄太過或不及皆能引發(fā)失眠。情志抑郁日久，氣機不暢，導致肝氣郁結，發(fā)為失眠，多夢，善太息，胸悶脅脹，咽部梗塞感等癥，此為肝郁失眠，治療以疏肝為主，常選方如柴胡疏肝散，再酌加綠萼梅、玫瑰花、郁金、八月札、陳香櫞、佛手等品疏解肝郁。伴脅肋脹痛者，當配伍活血通絡，行氣止痛之品，如炒元胡、炒川楝子、王不留行子、路路通等。

氣郁日久，勢必化火，導致肝氣亢逆，肝火上炎，甚或升發(fā)太過，以致肝陽上亢，擾亂心神，癥見心煩不寐，急躁易怒，頭脹頭痛，胸脅脹痛，目赤耳鳴，面紅口苦，便秘溲赤等，此為肝火上逆、肝陽上亢失眠。若以肝火為主者張老師以清肝為主，常投以龍膽瀉肝湯或丹梔逍遙散減，可酌加夏枯草、梔子、蟬蛻等清肝之品；若以肝陽為主者則以平肝為主，投以天麻鉤藤飲化裁，再適當配伍重鎮(zhèn)之龍骨、牡蠣、珍珠母、磁石等安神定志；肝陽化風者，頭脹頭痛癥狀較甚，張老師認為諸頭痛當以風藥治之，每于方中稍加味薄之風藥，如蟬衣、炒僵蠶、蒺藜等引藥達高巔，祛風止痛，每獲良效。

張老師指出，肝藏血，若肝血不足，肝陽亢盛傷陰，繼而導致陰氣不斂，陽不入陰，則不得瞑，此為肝血不足，虛熱內擾之證。臨床表現為虛煩不得眠，心悸不安，頭目眩暈，潮熱盜汗，咽干口燥等癥。治療選用經方酸棗仁湯滋陰寧心，養(yǎng)血柔肝。若虛熱之癥明顯者，常與梔子豉湯合用增進清熱除煩功效，陰虧者可適當加用百合、生地、麥冬、沙參、五味子等養(yǎng)陰清心。

張老師指出，思慮過度，營陰暗耗，以致腎水不足、心火亢盛，既濟失調，也容易誘發(fā)失眠，此為心腎不交之證，臨床表現為失眠，心中煩亂，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，腰酸，健忘，目澀，或口舌生瘡等癥。這類失眠一般見于女性中年以后，常伴有肝陰虧損之證，張老師主張滋陰降火，清熱安神之法，常選用知柏地黃湯合酸棗仁湯加減，或酌加女貞子、枸杞子、制首烏、旱蓮草等藥滋補肝腎之陰。潮熱明顯者，酌加青蒿、地骨皮等清熱；汗多者加浮小麥、癟桃干、糯稻根等斂汗之品，或改用煅龍骨、煅牡蠣；陰液虧損日久，傷及腎陽，以致陰陽兩虛者，酌加杜仲、仙茅、仙靈脾等調補腎陽之品。

張老師從肝辨治失眠，認為肝郁疏，肝火降，肝陽斂，肝血榮，肝陰調，肝魂方得藏，肝魂安，故而入寐。

3 顧護脾胃胃和臥安

張老師指出，脾胃為氣機升降之樞，思傷脾氣，郁結于中，易致脘腹痞脹，不思飲食等，不利于安眠，注重對失眠患者脾胃的養(yǎng)護。臨證發(fā)現，失眠挾痰者常伴有咽部異物感、呃逆納差、胸脘痞悶、惡心嘔吐、肢體困重、眩暈頭痛等癥狀。此類失眠，張老師常選用半夏類方，如溫膽湯、半夏厚樸湯等化痰調中，養(yǎng)護胃氣。偏于痰濕者酌加石菖蒲、藿香、佩蘭、米仁等品化濕；偏于痰熱者，酌加川黃連、黃芩、梔子等清熱；痰氣交阻者，酌加半夏、厚樸、蘇葉、旋復花、赭石等化痰降逆。脘腹痞脹甚者，加用枳殼、木香理氣消痞。脾胃素弱的失眠者，恐不能耐受安神藥物的寒涼之性，久服易致嘔吐、泄瀉、反酸、痞脹、胃痛等胃失和降癥狀，張老師常于方中配伍海螵蛸、浙貝母，即海貝散，或加用川黃連、淡吳萸，即左金丸制酸和胃；或少佐干姜、肉桂等溫中和胃；而有些補益藥如熟地黃、生地黃，藥性滋膩礙胃，不利消化，可酌加陳皮、枳殼、茯苓、山楂、雞內金、炒谷麥芽、北秫米、沉香曲等藥顧護脾胃。

4 調攝精神心靜神寧

張老師應用藥物治療失眠的同時，講究睡眠衛(wèi)生，尤為注重認知行為治療，在精神調攝睡眠方面歸納出三字要訣：節(jié)、修、靜，指導患者管理睡眠，調控情緒，建立健康的睡眠理念。

節(jié)：概括為兩個方面：一是起居食飲有節(jié)，即養(yǎng)成規(guī)律的作息制度，按時就寢，營造安寧的睡眠環(huán)境，如舒適的床鋪，柔和的光線等。失眠者必須建立睡眠環(huán)境（床）與睡眠之間的條件性反射，即控制在床上的清醒時間，阻止在臥室內發(fā)生與睡眠無關的行為，即便日間困倦，也要限制白天的睡眠時間，切忌貪睡賴床和提前上床；飲食方面，晚餐要清淡，不易過飽，睡前忌濃茶、咖啡、煙酒等；二是行事有節(jié)，即有節(jié)制的進行娛樂活動，不可“以妄為?！?。隨著生活節(jié)奏的加快，現代人越來越沉溺于網絡、游戲等，大量的娛樂事件占用了原有的入睡時間，睡眠時間明顯縮短，尤其年輕一代，已經把這種反常的生活當成習慣。

修：既要修身，更要修心。修身，即注重調理失眠患者的體質。張老師臨證時發(fā)現，柴胡體質人群[2]，多有肝膽胃氣機不暢的表現，如抑郁，脘痞，納差等癥；半夏體質人群多主訴咽喉異物感，有痰。這兩類體質者，或敏感內向，多思多慮，或個性要強，做事追求完美，容易精神緊張，情緒波動較大，發(fā)生失眠的概率較普通人群高，可采用柴胡類方、半夏類方調整體質，改善睡眠；張老師亦發(fā)現，陰虛火旺體質人群，癥見心煩焦躁，潮熱盜汗，口干便結等，也多發(fā)失眠，這類患者多采用自擬加味酸棗仁湯滋陰清熱，寧心安神。方藥組成：生地、知母各12g，川芎10g，茯苓、炒酸棗仁各15g，生梔子、淡豆豉各10g，蟬衣6g，生甘草5g。修心，即難得糊涂，“無求于物長精神”。淡薄名利，不求事事完美，凡事盡力即可。對待睡眠亦是，不必要求過高，或過分關注，一定要達到自己理想的標準，即使出現睡眠問題也無需糾結，只要睡眠質量滿足需求，精神充沛即可。慢性失眠的治療是一個較為漫長的過程，貴在堅持和耐心配合。

靜：即通過各種方法讓自己的心神靜下來。現代社會競爭壓力增大，人心難免浮躁。音樂可以使人放松減壓，適當的運動也有助于入眠，可以通過慢跑、散步、打球、打太極、瑜伽冥想等感興趣的運動方式舒緩緊張的情緒，放松身心；必要時也可以找專業(yè)的心理治療師進行心理疏導，適當宣泄負面情緒。讓自己的身體動起來，心靜下來，方能如《內經》所言：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守”。

［1］趙青，唐寧，張永華.張永華從肝論治失眠經驗［J］.浙江中醫(yī)雜志，2015，50（3）：163.

［2］黃煌.我的藥人方人說［A］.見：南京國際中醫(yī)藥論壇論文集［C］.南京：南京中醫(yī)藥大學出版社，2006：175-178.

（收稿：2017-02-10 修回：2017-3-29）

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1浙江中醫(yī)藥大學（杭州310053）；2杭州市第七人民醫(yī)院睡眠醫(yī)學科（杭州310007）

張永華，Tel：13306510088；E-mail：zyh16916@163.com